糖尿病酮症酸中毒治疗方法

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病常见的急性并发症，易发生于1型糖尿病或2型糖尿病患者在胰岛素治疗突然中断或减量，以及遇有急性应激情况时（例如各种感染、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、麻醉、妊娠与分娩等），体内糖代谢紊乱加重，脂肪分解加速，使酮体生成超过了利用，以致酮体在血液内堆积，表现为血酮体增加，尿酮体阳性，称为糖尿病酮症。如酮体进一步积聚，蛋白质分解，酸性代谢产物增多，血pH下降，则产生酸中毒，称为糖尿病酮症酸中毒。

一、病理生理

1．高血酮症　因胰岛素缺乏、升糖激素增加使血糖明显升高，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏经β－氧化生成大量乙酰乙酸、β－羟丁酸和丙酮，三者通称为酮体。乙酰乙酸、β－羟丁酸均为强酸，且后者酸性更强（β－羟丁酸/乙酰乙酸比值越高，酸血症越重）。这些产物增多至超过组织的利用度及肾脏的排泄能力，则堆积于血中，是造成DKA的主要机制。丙酮本身酸性弱，但通过呼吸排出时，形成烂苹果味。此外胰岛素缺乏，蛋白质分解增强，导致有机酸增多，加重酸血症。

高血酮及酸中毒的危害：高血酮使pH下降，从肾脏排出时带走大量的碱，加重酸血症，并使细胞脱水；酸中毒时出现高血钾，使心肌抑制，并减弱血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性；过度呼吸致呼吸肌麻痹，且抑制中枢神经系统，有时可致消化道出血。

2．高血糖　高渗利尿、脱水等导致高渗状态。

3．电解质紊乱　进食少、呕吐、腹泻，体内总的钠、钾随肾脏排出增加而减少，而血浆钠钾因血液的浓缩可升高。

二、体液紊乱特点

1．酸中毒　当糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏细胞线粒体经β氧化产生大量乙酰乙酸、β－羟丁酸和丙酮，这三者统称为酮体。当酮体生成剧增，超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称为酮体症，尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。乙酰乙酸和β－羟丁酸是较强的有机酸，大量消耗体内碱储备，若代谢进一步加剧，血酮体继续升高，超过身体的处理能力，便发生代谢性酸中毒。

2．严重脱水

（1）升高的血糖，加重渗透性利尿，大量酮体从肾、肺排出又带走大量水分。

（2）由于蛋白质、脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加重水分丢失。

（3）厌食、恶心、呕吐等胃肠症状，使体液丢失，水分入量减少。

3．电解质紊乱　渗透性利尿时，使钠、钾、氯、磷酸根等离子丢失；酸中毒时钾离子常从细胞内转移至细胞外，故测血钾可正常；当大量补液时钾可被稀释、并随葡萄糖转移到细胞内，血钾可迅速下降。

三、临床表现

1．高血糖　胰岛素不足使组织对糖的摄入减少而处于饥饿状态，结果蛋白质及脂肪分解增加，为糖原异生提供氨基酸及甘油。组织饥饿又促使反向调节激素分泌增加而加强上述过程。胰岛素不足也使肝脏的糖原异生增强，反向调节激素也刺激了糖原异生。

2．脱水与口渴　主要由高血糖及高血酮引起渗透性利尿，过度通气及某些原有疾病等引起呕吐，出现高渗性脱水的表现。

3．酸中毒　因胰岛素缺乏，酮体无法进一步代谢而堆积，形成酮血症，也可由组织灌注不良引起乳酸中毒所致。

4．呼吸深快　属于由于脱水致代谢性酸中毒时机体所作出的代偿性反应。

5．昏迷　系高渗脱水所致，当渗透压值＞320mosm/L时，常出现昏迷。

6．血浆高渗透压　主要由高血糖所致，可通过下式计算：

或血钠（mmol/L）×2＋血糖（mmol/L）＋尿素（mmol/L）。(www.xing528.com)

7．高脂血症　系反向调节激素的脂肪分解增强及低胰岛素血症所致。

8．电解质紊乱　稀释性低钠血症系由高血糖及高血脂引起的高渗稀释所致。纠正后所要达到的血钠水平可按下式计算：

钠的缺失可按10mmol/kg估计。由于酸中毒时钾从组织中释出。血钾可能处于假性正常水平，钾缺失的总量可按5mmol/kg估计。由于初发病人在入院前已经历了较长时间的多尿，因此其钾的丢失量可能要比复发者高。

9．其他表现　尿素氮、肌酐及血清酮体均增高，外周血白细胞增高并有核左移（应激反应而非感染）。血清淀粉酶增高（唾液中淀粉酶增高所致，而非胰腺炎）。此外，患儿还可出现腹痛、血压增高、心率增快及胸骨后疼痛或颈痛伴声音嘶哑、呼吸困难等非特异性症状和体征。

四、诊断

DKA是由于体内胰岛素缺乏引起以高血糖（血糖＞12mmol/L）、高血酮，或高尿酮伴酸中毒（静脉血pH＜7．3或血清＜15mmol/L）为主要改变的临床综合征。DKA亦可发生于血糖正常情况下，酮症酸中毒分级见表8－1。

表8－1　糖尿病酮症酸中毒的分级

五、液体治疗

1．补液量、液体张力和补液步骤　液体量包括累积损失量和维持补液量两部分。累积损失量根据脱水程度计算，有明显脱水和酸中毒者一般可按100ml/kg补充。生理维持量可按1500ml/m2计算。也可根据体重计算：第1个10kg体重100ml/kg，第2个10kg体重50ml/kg，第3个10kg体重20ml/kg。例如，30kg体重的患儿补液量可根据表8－2计算。

表8－2　体重30kg酮症酸中毒患儿补液量的计算

补液开始1～2h内用生理盐水20ml/kg，然后根据血电解质检查结果改用0．45%氯化钠液。当血糖低至13．9～16．7mmol/L（250～300mg/dl）时，应补给葡萄糖液，其浓度开始为2．5%～5%，后根据血糖和能量需要进行调整。8h内约应补入累积损失之2/3量。补液速度可参考下列数值，第1小时为15ml/kg，第2小时为10ml/kg，第3～8小时每小时8ml/kg，第9～24小时每小时5ml/kg。维持补液的张力为1/3～1/2张。神志清醒、呕吐停止后可开始口服液体。

2．纠正酸中毒　随着液体、电解质、胰岛素的应用，酮体产生停止，一般酸中毒可自行纠正。因此，碳酸氢钠的使用应谨慎。只在有严重酸中毒者可用碳酸氢钠纠正。只有当血液pH＜7．1～7．2时，方可应用碳酸氢钠，用量为1～2mmol/kg（相当于5%碳酸氢钠2～3ml/kg），并应稀释成等渗液，速度不宜过快，在4～6h内将二氧化碳结合力提高到6．7mmol/L。过量及过快应用碳酸氢钠有许多弊端包括①使氧离曲线主移，降低组织氧释放；②加速钾离子进入细胞内而致低钾血症；③过量应用易致碱中毒；④最重要的是可能诱发脑水肿，机制为与H＋结合生成CO2和H2O，CO2较更易透过血－脑屏障从而加重脑组织酸中毒（脑脊液反常性酸中毒）。

3．钾的补充　虽然在治疗开始时患儿血钾通常正常或升高，但这是由于酸中毒时钾离子从细胞内移向细胞外液所致，实际上此时患儿体内总钾量已有缺乏。随着酸中毒的纠正，尤其是应用胰岛素后，大量的钾迅速进入细胞内，甚至可产生致死性低血钾，是本病死亡的重要原因。因此，钾的补充非常重要，排尿后应立即开始补钾（通常在第2批液体中开始加入钾盐）。一般用氯化钾浓度为20～40mmol/L（0．2～0．3），每天钾的需要量为2～4mmol/kg（150～300mg/kg），严重低钾者需要量可选7mmol/kg，液体中钾的浓度也可提高。补钾的同时还需注意血钾的监测，ECG对及时发现血钾改变有帮助。此外，由于总体钾的缺乏不可能在24h内补足，在整个输液过程中均应补充，输液停止后再口服补钾5～7d。

4．磷的补充　治疗过程中血磷常减低，血磷过低可影响2，3－二磷酸甘油酯（2，3－DPG）的合成，2，3－DPG减低可使氧离曲线左移，影响氧在组织中的释放，甚至可引起乳酸酸中毒，影响病情恢复。国外常用磷酸钾代替半量氯化钾静脉补充磷，因国内尚无静脉用磷酸钾制剂，可口服中性磷酸盐合剂。补磷过程中应注意监测血钙，发生低钙血症时应暂停补磷，并给予葡萄糖酸钙静脉滴注。

六、其他疗法

1．胰岛素的应用　低剂量胰岛素持续应用已被普遍接受。大剂量治疗法由于易致低血糖、低血钾及脑水肿而被弃用。轻症病例可皮下注射给药。因普通胰岛素（RI）的半衰期为4h，作用维持时间为6h，所以注射间隔不应超过6h，一般每次可用0．25U/kg，每4～6h注射1次。有明显脱水和酸中毒者应静脉用药，开始可静脉注射0．1U/kg的负荷量，然后0．1U/（kg·h）的速度持续静脉滴注［可用25U的RI加入250ml生理盐水中，按1ml/（kg·h）］的速度滴入，小于4岁的儿童RI的滴速可减为0．05U/（kg·h）。胰岛素应单独使用一个输液瓶输注，另辟补液通路或通过三通管进入静脉补液中。可计算出每分钟滴数均匀地静脉滴入，使用微量输液泵则更为准确。病情稳定后可改为皮下注射RI。应在停止静脉用RI前半小时即开始皮下注射RI，每6～8h1次，每次0．25～0．5U/kg，直到静脉输液结束。最初应每小时测定一次血糖。血糖下降速度不宜超过每小时5．6mmol/L（100mg/dl），下降过快应减慢胰岛素用量。如血糖降低速度在每小时4．2mmol/L（70mg/dl）以下，则应适当加大胰岛素用量。

2．脑水肿的预防和治疗　脑水肿也是糖尿病酮症酸中毒患儿死亡的重要原因，通常发生在开始治疗后数小时内，此时患儿脱水、酸中毒及高血糖状态已有好转，又出现嗜睡、头痛，可有神经系统异常体征（包括视盘水肿），严重者可出现昏迷及脑疝。此并发症的关键在于预防，应注意下列几点：①避免液体过多，特别是电解质液过多；②谨慎使用碳酸氢钠，尤其不要用高渗碳酸氢钠液静脉注射，纠正酸中毒时不要操之过急；③血糖下降太快亦为脑水肿的原因，应避免。血糖低至13．9～16．7mmol/L（250～300mg/dl）时应及时在液体中加入含糖液。应严密观察脑水肿的早期症象，一旦发现有脑水肿的早期症状和体征，应及早静脉注射20%甘露醇（每次1g/kg）。有人指出，虽然临床上明显的脑水肿已不多见，但亚临床状态脑水肿可能极为常见。

3．治疗过程中的监测　除应进行生命体征及出入量监测记录外，于第一个24h内应每2h测血糖1次，每2～4h测电解质及血气分析1次。此后视病情而定。

4．去除诱发因素　有感染者应使用抗生素，治疗过程中酸中毒纠正不理想者应考虑可能存在严重感染；制订合理的饮食计划，调整胰岛素的用量和用法是防止酮症酸中毒的重要措施。儿童糖尿病的饮食管理常有困难，胰岛素的使用常不规律，应加强对患儿的心理治疗和教育，使其自觉接受治疗。糖尿病患儿需进行手术时，术前应补给葡萄糖液，并根据手术的复杂程度和持续时间制订胰岛素的使用计划。术中应每小时测定1次血糖，使其维持于5．6～11．1mmol/L（100～200mg/d1），如存在酮中毒，未纠正前不宜进行手术。

（袁雄伟）