破伤风的感染方式与鉴别诊断

一、概　　述

新生儿破伤风（neonatal　tetanus）是由破伤风梭状芽胞杆菌（clostridium　tetani）侵入脐部产生外毒素引起的一种急性严重感染性、痉挛性疾病。本病病死率高，一般在生后6～8d发病，临床上以吮吸功能丧失、全身骨骼肌强直性痉挛和牙关紧闭为特征，故旧有“脐风”“七日风”“锁口风”之称。

二、流行病学

破伤风发生于全世界范围，在90个发展中国家流行，但各国的发病率又有很大差异。最常见的新生儿（脐带）破伤风因母亲未进行预防接种及非无菌分娩引起，每年至少造成50万名婴儿死亡，其中70%以上发生于10个热带的亚洲和非洲国家。我国新中国成立前每年约有100万新生儿死于破伤风，新中国成立后由于无菌接生法的推广和医疗水平的提高，其发病率及病死率已明显下降，但在边远山区、农村及私人接生者仍不罕见。美国每年约报道50例破伤风，多数为60岁以上的老年人，婴幼儿和新生儿亦有报道。

三、病因和发病机制

1．病原菌特点　破伤风梭状杆菌为革兰染色阳性、梭形、产芽胞专性厌氧菌，长2～5μm，宽0．3～0．5μm，无荚膜、有周身鞭毛，能运动。它的一端形成芽胞，显微镜下呈鼓槌状或网球拍状，抵抗力极强，耐煮沸但不耐高压，在无阳光照射的土壤中可几十年不死，能耐煮沸60min、干热150℃1h，5%石炭酸10～15h，需高压消毒，用碘酒等含碘的消毒剂或其他消毒剂环氧乙烷能将其杀灭。本菌广泛分布于自然界，在土壤、尘埃、动物消化道、人畜粪便中都有存在。

2．感染方式　与大多数梭状芽胞杆菌不同，破伤风杆菌不是组织侵袭性细菌，仅通过破伤风痉挛毒素致病。用未消毒的剪刀、线绳来断脐、结扎脐带；接生者的手或包盖脐残端的棉花纱布未严格消毒时，破伤风杆菌即可由此侵入。新生儿破伤风偶可发生于预防接种消毒不严之后。

3．发病机制　坏死的脐残端及其上覆盖物使该处氧化还原电势降低，有利破伤风杆菌芽胞出芽、繁殖、生长，并产生破伤风痉挛毒素（分子量67　000～7　000Da的蛋白质，130μg可使成年人致命，致死量约10－6　mg／kg，65℃5min即可灭活），伴随毒素的释放，产生毒素的细胞死亡，溶解。产毒素的细菌停留在伤口，可引起局部炎症和混合感染。破伤风毒素是150kDa的简单蛋白质，由一条轻链（50kDa）和一条重链（100kDa）通过单个二硫键连接而成。此毒素经淋巴液中淋巴细胞入血附在球蛋白到达中枢神经系统；也可由肌神经接合处吸收通过外周神经的内膜和外膜间隙或运动神经轴上行至脊髓和脑干。此毒素一旦与中枢神经组织中的神经节苷脂结合，抗毒素也不能中和。毒素与灰质中突触小体膜的神经节苷脂结合后，使它不能释放抑制性神经递质（甘氨酸、氨基丁酸），以致运动神经系统对传入刺激的反应增强，导致屈肌与伸肌同时强烈地持续收缩。活动越频繁的肌群，越先受累，咀嚼肌痉挛使牙关禁闭，面肌痉挛而呈苦笑面容，腹背肌痉挛因后者较强，故呈角弓反张。此毒素亦可兴奋自主神经，导致心动过速、心律失常、不稳定的高血压、多汗及皮肤血管收缩等表现。破伤风可表现为局限性或全身性，以后者多见。

四、临床表现

潜伏期大多6～8d（2～14d，偶可长至感染后数月）。潜伏期、起病时间与从出现症状到首次抽搐的时间越短，病情越严重，预后也越差。患儿一般以哭闹不安和易激惹起病，患儿想吃，但口张不大，吸吮困难。随后牙关紧闭，皱眉，口角上牵，出现“苦笑”面容，双拳紧握，上肢过度屈曲，下肢伸直，仅枕部和脚跟着地，呈角弓反张。这是全身所在对抗性肌肉强直性收缩形成的平衡体位，为典型的破伤风“板样”强直。强直性痉挛阵阵发作，间歇期肌肉收缩仍继续存在，轻微刺激（声、光、轻触、饮水、轻刺等）常诱发痉挛发作，呼吸肌与喉肌痉挛引起呼吸困难、发绀、窒息乃至呼吸衰竭；咽肌痉挛使唾液充满口腔；膀胱及直肠括约肌痉挛可导致尿潴留、肾衰竭和便秘。

患儿神志不清，早期多不发热，以后可因为全身肌肉反复强直痉挛引起体温升高，亦可因肺炎等继发感染所致。

五、诊　　断

破伤风为症状最有特征性的疾病之一，可通过临床症状进行诊断。典型患者为未免疫接种者，有消毒不严接生史，出生后6～8d发病，早期尚无典型表现时，可用压舌板检查患儿咽部，若越用力下压，压舌板被咬得越紧，称为锁口，此点有助于本病诊断。逐渐出现张口困难，奶头无法放入口中，进一步发展为牙关紧闭，“苦笑”面容、刺激患儿可诱发阵发性全身骨骼肌强直性痉挛和角弓反张，呼吸肌和喉肌痉挛可引起呼吸停止。因破伤风毒素不影响感觉神经或脑皮质功能，痉挛发作时患儿神志清楚，处于极度的痛苦之中。该抽搐的发作特征是突然的、严重的、强直性的肌肉收缩，紧握双拳，上肢屈曲内收，下肢过度伸展，如不治疗，抽搐持续数秒至数分钟后有暂时的间歇期，但随着病情进展，痉挛变得持久，患儿将面临衰竭危险。由于膀胱括约肌痉挛可发生排尿困难和尿潴留，亦可发生强迫性排便。常有发热，偶可达40℃，多由于痉挛的肌肉代谢消耗能量所致。

常规实验室检查多正常，周围血象可因伤口继发细菌感染或持续痉挛引起的应激反应而升高。脑脊液细胞计数正常，但肌肉强烈收缩可使其压力增高。脑电图和肌电图无特征性表现。伤口标本直接革兰染色不一定找到破伤风杆菌，培养也仅1／3病人阳性。但诊断通常依靠临床表现。

六、鉴别诊断

典型的全身性破伤风不易误诊为其他疾病。然而咽周、咽后壁或牙周脓肿和罕见的急性脑干脑炎亦可引起牙关紧闭，狂犬病和破伤风均可发生于动物咬伤后，狂犬病患者也可表现为破伤风样痉挛，但可通过恐水、明显的吞咽困难、阵发性抽搐和脑脊液细胞增多与破伤风相鉴别。虽然鼠药中毒（士的宁）也可引起紧张性肌肉痉挛和全身性抽搐，但很少发生牙关紧闭，且不像破伤风那样在两次痉挛之间有肌肉松弛。低钙血症亦可引起惊厥，特征性的表现为喉、腕和足的痉挛，而破伤风无此表现。偶尔癫、麻醉药戒断或其他药物反应会被疑诊为破伤风。

七、治　　疗

去除破伤风杆菌与伤口厌氧环境、中和破伤风毒素、控制痉挛与呼吸、减轻病人痛苦、给予支持治疗、预防复发是治疗中的要点，疾病初期的控制痉挛尤为重要。

1．护理和营养　保持室内安静，禁止一切不必要的刺激，必须的操作如测体温、翻身等尽量集中同时进行。及时清除痰液，保持呼吸道通畅及口腔、皮肤清洁，病初应暂时禁食，从静脉供给营养及药物（包括葡萄糖酸钙），痉挛减轻后再胃管喂养，供给热量60～80kcal／（kg·d），不足部分予肠外营养，静脉给予葡萄糖、复方氨基酸及脂肪乳或血浆，维持水和电解质平衡。每次喂奶前要先抽尽残余奶，残余奶过多可暂停1次，以免发生呕吐窒息。不一定要气管插管，但在喉痉挛前为防止分泌物吸入应进行气管插管，未插管者床边应备有气管切开包。心电和呼吸监护、经常吸痰、维持液体、电解质和热量需要是基本的治疗。为了防止溃疡、感染和顽固性便秘，应注意口腔、皮肤和膀胱及肠道功能的护理。有报道指出预防性皮下注射肝素是有效的。

2．中和毒素　破伤风抗毒素（tetanus　antitoxin，TAT）只能中和游离破伤风毒素（尚未与神经节苷脂结合的毒素），故越早使用效果越好。马血清破伤风抗毒素（TAT）1万～2万U肌内注射，精制（TAT）可静脉注射，另取3　000U做脐周注射，用前须做皮肤过敏试验，皮试阳性者需用脱敏疗法注射。人体破伤风免疫球蛋白（tetanus　immunoglobin，TIG）不会产生过敏反应，故不必做过敏试验，其血浓度较高，半衰期长达30d，故更理想，但昂贵不易获得。有报道称新生儿肌内注射500～3　000U即可，年长儿及成年人才需3　000～6　000U。

3．控制痉挛　是治疗本病的成败关键。

（1）地西泮（安定）：为首选药，因其松弛肌肉及抗惊厥作用均强而迅速，不良反应少，安全范围大。每次可按0．3～0．75mg／kg缓慢静脉注射，5min内即可达有效浓度，4～8h1次，但其半衰期仅30min，不适宜作维持治疗，故可静脉滴注。痉挛好转后再由胃管鼻饲维持，可每次0．5～1mg／kg，分6次，维持4～7d，以后逐渐减量。用药期间注意观察呼吸、肌张力，防止药物不良反应。必要时还可加大剂量，口服地西泮的半衰期长达10h至3d。肌内注射途径最好不用，因其存在损伤神经可能且溶剂易扩散，地西泮沉淀于肌注部位不易吸收，疗效不如口服或直肠给药。

（2）苯巴比妥：是治疗新生儿其他惊厥的首选药，因其止惊效果好，维持时间长，不良反应较少，在地西泮使用过程中如仍有痉挛者可加用。苯巴比妥的半衰期长达20～200h，负荷量15～20mg／kg静脉注射，而维持量不应＞5mg／（kg·d），分为4～6h1次，肌内注射或静脉注射，以免蓄积中毒。但以此维持量用于本病，常不能很好控制痉挛；用大剂量次数过多，如无血浓度检测又易出现蓄积中毒，因此，控制本病不作为首选。

（3）10%水合氯醛：一般作为发作时的临时用药。止惊作用快，不易引起蓄积中毒，比较安全，价廉易得。常用10%溶液每次0．5ml／kg，灌肠或由胃管注入。

（4）硫喷妥钠：以上药物用后仍痉挛不止时可选用。每次10～20mg／kg（配成2．5%溶液）肌内注射或缓慢静脉注射，边推边观察，惊止即停止再推。静内注射时不要搬动患儿头部，以免引起喉痉挛。一旦发生，立即静脉注射或肌内注射阿托品0．1mg。

（5）帕菲龙（pavnlon，pancuronium）：系神经肌肉阻滞药。对重症患儿在使用人工呼吸机的情况下可以采用。有报道指新生儿破伤风应用间歇正压通气（IPPV）及帕菲龙0．05～1mg／kg，每2～3小时1次，治愈率高。

以上药物最常用的是地西泮，一般每4～6小时1次，重症时用药间隔可缩短至3h，好转后再逐渐延长间隔时间。早期宜静脉缓推后静脉滴注维持，痉挛减轻后再由胃管给药。水合氯醛则常为临时加用1次，痉挛无法控制时，再用硫喷妥钠。剂量必须个体化，根据疗效反应随时调整用药剂量及间隔时间，避免蓄积中毒。

4．抗生素　用于杀灭破伤风梭状芽胞杆菌。①青霉素：因其具有效的杀梭状杆菌作用和弥散性，能杀灭破伤风杆菌，可用20万U／（kg·d），每4～6小时1次，疗程10～14d。青霉素过敏者可选用头孢菌素或红霉素。②甲硝唑：静脉滴注，7～10d。有报道其疗效优于青霉素。

5．其他治疗　用氧化消毒剂（3%过氧化氢或1∶4000高锰酸钾溶液）清洗脐部，再涂以碘酒以消灭残余破伤风杆菌。有缺氧及发绀时给氧，气管切开一般在新生儿不如气管插管使用呼吸机安全。有脑水肿应用甘露醇等脱水药。

八、预　　后

新生儿患者潜伏期长，病死率高，不发热及局限性病变者预后好。从牙关紧闭到全身痉挛不足3d者预后差，头部破伤风且进食和呼吸困难者预后特别差。经及时处理能度过痉挛期者，其发作逐渐减少、减轻，数周后痊愈。否则越发越频，缺氧窒息或继发感染死亡。死亡多发生在病程1周内，有报道全身性破伤风病死率为5%～35%，新生儿破伤风中监护治疗者病死率＜10%，未监护治疗者＞75%，也有资料报道约70%。影响预后的最重要因素是支持治疗的质量。后遗症主要为缺氧性脑损伤，包括脑瘫、智力低下和行为发育障碍。

通过脊髓突触的再生，肌肉恢复松弛，破伤风痊愈。然而由于破伤风的发作并不诱导抗神经毒素抗体的产生，故出院时给予破伤风类毒素主动免疫后才算完成基本治疗。

九、预　　防

破伤风是完全可预防的疾病。

1．大力推广无菌接生法。接生时必须严格无菌。如遇紧急情况可用2%碘酒涂剪刀待干后断脐，结扎脐带的线绳也可应用2%碘酒消毒。

2．文献报道血清抗体水平＞0．01U／ml即具保护性。临床实践证明疫苗是安全且有效的，婴儿可早期应用白喉类菌素、破伤风类菌素、百日咳菌苗三联制剂（DTP）进行免疫接种，分别于2个月、4个月、6个月各注射1次，4～6岁和10岁各加强1次，以后成人期再加强1次破伤风－白喉（TD）类毒素。对不能保证无菌接生的孕妇，于妊娠晚期可注射破伤风类毒素0．5ml　2次，相隔1个月，第2次至少在产前2周（最好1个月时）肌内注射。最近有流行病学资料指出孕妇及育龄妇女接受2次破伤风毒素免疫治疗可降低新生儿破伤风病死率达94%，妊娠后期给予一剂破伤风类毒素可通过胎盘提供足以保护婴儿至少4个月之抗体。

3．过往对于接生消毒不严的新生儿，一般争取在24h内剪去残留脐带的远端再重新结扎，近端用3%过氧化氢或1∶4　000高锰酸钾液清洗后涂以碘酒，同时肌注破伤风抗毒素1　500～ 3　000U或人体免疫球蛋白75～250U，但现已不再主张。

4．对于新生儿外伤暴露的患儿，伤口彻底清创缝合在使用TAT或TIG后立即进行是基本原则。

（余家康）

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