中国人降胆固醇：新的治疗原则

要点　中国人应坚持以LDL-C为首要的干预靶点，对于极高危者，LDL-C的达标值可定＜1.8 mmol/L（70 mg/dL）或＜2.0 mmol/L（80 mg/dL）。对于LDL-C基线较高者，LDL-C降幅至少50%，而LDL-C基线已在目标值以内，LDL-C降幅应为30%左右。建议启始用中、小强度的他汀，根据患者的疗效反应和耐受性调整他汀剂量，或与其他降胆固醇药联用。

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生和发展中，血脂异常起到了中心性、致病性作用。大量的临床研究反复证实，无论采取何种药物或措施，只要能使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平下降，就可稳定、延缓或消退动脉粥样硬化斑块，并能显著减少ASCVD发生率、致残率和死亡率。国内外血脂异常防治指南均提倡以降低血LDL-C水平来防控ASCVD风险。所以，我国2016版血脂指南仍然推荐LDL-C为首要的干预靶点。

在临床上，设定降低LDL-C目标值已为广大医生所熟知和习惯，但近年有部分国外新发表血脂指南却不推荐设定LDL-C降低目标值。然而，取消LDL-C目标值更会带来一系列问题。首先，医生自身会误认为治疗目标不是为了降低LDL-C，而仅仅是应用某种药物；其次，会严重影响患者服用降胆固醇药物的依从性。从降脂治疗获益的角度来说，长期坚持治疗最为重要。只有在设定LDL-C降低目标值后，医生才能准确地评价治疗方法的有效性，并能与患者进行有效交流，提高患者服用降胆固醇药物的依从性。所以，在我国取消LDL-C降低目标值更没有证据和理由。

应根据ASCVD的不同危险程度，确定降脂治疗需要达到的血脂基本目标值（简称达标值）。推荐将LDL-C将降至某一界点（目标值）主要是基于危险-获益程度来考虑：未来发生心血管事件危险较高者，获益也较大；将LDL-C降低些，心血管临床获益会大些，但相关不良反应（药物或其他）也会增多。此外，卫生经济学也是影响目标值确定的一个重要因素，必须加以考量。

凡临床上诊断ASCVD（包括急性冠状动脉综合征、稳定型冠心病、血运重建术后者、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等）的患者均属极高危人群。血脂新指南修订过程中，对于极高危险人群推荐降脂达标值为LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dL）或是＜2.0 mmol/L（80 mg/dL），曾发生有过较为激烈的争论。最终以微弱多数支持目标值为LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dL）。

从中国人群防控ASCVD角度，且能达到全面实施降脂原则，也有相当多的学者建议将LDL-C＜2.0 mmol/L（80 mg/dL）作为目标值，其理由是：

（1）在目前尚无确切临床证据支持何种LDL-C达标值的情况下，沿用2007年版中国成人血脂异常防治指南的推荐，设定极高危人群目标值是LDL-C＜2.0 mmol/L（80 mg/dL），应是可以接受的。

（2）大量研究证实，将LDL-C降至LDL-C＜2.0 mmol/L（80 mg/dL）目标值，已能使ASCVD及其高危者获得绝大部分的临床益处。(www.xing528.com)

（3）降低LDL-C的临床获益主要来源于长期坚持治疗。所以患者的可及性和依从性是降胆固醇获益的关键。

（4）临床实践中，针对具体的患者，虽可以将LDL-C降至更低些，也能使部分患者临床获益稍有增加，但患者个人和公共医疗费用支出明显增大，所产生的社会医疗成本-效益很有限。

强化他汀的临床研究结果显示，数倍增量他汀虽可使ASCVD事件降低值达统计学意义，但获益的绝对值小，且全因死亡并未下降。这些研究结果表明，将LDL-C降至更低，虽然存在临床获益的空间，但绝对获益幅度已趋缩小。临床上面对个体患者，若能避免药物不良反应发生，且不计较个人消费成本，当然可以将LDL-C降至更低些。

然而，从群体角度出发，考虑大多数人获益的情况，则应更多考虑可及性和费效比，而指南应该是从群体角度提出推荐。

新近发表了一项回顾性研究结果，分析31619例接受他汀治疗的稳定型缺血性心脏病患者，依治疗后LDL-C值分为三组：2.6～3.4 mmol/L（100～130 mg/dL，n=5751）、1.8～2.6 mmol/L（70～100 mg/dL，n=16782）、≤1.8 mmol/L（70 mg/dL，n=9086）。研究的主要终点是主要不良心脏事件（MACE，急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、血管成形术或旁路移植术、卒中及全因死亡率之复合终点）。中位随访1.6年间，共计9035例患者罹患MACE。LDL-C控制至1.8～2.6 mmol/L（70～100 mg/dL）组MACE发生风险最低。该研究结果提示，尽管他汀是心血管疾病二级预防的基石，但LDL-C目标值尚需进一步明确。

2016年8月28日在欧洲心脏病学年会报告了HIJ-PROPER研结果，该研究采用前瞻性、随机化、开放标签、盲终点、多中心试验设计，共纳入1734例接受冠状动脉造影且LDL-C≥2.6 mmol/L（100 mg/dL）的急性冠状动脉综合征患者，分为强化降胆固醇组（匹伐他汀联合依折麦布，LDL-C＜1.8 mmol/L）和标准降胆固醇组单用匹伐他汀，LDL-C2.3～2.6 mmol/L。平均随访3.9年，主要复合终点为总死亡率、非致死性心梗、非致死性卒中、不稳定型心绞痛与因缺血事件接受血运重建。结果显示，经治疗后强化降胆固醇组与标准降胆固醇组患者LDL-C分别降低至1.75 mmol/L与2.26 mmol/L，但两组患者主要复合终点事件发生率无显著性差别。该研究结果提示，亚洲急性冠状动脉综合征患者并不需要过于激进的降胆固醇治疗。所以，我国的血脂新指南若推荐LDL-C目标值＜2.0 mmol/L（80 mg/dL）可能更为妥当。

在临床上可出现LDL-C基线特别高或偏低两种极端情况，这时就不宜釆用LDL-C达标策略。对于这两种情况，可考虑釆用LDL-C降幅策略。从现有降脂临床试验结果来看，绝大多数临床研究结果表明，临床获益的LDL-C降幅为30%～40%。所以，对于患者LDL-C基线值较高者，现有降血脂药难以使其LDL-C降至基本目标值，则应将LDL-C至少降低50%。临床上也有部分极高危患者的LDL-C基线值已较低，在推荐的达标值以内，这种情况其LDL-C降低30%左右即可。