事故致因理论：产物、方法及原因

事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。事故致因理论是一定生产力水平发展的产物。

一、事故致因理论的发展过程

1939年法默事故频发倾向理论从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人是事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多；如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产的事故。因此人员选择成了预防事故的重要措施。

第二次世界大战爆发后,人机工程学的兴起标志着工业生产中人与机器关系的重大改变。越来越多的人认为，不能把事故的发生简单地说成是操作者的性格缺陷或粗心大意，应该重视机械的、物质的危险性在事故中的作用，强调实现生产条件、机械设备的固有安全，才能切实有效地减少事故的发生。

1949年，葛登利用流行病传染机理来论述事故的发生机理，提出了“流行病学方法”。葛登认为，流行病病因与事故致因之间具有相似性，可以参照分析流行病因的方法分析事故。  

流行病的病因有三种：①当事者(病者)的特征；②环境特征；③致病媒介特征。这三种因素的相互作用，可以导致人的疾病发生。对于事故，一要考虑人的因素，二要考虑作业环境因素，三要考虑引起事故的媒介。

20世纪70年代后，信息论、系统论、控制论相继成熟并在各个领域获得广泛应用。

1972年，本纳提出了扰动起源事故理论，即P理论，指出在处于动态平衡的生产系统中，由于“扰动”的产生导致事故的发生。

二、几种有代表性的事故致因理论

1、事故因果类型 

 发生事故的原因与结果之间，关系错综复杂，因与果的关系类型分为集中型、连锁型、复合型。

 集中型：几个原因各自独立共同导致某一事故发生，即多种原因在同一时序共同造成一个事故后果。

 连锁型：某一原因要素促成下一要素发生，下一原因要素再造成更下一要素发生，因果相继连锁发生。

 复合型：某些因果连锁，又有一系列原因集中、复合组成伤亡事故后果。 事故的因果关系多为复合型。接近事故后果时间最近的直接原因叫一次原因；造成一次原因的原因，叫二次原因，依次向下类推为三次、四次、五次等间接原因。

2、海因里希因果连锁论

1936年由美国人海因里希在《工业事故预防》提出的事故因果连锁理论。海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。

 5块骨牌依次是：

①遗传及社会环境(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。

②人的缺点(P)。即由于遗传和社会环境因素所造成的人的缺点。人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。

③人的不安全行为或物的不安全状态(H)。即造成事故的直接原因。

④事故（D）

⑤伤害（Ａ）

积极意义：如果移去因果连锁中的任一块骨牌，即连锁被破坏，事故过程即被中止，达到控制事故的目的。

不足：对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化，也过多的考虑了人的因素。

　3、心理动力理论

心里动力理论由弗洛伊德为解释精神病成因的个性动力理论引申而来。事故是一种无意识的希望或愿望的结果，这种希望或愿望通过事故象征性地得到满足。通过更改人愿望的满足方式或通过心理咨询分析完全消除那种破坏性的愿望，就可以避免事故的发生。

4、瑟利模型

1969年瑟利提出，以人对信息的处理过程为基础描述事故发生的因果关系，该理论认为人在信息处理过程中出现失误从而导致人的行为失误，进而引发事故。

该模型把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段，这两个阶段各自包括一组类似的人的信息处理过程，即感觉、认识和行为响应。如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消除或得到控制。

　两个阶段具有相类似的信息处理过程，即3个部分。6个问题则分别是对这3个部分的进一步阐述。

（1）危险的出现（或释放）有警告吗？

（2）感觉到这个警告吗？一、人的感觉能力问题；二、工作环境对人的感觉能力的影响问题。

（3）认识到了这个警告吗？

（4）知道如何避免危险吗？

（5）决定要采取行动吗？究竟是否采取立即的行动，应主要考虑两个方面的问题：一是该危险立即造成损失的可能性；二是现有的措施和条件控制该危险的可能性。

（6）能够避免危险吗？

上述6个问题中，前两个问题都是与人对信息的感觉有关的，第3-5个问题是与人的认识有关的，最后一个问题与人的行为响应有关。这6个问题涵盖了人的信息处理全过程，并且反映了在此过程中有很多发生失误进而导致事故的机会。

要想预防和控制事故，首先应采用技术的手段使危险状态充分地显现出来，使操作者能够有更好的机会感觉到危险的出现或释放；其次应通过培训和教育的手段，提高人感觉危险信号的敏感性，包括抗干扰能力等，同时也应采用相应的技术手段帮助操作者正确地感觉危险状态信息；第三应通过教育和培训的手段使操作者在感觉到警告之后，准确地理解其含义，结合各方面的因素做出正确的决策；最后，则应通过系统及其辅助设施的设计使人在做出正确的决策后，有足够的时间和条件做出行为响应。

5、撒利模型(www.xing528.com)

　1977年，撒利提出，在执行任务时，操作者所掌握的信息可分为两部分，即与生产任务有关的主要任务信息和使可能的危险在控制下所需的第二任务信息，即安全信息。

6、能量转移论

1961年由吉布森提出，哈登引申，不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。即人受伤害的原因只能是某种能量的转移，而事故则是一种能量的不正常或不期望的释放。

能量逆流于人体造成伤害的分类方法有两类：

第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性损伤阈值（人体各部分对每一种能量都有一个损伤阈值，施加的能量超过该阈值时，就会对人体造成损伤）的能量引起的。

第二类伤害是由于影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒、窒息和冻伤。

在一定条件下某种形式的能量能否产生伤害造成人员伤亡事故，取决于能量大小、接触能量时间和频率、力的集中程度，受伤害的部位以及屏障设置的早晚等。

用能量转移的观点分析事故致因的基本方法是：首先确认某个系统内的所有能量源；然后确定可能遭受该能量伤害的人员及伤害的严重程度；进而确定控制该类能量不正常或不期望转移的方法。

主要优点：一是把各种能量对人体的伤害归结为伤亡事故的直接原因，从而决定了以对能量源及能量传送装置加以控制作为防止或减少伤害发生的最佳手段这一原则；二是依照该理论建立的对伤亡事故的统计分类，是一种可以全面概括、阐明伤亡事故类型和性质的统计分类方法。

不足之处是：由于意外转移的机械能(动能和势能)是造成工业伤害的主要能量形式，这就使得按能量转移观点对伤亡事故进行统计分类的方法尽管具有理论上的优越性，然而在实际应用上却存在困难。

应用能量意外转移理论预防伤亡事故：    

①用较安全的能源替代危险大的能源。

②限制能量。例如：利用安全电压设备；降低设备的运转速度；限制露天爆破装药量等。  

③防止能量蓄积。例如：通过良好接地消除静电蓄积；采用通风系统控制易燃易爆气体的浓度等。

④降低能量释放速度。例如：采用减振装置吸收冲击能量；使用防坠落安全网等。  

⑤开辟能量异常释放的渠道。例如：给电器安装良好的地线；在压力容器上设置安全阀等。   

⑥设置屏障。屏障是一些防止人体与能量接触的物体。屏障的设置有三种形式：第一，屏障被设置在能源上，如机械运动部件的防护罩、电器的外绝缘层、消声器、排风罩等；第二，屏障设置在人与能源之间，如安全围栏、防火门、防爆墙等；第三，由人员佩戴的屏障，即个人防护用品，如安全帽、手套、防护服、口罩等。  

⑦从时间和空间上将人与能量隔离。例如：道路交通的信号灯；冲压设备的防护装置等。  

⑧设置警告信息。在很多情况下，能量作用于人体之前，并不能被人直接感知到，因此使用各种警告信息是十分必要的，如各种警告标志、声光报警器等。    

以上措施往往几种同时使用，以确保安全。此外，这些措施也要尽早使用，做到防患于未然。

7、变化－失误理论

　1975年约翰逊在对管理疏忽与危险树的研究中提出，运行系统中与能量和失误相对应的变化是事故发生的根本原因。没有变化就没有失误。对变化的敏感程度是衡量各级企业领导和专业安全人员的安全管理水平的重要标志。

　众多的变化中，只有极少数变化引起人的失误，众多由变化引起人的失误中，只有极少数的一部分失误会导致事故的发生；并非所有主观上有着良好动机而人为造成的变化都会产生较好的效果。

　应用变化分析方法主要有两种情况：①当观察到系统发生变化时，探求这种变化是否会产生不良后果。如果是就寻找这种变化的原因，进而采取相应的措施。②当观察到某些不良后果后，先探求是哪些变化导致了这种后果的产生。

　常见9类变化：①计划的变化和未计划的变化。②实际的变化和潜在的变化。③时间的变化。④技术的变化。⑤人的变化。⑥社会的变化。⑦组织的变化。⑧操作的变化。⑨宏观的变化和微观的变化。

8、轨迹交叉论

　80年代初提出，是从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论。该理论认为，事故的发生不外乎是人的不安全行为和物的不安全状态两大因素综合作用的结果，即人、物两大系列时空运动轨迹的交叉点就是事故发生的所在。

　优点：反映了绝大多数事故的情况。采取相应措施，控制人的不安全行为或物的不安全状态二者之一，避免二者在某个时空上的交叉，就会在很大程度上控制事故的发生。

　缺点：人和物两大系列的运动中，二者往往是相互关联，互为因果，相互转化的。事故的发生并非完全简单地按人、物两条轨迹独立的运行，而呈现较为复杂的因果关系。

9、系统安全理论

在20世纪50年代到60年代美国研制洲际导弹的过程中，系统安全理论应运而生。

系统安全理论包括很多区别于传统安全理论的创新概念：

(1)在事故致因理论方面，改变了人们只注重操作人员的不安全行为，而忽略硬件故障在事故致因中的作用的传统观念，开始考虑如何通过改善物的系统可靠性来提高复杂系统的安全性，从而避免事故。

(2)没有任何一种事物是绝对安全的，任何事物中都潜伏着危险因素。通常所说的安全或危险只不过是一种主观的判断。

(3)不可能根除一切危险源，可以减少来自现有危险源的危险性，宁可减少总的危险性而不是只彻底去消除几种选定的风险。

(4)由于人的认识能力有限，有时不能完全认识危险源及其风险，即使认识了现有的危险源，随着生产技术的发展，新技术、新工艺、新材料和新能源的出现，又会产生新的危险源。安全工作的目标就是控制危险源，努力把事故发生概率减到最低，即使万一发生事故时，也把伤害和损失控制在较轻的程度上。

10、综合原因论  这种理论认为事故是多种因素综合造成的，是社会因素（基础原因）、管理因素（间接原因）和生产中危险因素被偶然事件触发而形成的伤亡和损失的不幸事件。事故致因的本质是基础原因。“综合论”是在我国较为受重视的事故致因理论。