社会医疗保险基金兑现度测评原则

保险人是否兑现了承诺可以从两个方面进行测量，一个指标是社会医疗保险基金的使用状况，即社会医疗保险基金是否按照社会医疗保险基金的筹资水平进行了足额使用，可以从社会医疗保险基金年度结余率指标进行观测；另一指标是政府卫生支出比重，或者个人医疗卫生费用承担状况，在满足医疗需求的前提下，政府卫生支出的减少势必会增加社会卫生支出和个人卫生支出的比重。无论是社会筹资还是个人筹资其最终承担者都将与个体的劳动贡献相关。

第一，社会医疗保险基金目标使用率指标。学界专家认为社会医疗保险基金结余主要是由于个人账户累积造成，一般来说统筹账户是没有或者较少出现基金结余的，而个人账户属于具有私有产权性质的账户，个人可以根据自身的身体状况使用账户资金，无须统一调配使用。由于个人账户是帮助参保人应付个体纵向风险的制度安排，这种具有生命周期特点的制度安排，使得社会医疗保险基金具备了长期项目特征。针对这种观点，笔者在专家访谈中发现，由于社会医疗保险基金从现收现付到部分积累的制度转变中，不可避免地出现了制度老人、中人，即不缴费的退休人员，或者没有足额缴费的待退休人员，同样占据并使用社会医疗保险基金的情况。所以，在社会医疗保险基金筹资中，除了在职职工的基金支付还提供了退休人员的基金支付，这样在一定程度上可以与在职职工的个人账户结余相互抵消。考虑到人口老龄化的冲击，需要根据人口老龄化系数调节社会医疗保险基金结余的使用。在社会医疗保险基金收支平衡的测算中，保险人做了类似的精算安排，本书对此类制度安排的实际效果进行评价。

首先，制度赡养系数α。在2007年之前城镇基本医疗保险制度主要覆盖城镇职工，那么制度赡养系数主要是离退休人员数除以在职职工缴费人数，即制度赡养系数α＝离退休人员/缴费人数。2007年之后，由于城镇基本医疗保险不仅包括了城镇职工，还包括了城镇居民，那么，制度赡养系数则由离退休人员数除以在职职工缴费人数与城镇居民缴费人数之和确定，即职工缴费人数，即制度赡养系数α＝离退休人员/（在职职工缴费人数＋城镇居民缴费人数）。计算结果如图6－10所示。

其次，社会医疗保险结余平衡系数β。如果说制度赡养系数是为了测量社会医疗保险基金需要对多少离退休人员（非缴费人员）提供社会医疗保险支付，那么社会医疗保险结余平衡系数则是为了在社会医疗保险基金筹集时，同时考虑到离退休人员及其自身疾病风险化解所需筹集资金的平衡系数。2007年社会医疗保险基金筹集主要考虑到城镇职工，社会医疗保险结余平衡系数主要是在职缴费职工人数除以全部参保人数，即社会医疗保险结余平衡系数β＝在职职工人数/参保职工人数；2007年之后城镇基本医疗保险基金中包括了城镇居民，那么社会医疗保险结余平衡系数为缴费职工与缴费居民之和除以参保总人数，即社会医疗保险结余平衡系数β＝参保城镇在职职工人数＋城镇居民人数/参保总人数。系数如图6－10所示。

图6-10　社会医疗保险基金使用调整系数

最后，社会医疗保险基金补偿率指标。2007年之前人均社会医疗保险支出为社会医疗保险基金支出总额除以城镇职工基本社会医疗保险基金覆盖人数，即人均社会医疗保险支出＝社会医疗保险基金支出总额/城镇参保职工人数；2007年之后人均社会医疗保险支出为社会医疗保险基金支出总额除以城镇社会医疗保险基金覆盖人数，即人均社会医疗保险支出＝社会医疗保险基金支出总额/（城镇参保职工人数＋城镇参保居民人数）。人均社会医疗保险基金筹资也进行了分年核算，其中2007年之前人均社会医疗保险基金筹资额为社会医疗保险基金筹资总额除以城镇在职职工人数，即人均社会医疗保险筹资额＝社会医疗保险基金筹资总额/城镇参保在职职工人数；2007年之后人均社会医疗保险基金筹资为城镇社会医疗保险基金筹资总额除以城镇社会医疗保险基金筹资人数，即：人均社会医疗保险筹资额＝（社会医疗保险基金城镇职工筹资总额＋社会医疗保险基金城镇居民筹资总额）/（城镇参保在职职工人数＋城镇参保居民人数）。根据公式转换可以求得，目标补偿率＝人均支出/人均筹资＝（支出总额/筹资总额）*β，具体计算结果如图6－11所示。

图6-11　社会医疗保险基金补偿率指标(www.xing528.com)

从图6－11可以看出1997—2016年社会医疗保险基金的年度补偿状况。在2007年之前我国社会医疗保险基金补偿状况偏低，除了在1997、1998年制度设计伊始，补偿率达到了近70%，后面一路走低，甚至在2001年、2002年降低到50%以下，大部分社会医疗保险基金筹资未能较好地补偿和化解疾病风险。除城乡之间的医疗可及性差异尚存以外，在社会医疗保险制度建立后，社会医疗保险制度也未能实现补偿公平。但随后我国启动的新医药卫生改革，逐步使得目标补偿状况得到明显改善，补偿系数在2005年之后提高到55%左右。社会医疗保险基金补偿系数真正得到改善应该从2007年开始算起，随着城镇居民基本医疗保险制度的推出，保险人更加注重社会医疗保险基金的补偿公平，从2011年开始社会医疗保险基金补偿率达到了70%，2014—2016年社会医疗保险基金补偿率达到73%左右，这充分说明在提升社会医疗保险质量的总框架下，我国社会医疗保险基金支付承诺兑现程度也明显提高。但即便如此，社会医疗保险基金补偿率还没有达到75%的水平，尤其是考虑到累计结余，社会医疗保险基金补偿率更是明显偏低。

第二，政府卫生支出测量。政府卫生支出可以从两个方面进行测量：一个是政府卫生支出占国民生产总值的比重，这个指标主要用来衡量政府用于投入医疗卫生事业的财政资金在其他公用事业中的比重；另一个是政府卫生支出占整个医疗卫生支出的比重，这个指标旨在衡量政府、社会、个体之间医疗卫生费用的分担情况。

首先，是政府卫生支出占国民生产总值的比重。从图6－12可以看出，我国政府卫生支出占国内生产总值的比重相对较低，尤其在2007年之前，这项支出一直低于1%。究其原因不难发现，我国长期以来执行的是以药养医的卫生政策，这种政策有着特殊的历史条件。在改革开放初期，出于经济发展的需要，我国更多的资源集中到市场领域，在民生领域关注较少。但是随着经济的发展，社会主义和谐社会理念的提出，更加公平可持续的社会保障制度的出台，我国政府开始把更多的资源投入到民生领域。2007年之后，我国推进了城镇居民基本医疗保险制度建设，对参保居民实行了补贴，公共卫生支出也随之提高，2016年政府卫生支出占国内生产总值比重达到了1.8%。其次，是政府卫生支出占整个卫生支出的比重，如图6－13所示。

图6-12　政府卫生支出占国内生产总值的比重

图6-13　政府卫生支出占卫生总支出的比重

从图6－13中可以看出，近20年来，我国政府卫生支出的比重在逐步提高，从1997年的16%提高到2016年的30%。而个人现金支出也在进一步减少，从1998年的55%降低到2016年的29%。从《“健康中国”2030规划纲要》来看，到2020年个人现金支出要降低到28%，到2030年降低到25%左右。个人现金卫生支出占比的减少，体现了我国社会医疗保险制度的进一步健全。我国居民看病就医正在从直接支付为主的个人卫生费用支出，转向以第三方支付为主的社会卫生费用支出，由此可知，社会医疗保险制度带来的红利较为明显。这不仅是因为社会医疗保险制度带来了规范的医疗卫生市场和服务，更为重要的是城乡居民医疗保险制度的出台提升了政府卫生支出的比重。从而不仅提高了保险人的目标支付率，同时，也让保险人通过在保险筹资阶段的补贴兑现了民生保障承诺，推动了医疗卫生体制的改革。根据“实施健康中国战略”的要求，本书认为未来政府卫生支出占医疗总费用的比重，也需要进一步增加，到2020年至少存在1%～3%的提升空间，而2030年也存在4%～6%的提升空间。