现代营养学对糖尿病的综合治疗原则

早在半个多世纪以前，美国著名糖尿病专家就曾把糖尿病的治疗比作是驾驭一辆三匹马的战车，这三匹战马分别是饮食治疗、胰岛素治疗（当时尚无口服降糖药）和运动治疗，精辟地提出了糖尿病的综合治疗原则。近年来，根据实践经验的总结，公认的糖尿病综合治疗原则包括以下5条：①糖尿病的教育与心理治疗；②糖尿病饮食治疗；③糖尿病运动治疗；④糖尿病药物治疗；⑤糖尿病的病情监测。只要认真掌握好这5条原则，就能使糖尿病获得良好的控制，避免或延缓急、慢性并发症的发生和发展。

3.4.5.1　糖尿病的教育与心理治疗

1.糖尿病的教育

（1）糖尿病教育的意义：糖尿病是一种终身性的疾病，但通过适当的治疗措施可以被良好控制。为了达到这一目标，医务工作者应使糖尿病病人了解该疾病的基本知识，学会维持生命的基本技能和控制疾病的方法，达到自我控制病情、自我保健的目的。由此，糖尿病教育日趋受到全世界的关注。良好的糖尿病教育可提高病人自我血糖控制和调节能力，减少和延缓并发症的发生和发展，降低住院率，减少药物用量，从而直接减少病人和社会的经济负担。而就我国目前情况而言，糖尿病的发病率高，而糖尿病教育体系则尚欠完整，专职糖尿病教育人员偏少，大力开展糖尿病教育、探索符合国情的糖尿病教育模型和体系已迫在眉睫。

（2）如何进行糖尿病教育：可以建立一个糖尿病治疗和健康教育小组，定期进行糖尿病教员培训并设计教育课程，采用生动多样的健康教育形式使糖尿病病人正确认识自己的疾病和病情，改变错误观念；掌握药物或胰岛素的使用和饮食计划的设计；学会血糖自我监测。此外，还应建立系统性的社会教育网，由政府直接参与对糖尿病教育的组织和调控。糖尿病教育应该贯穿糖尿病病人的一生。

2.糖尿病的心理治疗　随着近年来生物-心理-社会医学模式的提出，给糖尿病的研究带来了一种新的思路。研究发现，如工作学习长期过度紧张、人际关系不协调、生活中的突发不幸事件等社会、心理上的不良刺激，都可能是糖尿病发生和加重的影响因素，认识到糖尿病也是身心疾病的一种，治疗糖尿病也必须重视纠正和消除来自社会、环境的不良刺激，使不正常的心理状态恢复正常。因此，心理治疗也是一个不能忽略的重要环节。

3.4.5.2　糖尿病的饮食治疗

在糖尿病的发生和发展中，饮食因素起着相当重要的作用。因此，饮食治疗是糖尿病治疗的基础，在后节将会详细叙述。

3.4.5.3　糖尿病的运动治疗

对于2型糖尿病，运动和饮食是一切治疗的基础和保障；对于1型糖尿病来说，最根本的原则是保持饮食、运动和胰岛素作用三者的平衡与统一。由此可见，运动在糖尿病治疗中的重要地位。通过适当的、长期不懈的体育锻炼，可以有助于使肥胖患者体重减轻、对胰岛素的敏感性增强，使血糖得到良好的控制；对于轻型糖尿病病人，还可以改善末梢组织对糖的利用从而使血糖下降，对防止血管、神经并发症都有一定作用。ADA 2007年糖尿病诊疗标准中建议，糖尿病病人每周至少进行中等强度有氧体力活动150分钟（50%～70%最大心率）和（或）每周至少90分钟强度较大的有氧运动（＞70%最大心率），以改善血糖控制，帮助保持体重和减少心血管疾病危险。体力活动每周至少3天，且不得连续2天不活动。对无禁忌证的2型糖尿病病人鼓励每周进行3次耐力运动。美国运动医学院专家认为耐力运动可以改善胰岛素敏感性。运动治疗的过程中，必须注意定时、定量、坚持；根据实际情况选择合适的运动方式和运动强度；并且注意预防运动时低血糖的发生。(www.xing528.com)

3.4.5.4　糖尿病的药物治疗

单纯饮食及运动治疗并不能使所有糖尿病病人的血糖维持在基本正常水平，所以当病程进展到一定程度，甚至在病程早期就应该选用合适的口服降糖药或胰岛素，并根据临床需要，服用降压、调脂等其他药物。

1.口服降糖药物　常用的口服降糖药主要包括以下几类：①磺脲类：可以刺激胰岛素的分泌，分为长效（如格列本脲）、中效（如格列齐特）、短效（如格列吡嗪）以及新一代的格列美脲等；②双胍类：可以降低食欲、减少吸收，适合肥胖患者服用，如二甲双胍等；③α-糖苷酶抑制剂：能使多糖或者双糖降解为单糖的速度减慢以延缓吸收，达到降低血糖的目的，如阿卡波糖、倍欣等；④噻唑烷二酮类（TZDs）：为胰岛素增敏剂，能在多种层次上增强胰岛素的敏感性，减少胰岛素抵抗，如罗格列酮和匹格列酮等；⑤格列奈类：为新型短效胰岛素促泌剂，如瑞格列奈、那格列奈等；⑥胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物：可以刺激胰岛素释放、抑制胰高血糖素、抑制胃酸分泌，如GLP-1激动剂exendin-4等。

2.胰岛素　以下病人需要用胰岛素来控制血糖：①1型糖尿病；②糖尿病病人妊娠或妊娠糖尿病；③2型糖尿病经较大剂量口服药物治疗血糖仍控制不佳；④出现严重急、慢性并发症；⑤糖尿病病人因其他疾病需行中、大型手术等。胰岛素控制血糖能力很强，毒副作用小，但必须通过皮下或静脉注射途径给予。可分为短效、中效、长效、预混型以及胰岛素类似物（分超短效和超长效）等数种类型。

3.4.5.5　糖尿病的自我监测

自我监测是糖尿病治疗中一个非常重要的环节。对于接受胰岛素治疗的病人，为随时掌握自己的病情并随时调整胰岛素治疗方案，需要进行自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG）。SMBG让病人自己评估其治疗效果和血糖是否达标，其结果也可用于预防低血糖以及调整药物、饮食和运动方案。SMBG的频度和时间可根据病人的特殊需要与目的决定。每天进行SMBG对胰岛素治疗病人监测和预防无症状性低血糖与高血糖特别重要。对大多数1型糖尿病和使用胰岛素的孕妇，建议每天进行SMBG 3次或更多次，包括空腹和餐后血糖；对接受口服药物治疗的2型糖尿病病人，SMBG的频度和时间则因人而异，取决于药物治疗的具体方案以及是否处于调整期、是否达到血糖控制目标等，应满足有利于血糖达标的要求。

此外，对于每一位糖尿病病人，无论是否接受胰岛素治疗，无论是否能进行良好的自我血糖监测，也都有必要自我督促定期到医院接受检查，包括：糖化血红蛋白（HbA1c）、尿酮体、胰岛素或C肽、血脂、24小时尿蛋白和眼底检查等。其中，HbA1c是血糖控制的主要目标，应列为所有糖尿病病人的常规检查，通过其检测结果，医护人员可了解病人测试前2～3个月的平均血糖以评估治疗效果。在避免低血糖情况下，HbA1c应尽可能接近正常。一般情况下的成年糖尿病病人HbA1c目标值应＜7%。对于那些治疗达标（血糖控制稳定）的病人，每年至少测2次HbA1c。

糖尿病的长期治疗往往需要以上各项综合治疗原则的联合应用。ADA与欧洲糖尿病研究学会（EASD）2006年联合发布的“2型糖尿病血糖控制共识”提出，早期用二甲双胍联合生活方式（饮食治疗和运动）干预并适时加药（包括早期开始胰岛素治疗）是达到和保持治疗目标（即大多数病人HbA1c＜7%）的有效办法，而长期维持这一目标又需要完善的糖尿病教育和规律的自我监测。