便秘病因分类与自疗要点

二、便秘的病因分类与诊治要点

在西医临床，很多时候便秘不被当作一个独立的疾病，甚至有些书籍中干脆写道：“便秘不是一个疾病，而是一种临床症状。”沿着这一思路，无疑使很多医生与患者不得不最终困惑甚至沮丧，因为临床出现的便秘包括两种很常见的情况，使得医生对便秘病因的追查无果而终。一个是患者主诉便秘，通过一系列的病史询问与检查，结果一无所获，患者只是便秘，却没有理论上的诱因可查；另一个是便秘出现在某些事件之后，比如最常见的产后、病后便秘，根据直觉与临床经验判断，这些便秘症状应当与妇女生产或此前疾病有关，但在检查之后，有些却仍无法明确生产或此前疾病与便秘之间的病机关系。

当面对便秘之类的疾病时，中医与西医的区别更加显著起来。以下主要介绍西医对于便秘的诊断与治疗，其中包括一些有明确病因病机的类型，但在临床常见的便秘病例中，仍有大部分不在此列。因此，在详述内容之前有必要向读者提示，以下西医诊疗内容只限于便秘的临床病例中的一部分类型。对于有些患者而言，更重要的意义在于帮助他排除其他疾病导致便秘的可能，如果可以明确诱因并有治疗手段，比如有些可以通过手术或其他方法治疗，有些可能是严重疾病早期隐匿情况，不可贻误病机。而对于很多患者来讲，如没有明确诊断，或虽有诊断，但没有确实有效的根治办法，则应考虑中医诊治。

（一）常见病因

便秘最常见的直接原因是粪便在结肠停留时间太久，水分含量降低，变干变硬，以至于不易排出。正常人排便习惯因人而异，但粪便并不干燥坚硬。如果较原来排便习惯有较明显的延迟，粪便坚硬而不易排出，即可称为便秘。

引起便秘的病因有以下几种。

1.胃肠道内容物运动速度减慢　如食物中纤维太少，食量太少，就不能对胃肠道产生有效的刺激，胃肠蠕动减慢，由此产生便秘，又称原发性便秘。在脱水或饮水过少时，粪便干燥、坚硬，也可引起便秘。

2.胃肠道梗阻　胃肠道有梗阻时，胃肠道内容物不能正常通过，而滞留在胃或肠道内发生便秘，如幽门梗阻、肠梗阻、肛门狭窄等。

3.结肠应激性减退　正常情况下，结肠内容物可刺激结肠黏膜，引起结肠蠕动。当结肠应激性减退时，特别是直肠，虽有粪便进入直肠并不能引起便意及排便动作。此种情况见于长期服用泻药，工作过度紧张而忽视便意（有便意，但习惯性地“憋着”，而不及时排便），甲状旁腺功能亢进时。

4.肠道平滑肌功能异常　当低血钾、长期卧床、消瘦无力、应用抗胆碱能类药物等，皆可使结肠平滑肌张力减低，而发生弛缓性便秘。肠道易激综合征、慢性铅中毒等，皆可使肠道平滑肌发生痉挛而引起便秘。甲状腺功能减退症可发生顽固性便秘。其原因为摄食减少，基础代谢低，肠蠕动迟缓，胃肠肌肉张力减低，可发生胃、小肠、结肠扩张，甚至可出现肠麻痹。

5.肛门疾病　如肛裂，肛门周围脓肿等，因在排便时发生剧痛，不敢排便而发生便秘，此又称排便困难。

6.精神因素　精神过度紧张或抑郁，抑制自然排便反射，此时粪便滞留于直肠，故属于直肠性便秘。

（二）肠易激综合征

肠易激综合征（IBS）系指一组包括腹痛、腹张、排便习惯和大便性状异常，而缺乏特异性形态学、生化学和感染性原因可解释的综合征。受累的器官包括结肠、小肠、胃、食管等整个消化道及其他脏器（如胆囊、膀胱等），主要的靶器官为肠道（尤其是结肠）。由于尚缺乏一致的病理生理学标准，IBS的概念仍主要建立在症状学的基础上。本病多发于20～50岁，男性多于女性，约为3︰2。其发病率目前在国内外尚无确切的统计。

1.病因和发病机制　病因和病机尚未清楚，可能与多种因素有关。目前认为，IBS的病理生理学基础主要是胃肠动力学异常和内脏感觉异常，而造成这些变化的机制则尚未清楚。一般精神（心理）和饮食两大因素对IBS的临床表现有主要影响。而在病理学方面，IBS患者的肠壁组织学检查一般无明显的病理学发现。目前对病因病机的推测主要有如下几个方面。

（1）胃肠动力学异常：IBS患者的结肠运动功能异常最为多见。生理状况下，结肠的基础电节律为慢波频率6次/分，而3次/分的慢波频率则与分节收缩有关。IBS以便秘、腹痛为主者3次/分的慢波频率明显增加。正常人结肠高幅收缩波主要出现在进食或排便前后，与肠内容物长距离推进性运动有关，腹泻型IBS高幅收缩波明显增加。使用核素显像技术显示腹泻型IBS口—盲肠通过时间较正常人明显增快，而便秘型正好相反。

（2）内脏感觉异常：内脏敏感性的改变是IBS患者经常可见的病理生理表现。研究表明，乙状结肠、直肠和小肠的气囊扩张，可使IBS患者出现腹痛，而这种扩张的体积通常对正常人无此作用。说明IBS患者对肠道扩张的反应性增高，痛阈降低，即内脏感觉过敏。回肠运动研究发现，回肠推进性蠕动增强可使60%IBS患者产生腹痛，而在健康对照组仅17%。IBS患者的内脏感觉过敏，可能与中枢神经系统对肠道痛觉的传导和调节异常有关。

（3）精神因素：IBS患者大多有心理障碍或精神异常的表现，如焦虑、抑郁、癔症、精神症状躯体化。80%以上IBS患者的发作和加重与心理因素有明显的关系。临床有半数以上的IBS患者存在失眠、多梦、易怒、易激动、头晕、头痛等精神症状。心理紧张（如焦虑、激动、抑郁、恐惧等）可引起自主神经功能紊乱，导致结肠运动及分泌功能失调，以致发生IBS。

（4）饮食因素：食物因素不是IBS的病因，但部分IBS患者却对某些食物不耐受。如麦面类、谷类、奶制品、糖果等可促发或加重IBS症状，其中以脂类食物的影响较大。纤维食物可使肠腔扩张和蠕动增加，食物中纤维过少，可引起肠运动功能紊乱，以致引发IBS。

（5）其他：部分患者IBS症状发生于肠道感染治愈之后。近年研究还发现某些肠道激素如胆囊收缩素等可能与IBS症状有关。

2.临床表现与诊断

（1）症状和体征：IBS的临床表现并无特异性，不同个体可表现不同。多呈慢性起病，病程长而全身状况良好，症状可分持续性和间歇性，主要是腹痛伴排便习惯的改变，如便秘、腹泻或两者交替。

①腹痛：为最主要的症状，占70%～90%，多数伴有排便异常。常于进食或食冷饮后腹痛开始发作并加重，而于排便或排气后缓解；可发生于腹部任何部位，但最多见于下腹部；疼痛性质多样，常为紧缩感，程度各异，但不呈进行性加重，不在睡眠时发作。

②腹泻：并非真正的腹泻，一般只是排便次数增多，每天2～5次，少数严重发作期可达十数次，而粪质少，排便不尽感明显。夜间不出现腹泻，而此点在胃肠道器质性疾病中极为罕见，可供鉴别诊断。粪便呈糊状，可伴有大量白色或透明黏液，有时全为黏液。进食脂肪或凉食等可诱发或加重腹泻，精神紧张，应激或受凉可使便次增多。

③便秘：多见于女性。可以便秘为主，或与短期腹泻交替。每周排便3次，粪质干，硬结、呈羊屎状或细杆状。

④腹胀：常于便秘或腹泻相伴，肛门排气或排便后可减轻，白天较重，夜间睡眠后多消失。

⑤其他消化道症状：如烧心、吞咽困难、癔球感、恶心、呕吐等。

⑥非胃肠道症状：多见疲乏、头痛、心悸、呼吸不畅感、尿频、尿急等症状。

⑦精神神经症状：IBS的症状与精神及心理因素密切相关。一方面表现为症状的加重或出现与情绪变化、应激有关；另一方面IBS患者多伴有抑郁、焦虑、紧张、多疑等精神症状。此外亦常伴有心悸、呼吸急促、多汗等自主神经功能紊乱的表现。

⑧体征：IBS的特点之一是症状重，而无相应明显的体征。部分患者可在相应部位有轻压痛，并可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。

（2）辅助检查

①实验室检查：如血常规、血沉、生化检查等，有助于排除器质性疾病。若以腹痛为主要症状，则应行粪便检查，以寻找病原体如细菌、寄生虫、虫卵。大便隐血试验若为阳性则应行全面的胃肠道检查。

②结肠镜检查：结肠镜检查应列为首选。内镜直视下可观察大肠黏膜及活检，并能观察肠道的舒缩情况。镜下可见肠管痉挛、蠕动增多、肠袋变浅、黏液较多及注气可诱发腹痛等IBS的常见征象，而无黏膜脆性增加、溃疡、肿块等器质性病变，但可有轻度充血和血管纹理欠清，不可据此作出慢性结肠炎的诊断。(www.xing528.com)

③结、直肠动力学检查：乙状结肠平滑肌电及压力测定有助于辨别结肠运动亢进或低下，以解释症状发生机制和指导治疗。直肠、肛管压力的测定，为IBS的诊断提供了客观的量化指征，应予重视。

④影像学检查：钡灌肠列为次选检查项目，还需行胃镜、B超等检查以排除消化道、肝、胆、胰、甲状腺等疾病。必要时行小肠气钡造影，了解小肠情况。

（3）诊断与分型：根据临床主要症状可分为腹泻型、便秘型、混合型（或称腹泻便秘交替型）。

IBS的诊断属排除性诊断，原则上必须排除所有引起腹痛、腹泻、便秘的各种器质性疾病。腹痛为主者应与引起腹痛的疾病鉴别；腹泻为主者应与引起腹泻的疾病鉴别；以便秘为主者应与引起便秘的疾病鉴别，其中功能性便秘常见，应注意仔细鉴别。

在临床实际工作中，如能完成下列一些基本的诊断步骤，一般可作出IBS诊断：

①病史及体征显示，患者一般情况良好，无消瘦及发热，系统体检仅发现腹部压痛。

②血、尿常规正常，基本生化检查正常，血沉正常。

③结肠镜示部分患者结肠运动亢进，无明显黏膜异常，组织学检查基本正常；或X线钡剂灌肠检查无阳性发现，或结肠有激惹征象。

④粪常规及培养均阴性，粪隐血试验阴性。

⑤无食物过敏史或停用乳制品腹泻仍无缓解。

在国际上较新的诊断标准为罗马Ⅱ标准，此标准为过去12个月内至少累计12周（可以是非连续的）存在腹部不适或腹痛；并伴有下列特点中之至少2项：

①症状在排便后缓解。

②症状发生伴随排便次数改变。

③症状发生伴随粪便性状改变。

在排除可以引起上述症状的器质性疾病后，可明确IBS的诊断。

以下列出的症状并非IBS诊断所必需，但属IBS的常见症状，这些症状包括：

①大便次数异常，每天＞3次或每周＜3次。

②大便性状改变：大便干结甚至呈羊屎状，或大便稀烂甚至呈水样。

③排便过程异常，如费力、窘迫、排便未尽感。

④黏液便。

⑤腹胀气或腹胀感。

上述所有诊断指标的组合，体现了IBS的诊断原则，即：诊断建立在排除器质性病变的基础之上；IBS属于肠道的功能性疾病；IBS作为一个特定的症候群有别于其他肠道功能性疾病，如功能性腹痛、功能性腹泻、功能性便秘。

3.治疗　IBS的治疗迄今无重大突破，尚无一种方法或药物有肯定的疗效。目前临床主要是积极寻找并去除促发因素和对症治疗，强调综合治疗和个体化治疗原则。

（1）心理治疗：IBS治疗中最主要的是在经治医师和患者之间建立起良好的关系，帮助患者了解所患疾病的性质、病因、发病机制，给予耐心的解释工作和心理辅导以消除患者顾虑，提高对治疗的信心。

（2）饮食治疗：诱发症状的食物因人而异，一般宜避免产气食品，如奶制品、豆类、卷心菜、洋葱、葡萄干等；高脂肪食物；果糖、饮料或某些促胃肠动力药物。

高纤维食物如麦麸等能增加粪量，加速肠道转运，可改善便秘型IBS的便秘症状，但亦有报道认为其可加重症状，如腹胀和腹部不适。

（3）药物治疗：用于IBS治疗的药物种类繁多，但效果均不确定。临床用药主要是对症治疗，即针对症状或引起症状的病理生理基础选择用药或合用几种药物。但用药应谨慎，以免矫枉过正。

①抗焦虑、抗抑郁药物：可用地西泮、多虑平。应用此类药物，不但使精神症状改善，而且可以缓解肠道症状。但此类药物有其特殊的不良反应和副作用，而IBS是一种病程较长易复发的综合征，需要长期反复服药以消除症状。因此，患者应严格遵医嘱，并谨慎服用。

②解痉药物：腹痛者可用阿托品或普鲁本辛；硝苯吡定可抑制平滑肌痉挛性收缩，减弱结肠动力，抑制胃结肠反射。二者可用于解除IBS患者的腹痛症状。

③止泻药物：腹泻者可选用易蒙停、苯乙哌啶、思密达。上述药物用于IBS腹泻型患者具有一定疗效。

④缓泻消胀药物：乳果糖作为轻泻药适于IBS便秘型患者；腹胀者可用西沙必利，对IBS便秘型患者亦有一定的疗效，并可减少泻药用量。

4.预后　此病呈良性过程，可反复发作甚至持续终身，1/2以上的患者经适当的治疗后，症状逐渐好转甚至消失。一般而言，以便秘为主，病史短，症状诱因明显者治疗效果好。女性有心理障碍的患者，过于积极求医的敏感者疗效较差，症状难以去除。