第十七节 难 产
妊娠足月临产时，胎儿不能顺利娩出，称为“难产”。又称“产难”“乳难”。隋朝《诸病源候论》首先设“产难候”，阐述了各种难产的病因。唐朝《经效产宝》记载了“治产难诸病方论”。宋朝《十产论》论述了各种异常胎位的助产方法。
难产的原因复杂，包括产力异常、产道异常、胎儿和胎位异常，并受到产妇精神心理因素的影响。这些因素的单项异常或复合异常均可引起难产。其中，产道异常或胎儿及胎位异常者，在分娩之际已非药物所能奏效，往往需手术助产。本节主要讨论产力异常所致之难产。产力是将胎儿及其附属物从宫腔内排出体外的力量。包括子宫收缩力（简称宫缩力），腹压及肛提肌的收缩力等，其中，宫缩力是分娩的主要动力，贯穿于分娩的全过程，具有节律性、对称性和极性，使宫口展平，宫口开大，胎头下降，直至最后娩出胎儿与胎盘。当宫缩力的强度、频率及节律发生异常时，就会影响到产程的顺利进展而发生滞产甚至难产。如果产道及胎儿、胎位均正常，仅子宫收缩失去其节律性，或强度、频率异常，影响产程进展者，为产力异常。产力异常可分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强，以宫缩乏力为多见。
一、临床诊疗思维
（一）病因病机分析
本病的主要病机是气血虚弱或气滞血瘀。但无论因虚因滞，均能影响胞宫的正常活动，而致难产。气血虚弱，不能促胎外出，表现为宫缩无力；或气滞血瘀，碍胎外出，表现为子宫收缩不协调，子宫收缩过强，产程过长。
1.气血虚弱 素体虚弱，气血不足；或临产用力过早，耗气伤力，不能促胎外出，或临产胞浆早破，浆干液枯，滞涩难产。
2.气滞血瘀 临产过度紧张，忧虑恐惧，或产前过度安逸，以致气不运行，血不流畅；或感受寒邪，寒凝血滞，气机不利，气血运行不畅，运胎障碍，以致难产。
（二）诊断思维
1.辨病思维
（1）诊断要点
①病史：妊娠足月临产，但产程进展缓慢，甚至滞产。
病因病机示意图
②症状：临产后宫缩乏力，持续时间短、间歇时间长；或持续腹痛，剧烈难忍，烦躁不安，精神疲惫。
③检查
协调性子宫收缩乏力：宫缩时子宫不隆起，宫壁不坚硬，宫口的开大和胎先露的下降也相应的缓慢甚至停滞。
不协调性子宫收缩乏力：宫缩时宫壁坚硬，宫缩间歇时宫壁不能完全松弛，不能使宫口扩张和胎儿先露部下降，属无效宫缩。
不协调性子宫收缩过强：子宫局部呈痉挛性不协调收缩，形成环形狭窄，紧箍胎体，阻碍先露部下降。
（2）鉴别诊断：主要通过产科检查及骨盆测量，排除产道异常、胎儿及胎位异常。
2.辨证思维 难产有虚有实。虚者阵痛微弱，坠胀不甚，表现为宫缩时间短，间歇时间长，宫缩时腹部亦软，宫口不能如期扩张；实者阵痛剧烈，腹痛不已，表现为子宫收缩不协调，自觉宫缩很强，持续性疼痛，拒按。
（三）治则思维
治疗上以调和气血为主。虚者补而调之，以补益气血为主；实者行而调之，以理气活血、化瘀催生为主。注意补虚不宜过于滋腻，以防滞产；化瘀不宜过用攻破，以免耗气伤血，加重难产。
（四）辨证论治
1.气血虚弱
【证候】 临产后阵痛轻微，宫缩时间短，间歇时间长，产程进展缓慢，面色苍白，神疲肢软，心悸气短。舌淡，苔薄，脉大而虚或沉细而弱。
【辨证】 气血虚弱，无力促胎外出，故阵痛轻微、宫缩短而间歇时间长、宫缩力弱，产程进展缓慢；气虚不能摄血则下血量多，血虚不能上荣，故面色无华；气虚中阳不振，则神疲肢软、心悸气短。舌淡、苔薄、脉虚大或细弱均为气血不足之象。
【治法】 大补气血。
【主方】 蔡松汀难产方（经验方）。
【处方举例】 黄芪15g（蜜炙），当归9g，茯神9g，党参15g，龟甲12g（醋炙），川芎9g，白芍12g（酒炒），枸杞子12g。
2.气滞血瘀(www.xing528.com)
【证候】 产时腰腹疼痛剧烈，按之痛甚，宫缩虽强但间歇不匀，久产不下，精神紧张，心情烦躁，胸闷脘胀，时欲呕恶，面色紫暗。舌暗红，苔薄白，脉弦大，至数不匀。
【辨证】 气滞血瘀，气血运行受阻，胎儿欲娩不出，故腰腹疼痛剧烈按之痛甚，久产不下；性素忧郁，临产精神紧张，气机不畅，气血紊乱，故宫缩不协调，心情烦躁；气血凝滞，气机不利，升降失调则胸闷呕恶。舌暗红，脉弦大至数不匀，均为气滞血瘀之象。
【治法】 理气活血，化瘀催产。
【主方】 催生饮（《济阴纲目》）加益母草。
【处方举例】 当归9g，川芎9g，大腹皮9g，枳壳12g，白芷9g，益母草12g。
（五）预后转归
难产贵在及时发现，正确诊断，正确处理。如处理得当，可顺利分娩。如处理不当或不及时，会发生胎儿死亡、子宫破裂、产褥感染等，危及母婴生命或留下后遗症。如采用药物或其他疗法治疗效果不佳，产程停滞无进展或胎心发生变化，则应根据宫口扩张及先露下降情况，及时进行手术助产或剖宫产，以保母子平安。对产道异常、胎位异常、巨大胎儿或胎儿畸形等所致之难产，应按西医产科学原则处理。
（六）预防与调护
1.在导致难产的因素中，唯有产力和产妇的心理因素可以在临产时进行改善。
2.做好产前宣教，解除产妇思想顾虑，消除紧张情绪，鼓励产妇多进饮食，使产妇有适当的休息和睡眠，保持充沛的精力，临产时指导产妇正确运用腹压。配合药物和针灸，产力常可恢复正常。
附：纠正胎位法
产前检查发现胎位不正，如横位、臀位等，一般可于妊娠28周开始，采用下列方法治疗。
（1）艾灸：取双侧至阴穴，用艾条悬灸15分钟（放松腰带，仰卧屈膝，由治疗者点燃艾条，对准双侧至阴穴，距离0.4～0.6寸，以温热感为度），每日1～2次，7天为1个疗程，胎位转正后停灸。配合膝胸卧位（排空小便，松解腰带），每日2次，每次15分钟，效果更好。
（2）保产无忧散（《傅青主女科·产后篇·补篇》）：又称保产十三太保方。
当归、川芎各4.5g，白芍3.6g，炙黄芪、荆芥各2.4g，川贝母3g，枳壳1.8g，羌活、甘草各1.5g，菟丝子3g，厚朴2.1g，蕲艾叶2.1g，生姜3片。
本方益气升阳，养血活血，能促进气血运行、经络畅通，从而达到矫正胎位目的。一般孕7～8个月时服用效果较好，服后宽松腰带，可同时配合膝胸卧位。
二、名家医案
张慎诚医案——气阴二虚
梁某，女，30岁，已婚。
【就诊日期】 1978年10月8日。
【主诉】 2次难产毁胎史，现孕9个月。
【现病史】 1974年患者26岁生第一胎时，因难产到某医院治疗，诊断为骨盆狭窄症，先用电击疗法无效，后用手术将胎儿剖为碎块取出，住院数日，保住了产妇生命。1976年患者28岁产第二胎时又发生难产，盆骨缝不开，经接生员用手术取出死胎。现患者30岁怀孕9个月时，孕妇自惧难产，遂来诊治。
【查体】 脉沉弱无力，尺脉虚甚。
【诊断】 难产。
【辨证】 气阴两虚。
【治法】 滋阴补气，养血活血。
【方药】 当归60g，川芎25g，龟甲60g，血余（烧炭存性）10g，黄芪15g，党参15g。用法：临产初有阵痛时，水煎服。服药1剂，2小时后婴儿顺利娩出。
【按语】 龟甲能补阴益血，并治难产，故重用60g，当归、川芎以增强血量，又通经活络，用党参、黄芪助气如撑舟，血余能转胞衣，烧炭用并能补阴。
[选自张慎诚.难产验案一则.河北中医，1980，3：58]
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