我国肝脏移植面临的问题与挑战

北京大学人民医院的朱继业教授指出，我国是病毒性肝炎的高发国家，乙肝和丙肝病毒感染后的部分患者可发展为肝硬化，部分患者需要接受肝移植，就我国目前的一些情况，使得更多的肝硬化患者有可能及时地接受肝脏移植手术治疗。我国自2010年3月开展脑死亡、心脏停跳和心脑死亡后器官捐献（DBD、DCD、DBCD）以来，截至2013年3月，在16个省市已从659例DCD供体上获得并移植成功1864个实体器官，现已全面推开。原卫生部副部长黄洁夫曾指出，DCD工作的开展对今后中国器官移植的发展具有重要意义。然而，解放军第302医院的张敏教授等认为，我国的肝移植还存在下列的一些问题。

（1）器官来源短缺：目前我国器官供需比例约为1∶30，而美国是1∶4，英国是1∶3。一般器官捐献来源于DCD、DBD和LD（活体器官捐献）。LD有手术风险和0.3%的死亡率，所以不宜广泛开展。目前我国供体器官来源短缺，是制约肝移植发展的瓶颈。我国要想实现器官来源规范化、扩大器官捐赠范围，心脏死亡供体（DCD）将是最具开发潜能的供者来源。我国每年因交通事故丧生者近10万人，若能建立以DCD为主要器官来源的多渠道的人体器官捐献与分配系统，器官来源的短缺将会明显缓解，我国器官移植事业的发展将会走上正轨。我国1980～2011年所进行的20 818例肝移植手术，LD供肝占7.38%，不可控的DCD（大部分为死囚犯）占91.8%，可控的DCD点0.8%。2015年1月1日起停止死囚器官使用，若多渠道规范的捐献系统未建立，则器官短缺将更为严重。我国曾有报道，“割肝救亲”“换肝救子”，也从另一个侧面反映了供肝短缺。

（2）供体分配问题：器官资源短缺，其分配如果没有统一的优先原则，就会受政治、经济因素的影响，存在浪费和不公。美国的器官分配网络系统（UNOS），将等待移植的患者列为数据库，依据血型及其他考量指标（肝脏大小、MELD/PELD评分、等待时间）进行评估排序，以医学和科学的标准管理器官分配，不容许有经济、政治权力方面的徇私。使有限的肝脏移植给那些手术后效果最好的人。

（3）医疗紧急评分：患者的医疗紧急评分包括超紧急状态、终末期肝病模型（MELD）/小儿终末期肝病模型（PELD）评分，是排序的基础，超紧急状态、MELD/PELD评分高的患者可优先获得供肝。MELD/PELD评分能够准确预测终末期肝病患者死亡率的医学指标，能客观地预测肝移植等待者3个月的死亡风险。采用MELD/PELD评分可降低移植等待名单的患者死亡率。

超紧急状态是指年龄≥18岁的成人患者出现以下任何一种情况预期寿命小于7天：①暴发性肝衰竭；②原发性移植肝无功能；③移植物植入后7天内移植肝动脉血栓形成；④急性失代偿肝豆状核变性。年龄＜18岁的患者出以下任何一种情况预期寿命小于7天：①、②和④同成人患者，③为移植物植入后14天内移植肝动脉血栓形成。

MELD/PELD评分。MELD评分=0.957×Loge血清肌酐值（mg/dl）+0.378×Loge血清胆红素值（mg/dl）+1.120×Loge国际标准化比率（INR）+0.643。此评分适用于年龄≥12岁的肝移植等待患者。PELD评分=0.436（年龄＜1岁）-0.687×Loge血清白蛋白值（g/dl）+0.480×Loge血清总胆红素值（mg/dl）+1.857×Loge国际标准化比率（INR）+0.667（生长障碍）。此评分适用于年龄＜12岁的肝移植等待患儿。

（4）肝癌特例评分：我国建立的肝细胞癌（HCC）-MELD协作评分机制。对于影像学显示HCC患者，其MELD评分为22分（年龄≥12岁）或PELD评分为32分（年龄＜12岁），同时患者符合：①单发肿瘤直径在2～5厘米或多发肿瘤≤3个病灶且最大病灶直径≤3厘米；②无肿瘤肝外转移或累及大血管（门静脉或肝静脉）的情况。HCC特例评分每3个月1次，每次增加10%的MELD/PELD评分，直至接受肝移植手术或移出等待名单。对同时申请MELD/PELD评分和HCC特例评分的患者，使用最高分值作为等待者当前的状态评分。

（5）等待时间：肝移植等待的时间是基于不同MELD/PELD评分水平。计算方法是：等待时间=当前MELD/PELD评分累计等待时间+比当前MELD/PELD评分分值高的MELD/PELD评分的累计等待时间。我国等待供肝时间长，是一个比较严重的问题。

（6）评分再认证：对所有MELD/PELD评分都要定期进行评分再认证，如果分数＜10分者可每半年到1年复查1次，11～18分者每3个月复查，19～24分者每月复查，＞25分者每周复查，以不断更新MELD评分，确保肝移植等待者有一个有效的、能正确反映当时病情状态的评分，否则患者将被降分。

专家指出，要使器官分配实现公平、公正、公开和合理，就应建立和利用“器官分配与共享系统”。

（7）肝移植适应证：在第176问中已经介绍了肝移植的一些适应证。而我国现行的肝移植的适应证一般规定为：①慢性肝病患者出现一个或多个与门脉高压或肝功能衰竭相关的并发症，如反复食管胃底曲张静脉破裂出血、难以控制的腹水、肝性脑病、严重凝血功能障碍、反复发作的自发性腹膜炎、肝肾综合征等；②严重嗜睡、难以控制的瘙痒、严重代谢性骨病（易发生骨折）、反复发作细菌性胆管炎等导致生活质量下降；③血浆白蛋白≤2.5克/dl，凝血酶原时间超正常5秒以上，血清总胆红素、≥（5～10）mg/dl。当终末期肝病患者出现上述3项中之一时，就可以考虑进入肝移植等待队列。而患者的精神社会因素和经济状况也是确定肝移植时应考虑的因素。

张敏教授指出，肝移植已成功应用于4大类60多种肝疾病的治疗，如表7所列。(www.xing528.com)

表7　肝移植适应证

（注：此表摘自《中国医学论坛报》，2014年1月2日D8版）

专家表示，肝移植的适应证并非一成不变，随着肝移植技术的发展，肝移植的适应证也可能会放宽；也会随着医疗水平的提高，目前适应移植的患者可能通过其他方式的治疗而不需肝移植。

（8）肝移植禁忌证：肝移植术的主要禁忌有：①肝外存在难以根治的恶性肿瘤；②存在难以控制的感染，如细菌、真菌、病毒感染；③难以戒除的酗酒或吸毒者；④患有严重心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变的患者；⑤有难以控制的心理变态或精神疾病等。

随着医学的进步，肝移植的禁忌证将呈逐渐减少的趋势，比如门静脉栓塞、艾滋病病毒（HIV）感染既往均被认为是肝移植术禁忌证，现于某些状态下患者也可获得满意的长期生存，成为相对禁忌证，甚至不再被列入禁忌证。

（9）肝移植术时机：终末期肝病患者应在何时作肝移植，美国国立卫生院（NIH）曾对肝移植的时机作了原则性概述：肝移植术应在疾病有足够病程使患者有充分机会来稳定或恢复病情，使手术能成功实施的阶段进行。既要谨慎选择适应证，又不能延误适当手术时机。而美国肝病研究学会（AASLD）推荐，当出现表8中的3种情况之一时，就应尽快考虑肝移植，进入等待队列。这可视为肝移植的手术时机。

表8　适宜进入肝移植等待队列情况

AASLD推荐

此外，国内外研究开发的人工肝支持系统〔包括非生物人工肝（ALS）和生物人工肝（BAL）〕，希望能够取代部分肝脏功能，甚至实现永久的肝脏替代作用。解决供肝的短缺问题。

（罗金波）