事故致因理论：预防事故的基本理论

为了防止事故，必须弄清事故为什么会发生，造成事故发生的原因因素、事故致因因素有哪些。在此基础上，研究如何通过消除、控制事故致因因素来防止事故发生。

事故是一种可能给人类带来不幸后果的意外事件。千百年来，人类主要是“从事故学习事故”，即根据事故发生后残留的关于事故的信息来分析、推论事故发生的原因及其过程。由于事故发生的随机性质，以及人们知识、经验的局限性，使得对事故发生机理的认识变得十分困难。

在科学技术落后的古代，人们往往把事故的发生看作是人类无法违抗的“天意”或“命中注定”，而祈求神灵保佑。随着社会的发展，科学技术的进步，特别是工业革命以后工业事故频繁发生，人们在与各种工业事故斗争的实践中不断总结经验，探索事故发生规律，相继提出了阐明事故为什么会发生，事故是怎样发生的，以及如何防止事故发生的理论。由于这些理论着重解释事故发生的原因，以及针对事故致因因素如何采取措施防止事故，所以被称为事故致因理论。事故致因理论是指导事故预防工作的基本理论。

事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。在生产力发展的不同阶段，生产过程中出现的安全问题不同，特别是随着生产方式的变化，人在生产过程中所处地位的变化，引起人们安全观念的变化，产生了反映安全观念变化的不同的事故致因理论。

（一）事故因果连锁论

海因里希首先提出了事故因果连锁论（事故多米诺骨牌原理），用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。

事故多米诺骨牌原理认为“88%的事故是由于人们的不安全操作所引起，10%的事故是由于不安全行为引起，2%是由天灾造成”，并提出了“五因素事故序列”。多米诺骨牌理论认为事故的发生是一连串事件，按一定顺序互为因果依次发生的结果。这些事件像五块平行摆放的骨牌，第一块倒下后就引起后面的牌连锁式地倒下。这五块骨牌依次是：A1为社会环境和管理，A2为人为过失，A3为人的不安全行为和物的不安全状态，A4意外事件，A5事故后果，如图4-1所示。

图4-1　多米诺骨牌模型

多米诺骨牌理论确立了正确分析事故致因的事件链这一重要概念。形象直观地显示了事故发生的因果关系，指明了分析事故应该从事故现象逐步分析，深入到各层次的原因。这一思想对于寻求事故调查分析的正确途径，找出预防事故发生的对策，无疑是很有启发的。按照该理论，为了防止事故，只要抽去五块牌中的任何一块，事件链就被破坏，就可以防止发生事故。事实上，各块骨牌之间的连锁不是绝对的，而是随机的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。可见，多米诺骨牌理论把事故致因的事件链过于绝对化，对于全面解释事故致因过于简单化。

（二）能量转移理论

能量是具有做功本领的物理量，是由物质和场构成系统的最基本的物理量。输送到生产现场的能量，依据生产的目的和手段不同，可以相互转变为各种能量形式，如势能、动能、热能、化学能、电能、原子能、辐射能、声能和生物能等。但能量也是对人体造成伤害的根源，没有能量就没有事故，没有能量就没有伤害。所以吉布森、哈登等人根据这一概念，提出了能量转移理论。

能量转移理论认为事故是一种能量的不正常或不期望的释放，各种形式的能量构成伤害的直接原因。因此，应该通过控制能量或控制能量载体来预防伤害事故。在能量转移理论中，把能量引起的伤害分为两大类，第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性的损伤阈值的能量而产生的，第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。能量转移论的另一个重要概念是：在一定条件下，某种形式的能量能否造成伤害及事故，主要取决于人所接触的能量的大小、接触的时间长短和频率、力的集中程度、受伤害的部位及屏障设置的早晚等。

（三）事故频发倾向理论

事故倾向性理论也是历史最长和最广为人知的事故致因理论之一。一些科学家通过对大量事故案例研究，发现在现实生活中有少部分这样的人，在相同的客观条件下，出事故次数比其他人多得多。因此，有的心理学家提出一种称为事故倾向性的理论。这种理论认为，事故与人的个性有关。某些人由于具有某些个性特征，因而比其他人更易发生事故。换句话说，即这些人具有“事故倾向性”。有事故倾向性的人，无论从事什么工作都容易出事故。由于有事故倾向性的人是少数人，所以事故通常主要发生在少数人身上。因此，只要通过合适的心理测量，就可以发现具有这种个性特征的人，把他们调离有危险的工种，安排在事故发生概率极小的岗位，就可以大大降低事故率。由于该理论具有一定局限性，现代事故致因理论已经不以此理论研究事故的原因。

（四）系统安全理论

在20世纪50年代到60年代美国研制洲际导弹的过程中，系统安全理论应运而生。系统安全理论包括很多区别于传统安全理论的创新概念：

（1）在事故致因理论方面，改变了人们只注重操作人员的不安全行为，而忽略硬件故障在事故致因中的作用的传统观念，开始考虑如何通过改善物的系统可靠性来提高复杂系统的安全性，从而避免事故。

（2）没有任何一种事物是绝对安全的，任何事物中都潜伏着危险因素。通常所说的安全或危险只不过是一种主观的判断。

（3）不可能根除一切危险源，可以减少来自现有危险源的危险性，宁可减少总的危险性而不是只彻底去消除几种选定的风险。(www.xing528.com)

（4）由于人的认识能力有限，有时不能完全认识危险源及其风险，即使认识了现有的危险源，随着生产技术的发展，新技术、新工艺、新材料和新能源的出现，又会产生新的危险源。

（五）轨迹交叉理论

事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果。这些事件概括起来不外乎人和物两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中轨迹，在定时间、空间发生了接触交叉，能量逆流于人体时，伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，又是受多种因素作用的结果，如图4-2所示。

图4-2　轨迹交叉论事故模型

在人和物两大系列的运动中，二者并不是完全独立进行的。人的不安全行为和物的不安全状态往往是互为因果、互相转化的。在物的不安全状态和人的不安全行为之后，还有最深层次的管理方面的原因。管理缺陷是造成事故的间接原因，也是本质的原因。

轨迹交叉论强调的是砍断物的事件链，提倡采用可靠性高、结构完整性强的系统和设备，大力推广保险系统、防护系统和信号系统及高度自动化和遥控装置。这样即使人为失误，也会因为闭锁等可靠性高的安全系统的作用，避免事故的发生。

（六）危险化学品事故致因分析

发生化学事故的原因是复杂的，有历史造成的原因，也有大自然及人类社会活动产生的破坏性作用，可归结为以下几点：

1.技术因素

主要是在化学品生产、储存、运输过程中，违背客观规律，包括：工厂库房选址不当，与居民生活区混杂，或由于历史原因，库址原来是人口稀疏地区，现已成为人口众多的居民密集区；化工厂设备陈旧落后，生产工艺流程设计不合理，又未能及时更新生产设施，改造工艺流程，或缺乏维护检修；生产管理混乱，缺少科学的规章制度或根本就没有执行规章制度。

2.火灾因素

人们不遵守有关安全规定或操作规程，违章操作，甚至不经岗位培训就到有毒有害化学物品的岗位上操作，或生产时蛮干，引发燃烧、爆炸，直接酿成或次生为化学事故。

3.自然因素

由于暴雨、泥石流、台风、地震、海啸、火山爆发、龙卷风、雷击及太阳黑子周期性的爆发等及其次生灾害，造成大型化工企业设施损坏，有毒化学物品外泄，产生燃烧、爆炸，酿成灾害性化学事故。

4.战争因素

有两种情况：一种是直接使用化学战剂攻击对方，如第一次世界大战期间，德军在欧洲伊泊尔地区使用180t氯气进行攻击，在5min内导致无防护的英法联军15 000人中毒、5 000人死亡。另一种是战争双方虽然没有直接使用化学战剂，但战争使战争区域（战场）的化工设施遭到破坏，大量化工原料、产品外泄，发生燃烧、爆炸，酿成灾害性化学事故。海湾战争是最明显的例子。

5.人为因素

恐怖分子、极端分子、行为异常者、黑社会团体出于某些目的，在公共场合或人口密集区制造投毒破坏事件。