肝细胞受损诊断思路，感染科临床必读

肝细胞受损待查的诊断思路

徐凯进

一、概　述

肝脏是重要的消化代谢器官，有机体“化工厂”之称，其参与碳水化合物、脂肪、蛋白质及维生素的代谢，并负责合成人体大部分功能蛋白。这些蛋白涉及物质运输、凝血、免疫及激素等的调控，所以肝功能受损可导致机体代谢与内环境紊乱。根据受损程度不同，临床表现迥异，轻者仅表现为轻微肝酶升高，重者可累及多个系统甚至危及生命。肝细胞是肝脏的实质细胞，也是关键功能细胞。肝功能损害常常是由于肝细胞损害所致的。目前，谷丙转氨酶（A LT）、谷草转氨酶（AST）是能反映肝细胞受损最常用、最敏感的生化指标，所以临床习惯上把A LT和AST升高但原因未明的诊断简称为“肝损待查”，此称谓在临床上并非严格意义上的病理生理学概念。本章节仍遵循临床习惯，着重讨论A LT和AST升高待查的诊断思路。

二、诊断原则

血清中的AST、ALT可来源于肝细胞、骨骼肌及肾脏，所以诊断时我们首先需要明确其来源于肝脏还是肝外脏器。由肝脏病变导致AST、A LT升高的原因有病毒性肝炎、自身免疫性肝病、代谢性肝病、药物性肝炎、遗传性肝病、酒精性肝炎、肝外病变累及肝脏等，诊断时可遵循先考虑常见病、多发病、把握关键指标的原则进行排查。肝外脏器导致的AST、ALT升高多见于各类肌病。

三、处理方法

（一）肝外脏器病变导致的AST、ALT升高

骨骼肌、心肌、肾脏等肝外器官病变亦可导致AST、A LT升高，常见疾患有各类炎症性肌炎、遗传性肌病及心肌梗死等。由肌炎或肌病所致的肝酶升高的特点是：以AST升高为主，同时有肌酸磷酸激酶、肌钙蛋白升高，病史中往往有肌肉酸痛、皮疹、肌无力等表现；与心梗相关的AST升高一般同时伴有胸痛、胸闷、心悸等症状。

（二）肝脏病变导致的AST、ALT升高

1.病毒性肝炎是最常见的导致肝酶升高的原因，通常由HAV、HBV、HCV、HDV、HEV等嗜肝病毒感染所致，偶也可由肠道病毒、巨细胞病毒、EB病毒及疱疹病毒等引起。诊断上主要通过检查相应的病毒核酸或血清学标志物（抗原或抗体）来明确是否有病毒感染，必要时可通过肝活检免疫组化检查来协助诊断。(www.xing528.com)

2.自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化及硬化性胆管炎三大类。此类疾病通常采用排他性诊断方法，需依靠病史、实验室检查及影像学检查进行综合分析。提倡通过肝组织病理活检而确诊，病理上可发现特异性的改变，如：自身免疫性肝炎常为界面性肝炎表现；原发性胆汁性肝硬化的特点是毛细胆管洋葱皮样改变；硬化性胆管炎的特点是叶间胆管及其以上胆管的枯枝样纤维化改变。临床上，对于女性病毒学指标阴性、球蛋白升高的病例需要排除自身免疫性肝炎可能，可进一步行抗核抗体、抗线粒体M2、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗平滑肌抗体及抗肝肾微粒体抗体等检查协助诊断。对于中年女性，有皮肤瘙痒、A LP显著升高的肝损者，需警惕原发性胆汁性肝硬化，可查抗线粒体抗体协助排查。对于老年男性，特别是合并结肠炎的病例，需要排查硬化性胆管炎，可行M RCP、ERCP及胆管造影等协助诊断。

3.代谢性肝病中最常见的是脂肪肝。根据饮酒情况，脂肪肝可进一步分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。值得注意的是，只有出现炎症改变的脂肪肝，即脂肪性肝炎，才会引起AST、A LT升高。临床上，通过B超等影像学检查即可明确是否存在脂肪肝，但要确定脂肪肝与AST、A LT升高的因果关系是比较困难的，有时只有肝组织活检发现有肝炎活动才得到两者相关的直接证据，而肝活检并未在此类疾病的诊断中普遍采用，所以临床中两者的因果关系常是通过排他性诊断后确立的。

4.药物性肝炎是由药物的毒副反应或宿主的过敏体质造成的。由于肝脏是药物的重要代谢器官，大部分药物有致肝损的可能。比较常见的可致肝损的药物有大环内酯类抗生素、抗结核药物、化疗药物、降糖药、甲亢药及非甾体类解热镇痛药等。另外，有些中药（如土三七、千里光、何首乌、半夏、雷公藤及一叶秋等）也可引起药物性肝炎。据统计，大约40%的药物性肝损是由中草药引起的。对于发现肝损前有用药史的，特别是使用有肝损记录的药物时就需排除药物性肝炎可能。药物性肝炎的最可靠的诊断办法是药物再投试验，即对已康复的患者再次使用可疑药物后可使原来的肝炎复发，这样就可证实此药可导致药物性肝炎。但此方法在临床上通常只适用于回顾病史时来帮助确立诊断，而不能进行主动的、前瞻性的操作。

5.遗传性肝病。中国人比较常见的遗传性肝病主要有肝豆状核变性、糖原累积病、半乳糖血症及血色素病。对于儿童起病，特别是儿童的慢性肝病和肝硬化，需要特别注意排除遗传性疾病可能。各类遗传性肝病均有相对特异的临床表现和检查异常，如：肝豆状核变性常伴有锥体外系症状，有K-F环，辅检表现为低铜蓝蛋白血症，肝活检组织中的铜含量显著增加；糖原累积病的儿童存在生长发育滞后、显著的肝大，肝活检可发现大量糖原沉积；半乳糖血症的儿童存在智力障碍、白内障，肝活检可发现大结节性肝硬化；血色素病患者的肤色加深，肝脏M RI可发现在T₁和T₂相均有显示组织信号减低表现，活检可发现肝脏的含铁量显著增加。

6.肝外疾病累及肝脏，多见于全身系统性疾病，如系统性红斑狼疮、白血病肝脏浸润、中毒、肿瘤的肝转移及败血症等，这时需要对机体的基础疾病进行评估，通过肝脏影像学和病理学检查来协助诊断。此外，累及肝脏的血管和胆管疾病，如右心衰致肝脏瘀血、胆管梗阻致肝脏瘀血，均可引起肝细胞的继发性受损，导致AST、A LT升高。所以在寻找肝酶升高的原因时，有时需要进行B超、M RA、M RCP等检查，评估肝脏血运和胆管情况，以免漏诊。

参考文献

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