口腔黏膜皮肤病学-扁平苔癣及其临床类型

扁平苔癣（lichen planus）是一种原因未明的慢性非感染性、炎性皮肤和黏膜疾病。有多种皮肤病损类型，常见的有急性播散型、慢性局限型、线型、萎缩型、大疱型等十多型，多发生于成年人，常伴发口腔黏膜损害。

扁平苔癣的口腔黏膜患病率报导殊不一致，约在5%～59%之间，以Trautman氏59.87% （94/157）为最高，我国普查发病率为0.51%（134.492人），作者随机抽样，50例皮肤患者中有7例有口腔损害，为14%。在我们收治的9例皮肤急性播散性扁平苔癣中有5例伴有口腔病变，且多属普通型扁平苔癣表现，所以患病率与皮肤类型有密切关系。

（一）病因

病因不明，多与心因性因素有关。近年来，有人认为可能为自身免疫性疾病，或迟发性变态反应的一个类别。

（二）临床表现

1.口腔损害

口腔损害可与皮肤损害同时发生或相继出现，也可单独发生。基本损害为白色或珠光色针尖大小的丘疹，微隆起，丘疹常聚集排列呈线状，故临床表征常为白色条纹，条纹可向各个方向蔓延。可发生于任何部位，常多部位出现。根据临床表现，简单分为：普通型（包括充血型）、糜烂型和疱疹型。

（1）普通型。表现为白色或珠光色条纹，条纹可错综复杂地分布，或交织成网状、线状、树枝状、环形，或构成斑块状，或仅是散在分布的白色小丘疹（图7-2A）。丘疹表面有细白线称Wickhnam纹，患处黏膜一般柔软如常。患者无明显的自觉症状或仅有粗糙发涩等不适感，食用刺激性食物可有轻度的烧灼感。

（2）糜烂型。糜烂可因水疱破裂所致或是网状等损害创伤而致，损害大小不等，形态不一的红色糜烂面，周围有白色条纹。糜烂面可有时轻时重的动态变化，偶有表浅性溃疡，此时可有假膜覆盖（图7-2B）。有疼痛及刺激性痛。

（3）疱疹型。可见水疱或大疱，疱疹易破。疱疹可发生任何部位，但舌部者不易破溃而较易被发现，也可见于硬腭及牙龈部（图7-2C），这可能与该处为咀嚼黏膜有关。而属衬里黏膜的唇、颊等部水疱易破溃而较少见到。

不同类型的损害在不同部位，表现也不尽相同。

（1）颊黏膜。为最常见的发病部位，常从近磨牙移行皱襞处黏膜开始，逐渐向前蔓延至口角、牙龈或向整个颊黏膜扩展。多为微微突起的白色线纹交织成网状损害，亦可见较韧而隆起的白色斑块，或白色丘疹沿咬合线排列成平行的线型。糜烂型在颊部可多处发生，但两侧咬合线区内多见，常为不规则片状表浅性糜烂面，周围可见典型的白色小丘疹或白色线条状损害和轻度充血。

（2）舌与口底。发生于舌背的损害多为界限清楚的圆形或椭圆形或小方格状淡白色斑块，可位于舌背中部或对称地分布于舌的两侧舌缘。其与白斑不同，白斑有红斑样基底，明显高出黏膜面，表面可见裂纹，有时可见粟粒状质硬的颗粒或疣状物，是临床二者鉴别的要点。舌的病损特点：菌状乳头及丝状乳头萎缩而表现剥脱样红斑状，光滑而平坦，状似剥脱性舌炎，舌腹部多为白色网状或线条状损害。口底发生损害较少，多为单线条样或树枝状损害，或呈网状。斑块型在舌背多见，水疱型舌部也可见，但多数见到的是小水疱，糜烂型发生于舌者，则多发生在舌缘及舌后份。

（3）唇红部。损害多为网状、线状及环形，表面可有细小鳞屑。波及至口角部，则易发生皲裂，较一般口角炎难以愈合，有的病人唇红缘黏膜皮肤可同时出现病损。另外由于唇红黏膜的乳头层非常接近上皮的表浅部位，因此，固有层的炎症和水肿较其他部位更容易导致水疱形成、糜烂和溢血。充血型病例在本部位表现最为突出。一例45岁的女性病人，除背部皮肤反复出现灰兰色椭圆形损害、左侧小阴唇内侧有一白色单线状及颊、舌呈斑块状损害外，上下唇红部出现充血肿胀，多呈暗红色。夏季及情绪变化时更加显著，其充血肿胀在临床上一天之内有时呈红色或深红色、暗红色及红蓝色等多次典型动态变化，组织病理检查证实为扁平苔癣的改变。

（4）牙龈。相对比较少见，似乎多见于前磨牙及磨牙区，有的可波及到前庭沟的黏膜上，损害多为条状、网状、花边状或不定形，可伴有剥脱性龈炎样改变，牙龈易出血，然而斑块状损害、甚为少见。

（5）腭部。少见，多为单个圆形或片网状样损害或沿硬腭边缘呈条带状分布，线状损害可由唇、颊移行皱襞部通过缺牙区蔓延而来。

至于典型的环形损害，口腔黏膜远不如龟头黏膜那样典型多见。

2.皮肤损害

基本损害：为多角形扁平小丘疹，针尖至高粱米大小，表面呈腊样光泽，呈红色、紫红色或青紫色，有的则近似肤色（这点与口腔黏膜为白色损害截然不同）；用放大镜观之：表面有灰白色小点或构成网状的细纹，称Wickham纹，可有鳞屑，丘疹中央有个腺管口或毛囊口而略凹陷，其间有一微小的角质栓；有的丘疹较尖，顶端因有毛囊角质栓而呈棘状。丘疹多独立存在，可相互融合成斑片表面的角质互相连结成粘着性鳞屑。聚集的丘疹可排列成线状，斑块状及环形等，瘙抓处则为体节片状。其周围可找到孤立的丘疹。损害多局限且往往对称分布。瘙痒程度不一：有的剧烈瘙痒，有的轻，有的则无。口腔损害则无此症状。临床有以下特殊类型：

（1）急性广泛型。也称急性播散型。此型少见。

特点：可在正常皮肤或原有1～2片损害的基础上急发皮疹而迅速扩展，可在一昼夜漫及全身（图7-3A），皮肤也弥漫性红肿，可起疱疹，甚至大疱。发作时剧烈瘙痒、体温升高及全身不适。皮损持续数月自行消退，少数病损可形成持久不愈的慢性损害。常见于胫前。本型常伴有口腔病变。

（2）慢性局限型。此型临床最常见，损害成年累月地缓慢发展，也可长久不变，或时轻时重，重时不断发生新的损害，有的慢慢消退而遗有色素沉着，后者数月后可完全消退。本型有多种类型：

1）肥厚型扁平苔癣。肥厚型扁平苔癣（hypertrophic lichem planug）又称疣状扁平苔癣（lichen planug verrucosus），可发生身体的任何部位。常对称发生于下肢胫前部，也可见于上肢伸侧及躯干等处。损害为暗红色或青紫色丘疹丛集成大小不等的疣状斑状，呈条状、环状或多环状，表面多有细小鳞屑，酷似银屑病，但其边缘可找到典型丘疹，患处毛囊口及汗腺管口有角质栓，剥去可见微小脐凹（图7-3B）。奥氏征阴性而有别于银屑病。病人常有剧烈瘙痒。(www.xing528.com)

2）线型扁平苔癣。线型扁平苔癣（biahen planus linearis）扁平的多角型小丘疹聚集排列成线状或串状（图7-3C），多数沿血管或神经走向分布于一侧躯干或肢体上，何以如此排列，缺乏满意解释。病人常有剧痒。

3）点滴型扁平苔癣。点滴型扁平苔癣（guttate lichen planus）都是小的损害，广泛而孤立地分布于全身各处。丘疹多为1～2mm，或大至1cm，较少转为慢性，预后良好。

4）大疱性扁平苔癣（lichen planus bullosus）此型少见，对称分布的丘疹呈紫红色，持续数月或长年不退，逐渐扩大或融合形成斑块，呈椭圆形或长条形。在丘疹或斑块基础上发生相应的小疱和大疱，疱液清晰，疱深壁厚，不易破溃，历经1～2周干涸消失。如原有损害不退，又可反复出现成批的大小疱疹。尼氏征可呈阴性故与“类天疱疮”相似，故又名为“类天疱疮扁平苔癣”（lichen planus pemphigoides）部分患者累及口腔黏膜，表现为大疱、糜烂与灰白花纹（图7 -3D）。

（三）组织病理

口腔黏膜表现为表皮过度角化、不全角化，粒层显著增厚。基底层液化，固有层界限清楚，有淋巴细胞为主的炎性细胞的带状浸润，皮肤病理改变与黏膜组织基本相似。

（四）诊断与鉴别诊断

临床表现，典型丘疹，皮损特点、病理组织具有特征改变，易于诊断。应与盘状红斑狼疮、白斑、多形性红斑、早期天疱疮及类天疱疮等鉴别，其各有临床特点，活检可资鉴别。皮肤扁平苔癣有多种类型，需和扁平苔癣样药疹、丘疹性湿疹、银屑病、神经性皮炎等鉴别。

（五）治疗

1.全身治疗

病人日常生活应规律，去除精神因素，避免工作过度紧张，忌烟酒，注意口腔卫生。

抗组织胺类药物和安定类药物能减轻精神紧状态和皮肤瘙痒。

维生素B、C及烟酸，常用维生素B150～100mg加维生素B12200～300μg肌肉注射，10d 为1疗程。

强的松等类固醇激素，可使急性广泛性损害迅速减轻，适用于急性播散性、重症大疱型或严重黏膜损害患者。可选用强的松10mg或地塞米松1.5mg或倍他米松2mg，1日3次内服，症状控制后逐渐减量，应注意药物的副作用。

对一般病人可选用：氯喹0.25g，1日2～3次内服，或左旋咪唑25～50mg，1日3次，连服3d，停药4d，再服3d，再停4d，如此服用，可获较好疗效。其他免疫抑制剂如氨甲喋呤等也可慎重选用。

月经失调者辅以雌激素，也有一定疗效。

2.局部治疗

局限性口腔损害可选用醋酸氢化考的松或醋酸强的松龙5mg加1%普鲁卡因，在病变区作多点注射或基底注射，每周2～3次，症状减轻，可减少注射次数，此法较适用于糜烂型。

另外，可用皮质激素类药物配制成口腔擦剂外用。用0.05%～0.1%维A酸软膏和1/万地塞米松软膏（糊、霜剂）等涂布，可用于唇红部病变。至于冷冻、放疗已不多用，如疼痛明显，影响进食、语言者给予含有达克罗宁或苯唑卡因等表面麻醉药的口腔擦剂内外用。

皮肤病损可酌情选用炉甘石洗剂、肤氢松软膏，或焦油类所配制的霜剂、软膏外用。皮损局限者，可选用皮质激素混悬液作皮损内注射或作冷冻、放疗等。

（六）预后

本病是顽固而复发率高的慢性疾病，目前尚缺乏满意的治疗方法。其预后一般良好，有人认为癌变率为5%，Grinspan等报导65例黏膜扁平苔癣病人中，8例演变成癌，Koberg等报导有51例鳞癌发生于在口腔扁平苔癣病人中。Anthong氏指出：癌可发生，特别在溃疡处。故本病被列为癌前期病变。