糖皮质激素的临床应用
陈佳佳
一、糖皮质激素使用的利弊
糖皮质激素属于类固醇激素（甾体激素）。生理剂量的糖皮质激素在体内作用广泛，不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需，且具有调节钾、钠和水代谢的作用，对维持机体内外环境平衡起重要作用。药理剂量的糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。
但激素长期应用可引起一系列不良反应，其严重程度与用药剂量及用药时间成正比。其不良反应主要有以下几方面。
1.医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹瘀斑、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）等。
5.高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。
6.肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。
8.精神症状如焦虑、兴奋等，甚者可诱发精神失常、癫痫发作。
9.儿童长期应用可影响生长发育。
10.长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染、口周皮炎及酒渣鼻样皮损等不良反应。
11.吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。
二、停药反应及反跳现象
糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象。
（1）停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐及低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。
（2）反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。
三、感染病科激素用药
感染性疾病原则上不使用糖皮质激素治疗。但在某些情况下，如严重感染导致休克、呼吸衰竭及严重炎症反应综合征等，可以适当应用糖皮质激素辅助治疗。某些细菌感染性疾病（如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎及重型肺炎等）在有效抗感染基础上，可加用糖皮质激素辅助治疗；病毒性疾病，如急性肝衰竭、严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）、重症流行性感冒并发呼吸衰竭等，也可用糖皮质激素辅助治疗。所有感染性疾病使用糖皮质激素皆应慎重并严格掌握适应证。
（一）结核病
1.结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病。糖皮质激素用于治疗结核病的有利因素：糖皮质激素非特异性抗炎和抗毒作用能抑制病变区毛细血管扩张，降低其血管壁与细胞膜通透性，减少渗出和炎性细胞浸润。糖皮质激素可以稳定细胞内溶酶体膜，保护线粒体，减轻充血、渗出和水肿，减轻机体对结核分枝杆菌的变态反应所致的免疫损伤，同时能缓解支气管痉挛，改善肺通气。
2.糖皮质激素用于治疗结核病的不利因素：抑制细胞免疫功能，使结核分枝杆菌得以活跃增殖，导致病变加重。
3.糖皮质激素治疗结核，目前主张在达到治疗目的的情况下尽可能低剂量、短疗程，必要时使用大剂量。具体情况有以下几种。(www.xing528.com)
（1）结核性心包炎：早期在有心包积液的情况下，在积极抽取心包积液、化疗的同时，应常规予以糖皮质激素治疗，减少心包积液渗出，避免或减轻心包膜纤维粘连及增厚，避免心包缩窄而影响心功能。一般泼尼松20～30mg/d；心包积液消失或厚度少于5mm、体温正常后可采用小剂量递减法，每周减1～2次，总疗程不超过6周。
（2）结核性脑膜炎或脑膜脑炎：主张早期在全身化疗基础上使用糖皮质激素，目的是减少炎症渗出物、降低颅压、减轻脑水肿，并能改善脑脊液循环，减少椎管粘连梗阻，预防脑积水与脑软化。推荐剂量：泼尼松30～40mg/d，疗程视脑脊液蛋白及颅压改善情况而定，一般情况下在脑脊液蛋白＜700mg/L时逐渐减少糖皮质激素用量。
（3）结核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮质激素不作为常规治疗，只在全身化疗、积极抽积液后，高热等结核中毒症状无缓解，危及患者重要脏器功能时，可加用糖皮质激素。一般泼尼松20～30mg/d；体温正常后可采用小剂量递减法，每周减1～2次，总疗程不超过6周。
（4）血行播散性肺结核：当肺内炎症渗出导致伴有低氧血症及高热时，化疗药物配伍糖皮质激素有利于消除肺部炎症渗出，改善肺换气功能，缓解低氧状态、高热等中毒症状，保护重要脏器功能。一般为泼尼松30mg/d，总疗程不超过8周，病情好转后逐渐减量。
4.下列情况下使用糖皮质激素需要慎重：如耐多药结核病；艾滋病与结核病并发、结核病H IV感染者、结核分枝杆菌和H IV双重感染者；肺结核并发糖尿病；妊娠肺结核；肺结核合并严重高血压；结核病合并活动性消化性溃疡。
（二）严重急性呼吸综合征
严重急性呼吸综合征（SARS），又称传染性非典型肺炎，是由SARS冠状病毒（SARS coronavirus SARS-CoV）引起的具有明显传染性、以肺炎为主要表现、可累及多个器官（系统）的呼吸道传染病。其主要临床特征为急性起病、发热、干咳、呼吸困难、白细胞不高或降低、肺部浸润和抗菌药物治疗无效。人群普遍易感，多见于青壮年，儿童感染率较低。治疗上以对症支持治疗为主。对于重症且达到急性肺损伤标准的病例，应及时规律地使用糖皮质激素，以减轻肺的渗出、损伤和后期的肺纤维化，并改善肺的氧合功能。
成人推荐剂量相当于甲泼尼龙2～4mg/（kg・d），具体剂量可根据病情及个体差异进行调整。少数危重患者可考虑短期（3～5d）甲泼尼龙冲击疗法（500mg/d）。开始使用糖皮质激素时宜静脉给药，当临床表现改善或X线胸片显示肺内阴影有所吸收时，应及时减量、停用。一般每3～5d减量1/3，通常静脉给药1～2周后可改为口服泼尼松或泼尼松龙，一般不超过4周，不宜过大剂量或过长疗程。
具备以下指征之一时，可考虑应用糖皮质激素：①严重中毒症状，持续高热不退，经对症治疗5d以上最高体温仍超过39℃。②X线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48h之内病灶面积增大＞50%且在正位X线胸片上占双肺总面积的1/4以上。③达到急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的诊断标准。
ARDS诊断标准：①有发病的高危因素。②急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫。③低氧血症：PaO2/FiO2≤200mm Hg。④胸部X线检查两肺浸润阴影。⑤肺毛细血管楔压（PCW P）≤18mm Hg或临床上能排除心源性肺水肿。凡符合以上五项可诊断为ARDS。
（三）高致病性人禽流感（简称人禽流感）
人禽流感患者有相当比例发展为重症肺炎，在短期内出现ARDS。对症支持治疗，早期使用奥司他韦抗病毒治疗以及免疫调节治疗，酌情使用糖皮质激素治疗。应用剂量：氢化可的松200mg/d或甲泼尼龙0.5～1.0 mg/（kg・d），在临床状况控制好转后，及时减量停用。
应用糖皮质激素的目的在于抑制肺组织局部的炎性损伤，减轻全身的炎症反应状态，防止肺纤维化等。目前，尚无证据证实应用糖皮质激素对人禽流感患者的预后有益，一般不推荐使用。
（四）手足口病
手足口病是由肠道病毒［以柯萨奇A组16型（coxsackievirus A16，CoxA16），肠道病毒71型（enterovirus71，EV71）多见］引起的急性传染病。其主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹；少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿及循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。重症病例有神经系统受累者，可酌情应用糖皮质激素治疗。参考剂量：甲泼尼龙1～2mg/（kg・d）；氢化可的松3～5mg/（kg・d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg・d），病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险，可考虑加大剂量，如在2～3d内给予甲泼尼龙10～20mg/（kg・d）（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5～1.0mg/（kg・d）；病情稳定后，尽早减量或停用。
（五）肺孢子菌肺炎
肺孢子菌肺炎是肺孢子菌引起的肺部感染，是免疫功能低下患者常见的、严重的机会感染性疾病。临床特征为发热、干咳、呼吸急促、呼吸困难和发绀等，症状呈进行性加重，病死率高。患者和隐性感染者为本病传染源，主要通过空气飞沫传播。急性重症患者（呼吸空气时PaO2≤70mmHg）：SMZ-TMP给药前15～30min开始使用糖皮质激素，可口服泼尼松40mg/d，分2次，连用5d；随后40mg/d，连用5d；然后20 mg/d，连用11d，或等效剂量静脉给予糖皮质激素制剂。
四、激素等效转换
糖皮质激素，按作用时间可分为短效、中效与长效三类；按给药途径可分为口服、注射、局部外用或吸入。具体等效剂量见表4-20。
表4-20 常用糖皮质激素类药物比较
注：等效剂量以氢化可的松为标准计。
1.卫生部办公厅.糖皮质激素类药物临床应用指导原则.2011年2月印发.
2.王吉耀.内科学.北京：人民卫生出版社，2008.
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