腹水鉴别诊断-感染科临床必读

腹水的鉴别诊断

章益民

一、定义

正常状态下，人体腹腔内有少量液体（一般少于200mL），对肠道蠕动起润滑作用。任何病理状态下导致腹腔内液体量大于200mL时，称为腹水（ascites）。

二、诊断步骤

（一）确定腹水的存在

1.体格检查：腹水达500mL时，可用肘膝位叩诊法证实；腹水在1000mL以上，呈移动性浊音阳性，大量腹水时两侧肋腹膨出如蛙腹，检查可有液波震颤。

2.B型超声：是诊断腹水敏感简便的方法。一般腹腔内有300mL左右液体便可用B型超声探查出，同时还可发现腹腔脏器其他病变，对腹水病因诊断有很大帮助。此外，B型超声可指导腹腔穿刺定位。

3.计算机X线体层扫描（CT）：CT对腹水诊断的敏感性与B型超声类似，但特异性比B型超声高。

（二）诊断性穿刺，了解腹水性质

根据腹水外观及常规化验（比重、蛋白质定性和定量、细胞计数和分类）可分为漏出液、渗出液、血性及乳糜样腹水。其中，大部分的腹水是渗出液或漏出液，主要鉴别要点见表3-2。

表3-2　漏出液和渗出液鉴别表

1.漏出液

漏出液常淡黄清亮，比重低于1.018，李凡它试验阴性，蛋白质定量在30g/L以下，白细胞计数常小于0.3×10⁹/L。

漏出液（transudate）为非炎性积液，其形成的主要原因如下：

（1）血浆胶体渗透压减低，常见于肝硬化、肾病综合征及重度营养不良等；

（2）毛细血管内压力增高，常见于慢性心力衰竭；

（3）淋巴管阻塞，常见于肿瘤压迫或丝虫病引起的淋巴回流受阻。

2.渗出液

渗出液常混浊或呈脓黏性，比重高于1.018，李凡它试验阳性，蛋白质定量大于30g/L，白细胞计数常在0.5×10⁹/L以上。

渗出液（exudate）为炎性积液，多由细菌感染引起，如化脓性及结核性腹膜炎等；也可由非感染性原因引起，如腹腔恶性肿瘤，此外也可见于腹部外伤、化学性刺激（胆汁、胰液、尿素）等。

3.血性腹水

血性腹水外观暗红或淡红色，红细胞计数常在20×10⁹/L以上，比重及蛋白质含量均较高。血性腹水最常见于肝细胞癌及卵巢癌有腹膜转移，其他癌侵犯腹膜也可引起血性腹水。结核性腹膜炎仅小部分有血性腹水。肝硬化可有一过性血性腹水，但很少持续，除非有肠系膜静脉曲张破裂。也有少数Budd-Chiari综合征病例有血性腹水。血性腹水也可在腹水的基础上合并腹部实质性脏器破裂而形成。

4.乳糜腹水

（1）真性乳糜腹水：呈乳白色，混浊，直立分层，比重为1.012～1.024，pH约为7.4，以淋巴细胞为主，总蛋白30～80g/L，脂肪9～48g/L，乳糜试验阳性。这是由于肿瘤、炎症、结核等原因引起淋巴管阻塞、渗出增多。60%的儿童患者与先天性淋巴管异常有关；而在成人中最常见的原因是癌，约占87%。乳糜腹水的另一类主要原因为淋巴管炎症，如结核、胰腺炎、门脉血栓形成和肠系膜淋巴结炎。

（2）假性乳糜腹水：可见于慢性腹腔化脓性感染、结核性腹膜炎及腹膜肿瘤等情况，因坏死降解肿瘤或炎性细胞碎片所形成，呈混浊云雾状，放置后可分层，甘油三酯含量不高，而磷脂蛋白含量高，乳糜试验阴性。

5.血腹

血腹依赖腹腔穿刺获得不凝固的血液而诊断。腹部实质性脏器破裂可致血腹。常见原因：腹部外伤、肝细胞癌结节破裂、自发性脾破裂、宫外孕、黄体破裂、经产妇妊娠期自发性肝破裂。

（三）根据病史及体征选择适当的化验和检查进行鉴别诊断，以明确腹水病因

根据病因，腹水可分为肝源性、心源性、结核性、肿瘤性、肾源性及胰源性腹水等。常见疾病为肝硬化、肿瘤和结核性腹膜炎，遇到腹水患者应首先想到这三种疾病。排除这三种疾病后，后续通过一些特殊检查，如抗自身抗体检测、妇科检查及心血管系统检查等以明确诊断。下面就几种常见的腹水病因鉴别诊断做一阐述。(www.xing528.com)

1.肝硬化性腹水

（1）临床诊断肝硬化。

（2）腹水性质一般为漏出性，如合并感染则表现为渗出性。

由于肝癌常在肝硬化基础上发展而来，因此肝硬化腹水患者应做必要检查以排除肝癌性腹水。

2.结核性腹水

（1）儿童、青少年患者伴有腹膜外结核病灶。

（2）符合结核的临床症状。

（3）腹水为渗出液，一般细菌培养阴性，如发现结核杆菌则诊断价值更高。

（4）PPD试验强阳性，血沉显著增快。

（5）X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。

（6）腹腔镜检查见到脏层、壁层腹膜散在白色小结节，相邻脏器互相粘连，活检为干酪样肉芽肿。

（7）抗结核治疗效果良好。

需与腹膜癌所致腹水相鉴别。

3.布加（Budd-Chiari）综合征引起的腹水

（1）一般为漏出性腹水。

（2）肝大、脾大、腹水及其特征性胸腹壁皮肤浅表静脉曲张。

（3）胃肠钡餐和胃镜检查可示食管和胃底静脉曲张。

（4）超声和CT检查见肝静脉内血栓、下腔静脉狭窄、尾叶肥大及奇静脉、半奇静脉的侧支循环；下腔静脉或选择性肝静脉造影以及M RI可判断阻塞部位与范围。

需与肝小静脉闭塞综合征（veno-occlusion disease，VOD）引起的腹水相鉴别。VOD临床表现与布加综合征相似，但在肝静脉造影时，布加综合征有肝静脉梗阻现象，而VOD则无此现象。

4.慢性充血性右心衰竭

（1）有心功能衰竭表现。

（2）腹水表现为漏出液。

（3）与肾性水肿、心包疾患、肝硬化腹水相鉴别。

5.肾源性腹水

慢性肾炎肾病型及肾病综合征可有明显的腹水，为全身性水肿的局部表现。腹水为漏出液，常伴有大量蛋白尿、低蛋白血症及血清胆固醇其增高等。

6.营养不良性腹水

各种原因的营养障碍均可由于低蛋白血症引起全身性水肿，严重时出现腹水。其腹水为漏出液。营养改善后，症状迅速消失。

参考文献

European Association for the Study of the Liver.EASL clinical practice guidelines on the management of ascites，spontaneous bacterial peritonitis，and hepatorenal syndrome in cirrhosis.Journal of Hepatology，2010，53：397-417.