城镇居民基本医疗保险的公平性分析

促进社会公平是重要的社会政策目标，也是现代社会中任何国家和政府追求的核心价值所在。而在所有社会政策的公平中，医保的公平性又是重中之重。公平作为一个内涵十分复杂和丰富的价值概念，其视角不同，对于公平的界定方式和内容也就不同。在医疗卫生领域，较为权威的公平定义主要是世界卫生组织界定的：医疗卫生领域中的公平指的是生存机会的配置应该以需求为导向，而不是取决于社会特权或收入差异；应是共享社会进步的成果，而不是负担不可避免的不幸和健康权利的损失。社会医疗保险的公平性，是指所有参加基本医疗保险的人员拥有的医疗保险质量和范围不取决于参保人收入的高低和支付能力的大小，而应取决于参保者医疗服务的需求水平，即医疗保险按能力支付和医疗保险服务按需分配。

医疗保险政策作为消除和纠正医疗卫生服务利用不公平的重要工具，其在医疗体制改革中的作用无疑是十分关键的。如果未能设计和实现具有公平性的医疗保险政策，现有的医疗保险政策很可能会演化成为新的健康不公平的根源。对于我国传统的医疗保障制度的公平性而言，学界普遍认为其用较低的成本维持了最大的公平。然而，也有学者认为传统社会保障体制在公平方面实际上存在严重的偏颇和缺陷。首先，体现在国家与个人关系之间的失衡和不同人群之间的失衡。一方面，国家以实物配给为主要方式向个人提供社会福利，个人不能自主选择自己满意的消费品的组织，也不能对生命周期内的收入做自主安排；另一方面，国家以极低的原始成本向不同社会群体进行实物配置，进而导致社会保障走上不同群体之间形成隐形社会不公的路径。^[1]我国传统的医疗保险只覆盖部分城镇居民，而不包括城镇中另一部分没有职业的居民和广大的农村居民。与此同时，在通过单位配置社会保障资源的条件下，个人的受益水平实际上也取决于资源的可获得性和单位在计划配置体制中对所需资源的获取能力的大小。在不同的单位以及单位的不同人员之间也形成了双重的享受不均。

由于在计划经济时代对医疗保障“公平”的强调，社会各阶层在低水平的医疗卫生服务下基本由国家包揽，医疗保障实现了相对的公平，但也带来了医疗服务过度利用、国家难以承受日益快速增长的医疗保障费用的情况。于是，国家开始逐步退出医疗保障领域，形成由个人、企业和政府分担医疗费用，个人主要承担医疗保险费用的医疗保障阶段。在医疗体制的改革过程中，我国经历了从医疗体制政府全包到将医疗机构完全推向市场的两个极端。而医疗保险制度长期被视为经济发展改革的配套措施的错误观念导致医保制度的改革和建设缺乏顶层设计，造成了我国医疗保障制度改革按照人群来构建制度、按照经济水平来衡量制度的碎片化特征，这正是导致整个医疗保障体系改革至今仍未能实现制度衔接和同步发展的深层次原因所在。因此，在未来的改革中应该将整个医疗保障体系的构建看作一项独立于经济发展，但对经济发展具有十分积极的促进作用的独立改革，并且在改革中应该坚守医疗保障制度的“公平性”特征。(www.xing528.com)

医疗保险的公平性体现为两个方面，即保障的纵向公平和水平公平。如图5-1所示，从阶段来看，医保公平分为起点公平、过程公平和结果公平，对应到城镇居民基本医疗保险政策中相应为筹资公平、服务利用公平和实质受益公平。其中，筹资公平是指参保居民按照实际支付能力的大小支付不同的医保费用；服务利用公平是指相同医疗服务需求的参保人群可以得到相同的医疗卫生服务；受益公平是指城镇居保对于参保居民的补偿水平按照需求和负担能力来分担，城镇居保实际分担水平与参保人员的收入无关。长期以来，医疗保障公平性问题是医疗卫生体制改革的焦点问题之一。而城镇居民基本医疗保险的制度实践和制度创新，正是对这一问题的正面回应，其发展态势必然会引起更多学者的关注。

图5-1　城镇居民基本医疗保险政策公平研究框架