高原病的急性和慢性表现及分类

从医学角度来看，高原系指海拔3000m以上的地区，超过5800m称之为“特高海拔”。就我国而言，有以千万计的人居住在不同海拔高度的高山上，是世界高原高山地区人口最多的国家。就其对人体健康的影响而言，高原气象有一些特点，如气压、氧分压低，海拔愈高，气压愈低，氧分压也下降;紫外线、电离辐射强，寒冷、风大、干燥。人进入高原后，由于高原低氧环境的影响，机体在神经体液调节下，解剖和生理功能发生一系列可逆的和非遗传性的改变，使机体的内环境与外界条件相适应。一旦适应性改变失调和失代偿，则发展成高原病，其发生和发展与进驻海拔高度、天气、进驻速度、营养和健康情况有密切关系。

职业性高原病是在高海拔低氧环境下从事职业活动所致的一种疾病。低气压性低氧是主要病因。临床上根据发病急缓可分为急性和慢性高原病。

一、发病机制

高原低气压性低氧是导致该病的主要病因，机体低氧引起的功能失代偿和靶器官受损是病变的基础。在高原地区，大气氧分压与肺泡气氧分压之差随高度的增加而缩小，直接影响肺泡气体交换、血液携氧和结合氧在组织内释放的速度，使机体供氧不足，产生低氧。初期，由于低氧刺激外周化学感受器，大多数人肺通气量增加，心率加快。部分人血压升高，并见血浆和尿中儿茶酚胺水平增高。适应后，心排血量增加，大部分人血压正常。由于肺泡低氧引起肺小动脉和肺动脉的收缩，造成肺动脉高压且随海拔升高而增高，而使右心室肥大。血液方面，红细胞和血红蛋白有随海拔升高而增多，2，3－二磷酸甘油酯(2，3－DPG)合成增多，血细胞比容的均值、血液比重和血液黏滞性也增加。后者也是加重右心室负担的因素之一。在组织适应方面，丰富毛细血管和肌球蛋白以促进氧的弥散;还提高线粒体密度和呼吸链多种酶的活力，诸如细胞色素氧化酶活力。此外，初登高山者可因外界低气压，而致腹内气体膨胀，胃肠蠕动受限，消化液如唾液、胃液、胆汁均减少，常见腹胀、腹泻、上腹疼痛等症状。轻度低氧可使神经系统兴奋性增高，反射增强;但海拔继续升高，反应性则逐步下降。

二、临床表现

高原病的分型，一般按发病的急缓分为急性和慢性高原病两大类，再根据临床特征分为若干型。将急性高原病分为急性高原反应、高原肺水肿和高原脑水肿。慢性高原病分为高原心脏病、高原红细胞增多症和高原血压异常。

1．急性高山病(AMS) 主要症状为头痛、失眠、呼吸困难、食欲缺乏和疲劳，其中头痛是很突出的。这些症状多在抵达高海拔24小时内发生。与登山中的多尿相反，少尿是AMS的一个特点。潮气量下降，20% ～30%受影响个体可闻及肺部啰音。神经系统症状包括记忆力减退、眩晕、耳鸣和视听觉障碍。突然暴露于中等海拔高度(3000 m)，约30%的人患AMS，更高海拔(4500m)则达75%。

(1)高原肺水肿(HAPE):迅速攀登超过海拔2500～4000m，可发生HAPE。过度用力等是此病的诱因。症状包括干咳、发绀，咳血性泡沫状痰，呼吸极度困难、胸痛、烦躁不安。两肺广泛性湿啰音。X线检查见两肺中、下部密度较低，云絮状边缘不清阴影，尤其右下肺严重。低氧性肺血管收缩、肺动脉高压和肺毛细血管负载失效共同导致HAPE。对166名病例的回顾性研究发现， HAPE的病死率为11%;无法治疗处理时，病死率为44%。

(2)高原脑水肿:发病急，一般在4000m以上，多为未经习服的登山者。发病率低，但病死率高。由于低氧引起大脑血流和脑脊液压力升高，血管通透性增强，而产生脑水肿;低氧又可直接损害大脑皮质，加重脑细胞变性、灶性坏死等。故患者可出现一系列神经精神症状，如剧烈头痛、兴奋、失眠、恶心和呕吐，颅侧神经麻痹、瘫痪、幻觉、癫痫样发作、木僵和昏迷。

2．慢性高山病 是指失去了对高海拔的适应而产生慢性肺源性心脏病并伴有神经系统症状。急性高原反应患者症状迁延不愈;移居高原长期生活正常者以及少数世居者由于某种原因失去对缺氧的适应能力，均可发生慢性高原病。此类疾患是由于肺泡过低通气所致，表现为发绀、红细胞过度生成、非常低的动脉氧饱和度、肺动脉高压及右心扩大，肺动脉可肌化。慢性低氧所致的中枢性肺通气抑制，呼吸速率提高(潮气量减低)加重了肺泡过低通气。动脉血氧明显不足常见于睡眠中，这强烈地刺激红细胞生成。返回平原地区可使许多异常情况减退甚至消失。

三、诊断

1．诊断原则 职业性高原病的诊断应根据进抵海拔3000m以上高原，连续工作一段时间，经临床有关检查结果，结合职业卫生学调查及必要的动态观察，进行综合分析，排除其他疾病引起的类似改变后方可诊断。

2．急性高原病(AMS)

(1)高原脑水肿(HACE):急速进抵高原，一般在海拔4000 m以上发病，少数人可在海拔3000m以上发病。具有以下中枢神经系统表现之一者:①剧烈头痛、呕吐、表情淡漠、精神忧郁或欣快、多语、烦躁不安、步态蹒跚、共济失调。②不同程度意识障碍(神志忧伤、意识不清、嗜睡，甚至昏迷)，可出现脑膜刺激征及锥体束征阳性。③眼底可出现视盘水肿和(或)火炬状出血。

(2) 高原肺水肿(HAPE):近期抵达海拔3000m以上高原。①出现静息状态时呼吸困难、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫状痰;②中央性发绀，肺部湿性啰音;③肺部X线检查:可见以肺门为中心向单侧或双侧肺野呈点片状或云絮状湿润阴影，常呈弥漫性、不规则性分布，亦可融合成大片状阴影。心影多正常，亦可见肺动脉高压及右心增大征象。

3．慢性高原病(CMS)

(1)高原红细胞增多症(HAPC):①在海拔3000m以上高原发病，病程呈慢性经过。②临床表现主要为头痛、头晕、乏力、睡眠障碍、发绀、眼结膜充血、皮肤紫红等多血症病状。③血液学参数:具有以下三项:RBC＞6．5×109、Hb＞200g/L、Hct＞65%。一般在1～3个月内检查3次以上方可做出诊断。

(2)高原心脏病(HAHD):多见于移居者在高原出生成长的婴幼儿，成年移居者在进入高原6～12个月发病。①一般在海拔3000m以上高原发病。②临床表现主要为乏力、心悸、胸闷、呼吸困难、咳嗽、发绀、肺动脉瓣第二心音亢进或分裂，重症者出现尿少、肝脏肿大、下肢水肿等右心衰竭症。②具有肺动脉高压征象。③胸部X线表现肺动脉凸出，右肺下动脉干扩张，右心室增大。④心电图示右室肥厚、劳损，或不完全右室传导阻滞。

四、鉴别诊断

1．高原脑水肿 排除急性脑血管病、急性药物或一氧化碳中毒、癫痫、脑膜炎、脑炎。

2．高原肺水肿 排除心肌梗死、心力衰竭、肺炎等心肺疾患。

3．高原红细胞增多症 排除真性红细胞增多症和其他继发性红细胞增多症。

4．高原心脏病 排除其他心血管疾病，特别是慢性阻塞性肺疾患、肺心病及原发性肺动脉高压症。

五、治疗

1．急性高原病 ①早期发现、早期诊断、适当休息并就地给予对症治疗。②大流量给氧、高压氧、糖皮质激素、钙通道拮抗剂等治疗或转至低海拔区。

2．慢性高原病 转至低海拔区治疗，静脉放血术可改善症状。应用呼吸刺激剂治疗，可增加潮气量和每分通气量，使得步行以及睡眠期间Pa CO2、Pa O2升高，并且血细胞容积恢复正常水平。

一般不宜再返高海拔地区工作。

3．中医辨证施治 高原病是由平原进入高原(海拔3000m以上，对机体产生明显生物效应的地区)，或由低海拔地区进入海拔更高的地区时，由于对低氧环境的适应能力不全或失调而发生的综合征，又称高山病。高原低氧环境引起机体缺氧是其病因。人体在对高原缺氧环境的适应过程中，机体生理代偿或失代偿所致组织和器官负荷加重而出现的临床症候群，是器官、组织、细胞等适应缺氧环境特殊状态。高原病在中医理论中无相对应的病名，对于慢性高原病而言，有学者认为其症状表现多样，单一的某个病名很难尽述其症状表现，但是根据慢性高原病不同病情阶段，以及各个阶段不同的临床表现，可以将其归属中医学不同病名当中，比如在“心悸”“胸痹”“头痛”“眩晕”“痰饮”“喘证”“水肿”“水气”“血证”等病的记载中，通过分析古人所描述的症状，以及以药测证等方法，可知它们分别包括了慢性高原病某阶段的一些表现。急性高原病则对应“瘴气”“瘴疠”“水土不服”“药瘴”“烟瘴”等范畴。

中医文献虽没有直接对高原病的记录，但是古人在很早之前就发现地域对疾病的影响。《素问·五常政大论》:“帝曰:天不足西北，左寒而右凉，地不满东南，右热而左温，其何故也? 岐伯曰:阴阳之气，高下之理，太少之异也……是以地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热，故适寒凉者胀，西北之气，散而寒之”。另外有《卫藏通志》云:“墨雨拉山高峻积雪多瘴”“锅葛拉山高积雪不消，中多瘴气”“康定至折多山，崇岗在壁，峗嵲逼人，药瘴气候异常，令人气喘，蛮荒冰雪，使人心摄”“该处山高，阴寒凝结，即成瘴疠，雪后瘴气更甚”。

(1)病因病机:人与自然是对立统一的关系，即天、地、人三位一体，一切疾病起因皆有内外两种因素，内外因素剧烈变化超出人体适应能力时就会导致疾病发作，高原病的中医病因也不例外，外因为天地之气致病包括高原清气不足、高原严寒、高原气燥，内因则为人之气不足致病。(www.xing528.com)

高原地区特殊的地理环境特点决定了患者体质以气虚、血瘀、阴虚证型为主，有时单见一证，有时多证夹杂，其病机始终与“气”有关。高原气压低，氧分压亦相应降低，自然清气稀薄，故宗气化源匮乏。高原处多寒冷，寒邪外侵，寒为阴邪，易伤阳气，寒邪日久，可致气滞血瘀，故而出现唇舌紫青等阴寒内盛，心阳不足，瘀血内阻之证，此为血瘀证产生之病机。高原风大燥胜，燥邪由皮毛、口鼻而入，先伤气津，伤肺气，后伤阴血，肺燥气逆，可见干咳无痰，气逆而喘，咽干口渴，鼻唇干燥，舌边尖红等肺燥之证。气虚日久伤阴，阴血不足，可导致肺肾阴虚，表现为身体消瘦、咳嗽痰少或痰中带血，咽干口燥或声音嘶哑，潮热盗汗，颧赤，腰膝酸软等阴虚症状。

(2)辨证论治:高原病属本虚标实之患。本虚者，以气虚为主，或兼阳虚，或兼阴虚，或兼血虚;标实者，以湿、痰、水、瘀、风为要。所以治疗方法当以益气培本为主，或兼育阴生津、壮阳、养血之法;治标则以淡渗燥湿、泻肺利水、豁痰开窍、活血化瘀、熄风为要。急则治其标，缓则治其本。

1)内治法

①气虚证

肺气虚:短气不足以吸，甚则喘促，语声低细，少动懒言，精神疲惫，四肢倦怠。或腠理不固，时有自汗;或见咳嗽痰唾，脉象虚数或虚软。

治法:补肺益气养阴。

方药:生脉饮加减。

心气虚:心悸怔忡，胸闷气短，面无华色，神疲乏力，失眠多梦，神志不宁。或欣快喜笑，易于激动;或神情呆滞，喃喃自语，少动独居。

治法:补益心气、养阴活血。

方药:补天大造丸合桃红四物汤加减。

脾气虚:面色无华，呕恶纳呆，饮食无味，食后腹胀，频转矢气，神疲气短，肌肤消瘦，脉象虚缓或虚数。

治法:益气补脾、兼营心肺。

方药:人参养荣丸加减。

肾气虚:腰酸腿软，稍事活动即感疲惫不堪，性欲减退，作强无能。或气化不利，尿少水肿，湿痰为患，腰膝冷痛，畏寒喜暖，欲裹衣被，舌胖质嫩，脉象虚软或沉迟。

治法:补肾益气。

方药:大补元煎加减。

②血瘀证:目赤、颧紫、唇绀、指端色青，舌有紫点、紫斑，肌肤甲错，或头身、胸、腹疼痛，痛位固定，其势剧烈;或胁下痞块。

治法:活血化瘀，温阳益气。

方药:补阳还五汤加减。

③痰浊壅肺:头痛头晕，纳差，继之出现咳嗽、咳痰，胸闷气促，甚则痰声漉漉，张口抬肩，胸痛窒塞，咳大量清稀白痰或粉红色泡沫痰，唇绀舌紫，脉象滑数。

治法:祛痰降逆，利肺平喘。

方药:葶苈大枣泻肺汤、三子养亲汤合二陈汤加减。

④高原中风证:单侧肢体麻木为先兆，宿营山崖，一觉醒来发现口眼歪斜，舌强语謇，半身瘫痪，难于行动。

治法:益气活血，温经通络。

方药:补阳还五汤加红参、桂枝合牵正散加减。

2)外治法

①针刺疗法:针刺气海、膻中、内关、鱼际等穴位可解除患者心慌、胸闷、气短、呼吸困难以及头痛、恶心、眩晕、呕吐等高原反应或不适，通过催眠针刺可以提高机体的免疫功能，使内、外环境变化稳定，以达治疗高原反应的效果。

②耳穴埋针:内分泌、神门、肾上腺等耳穴埋针，亦可较长时间地保持体内肾上腺素等激素水平，使重要器官功能稳定，减少不良反应。