肩关节脱位：发病率仅次于肘关节脱位的大关节脱位

肩关节脱位是临床常见的关节脱位之一，在全身大关节脱位中，发生率仅次于肘关节脱位。在运动性损伤中，肩关节脱位多见于篮球、排球、足球、手球和体操等运动项目。

肩关节脱位好发于20～50岁的男性。初次脱位后如处理不当可导致习惯性脱位。根据脱位的时间和复发次数，可分为新鲜、陈旧和习惯性三种；根据脱位后肽骨头的位置又可分为前脱位和后脱位两种，前脱位还分为喙突下、盂下、锁骨下3种，以肩关节前脱位比较多见，其中以喙突下脱位最多见，后脱位极少见。

（一）病因病理

肩关节脱位的病因分为直接暴力和间接暴力。间接暴力可分为传达暴力与杠杆作用力两种。临床多见于间接暴力所致肩关节脱位，受直接暴力的打击或冲撞导致肩关节发生脱位者，很少见。

（1）当上肢处在外展外旋位跌倒时，手掌着地，暴力由掌面沿肱骨纵轴向上传达到肱骨头，使肱骨头可能冲破关节囊的下壁或前壁而形成盂下脱位或喙突下脱位，但多数盂下脱位，由于受肌肉的牵拉使脱位的肱骨头滑至喙突下，所以，临床所见的肩关节脱位，以喙突下脱位最多见。

（2）由于杠杆作用力的原理，当上肢过度高举、外旋、外展向下跌倒时，肱骨颈受到肩峰冲击，成为杠杆支点，使肱骨头向前下部滑脱，先呈盂下脱位，后可滑至肩前成喙突下脱位。前脱位又因肱骨头所在的位置不同，分为喙突下脱位和锁骨下脱位。

（3）肩关节脱位的主要病理变化是关节囊撕裂及肱骨头移位，由于肩关节的损伤，导致出血，在关节腔内、外形成血肿。如果脱位后能够及时复位，可减少出血，损伤的组织可以尽快地被修复。倘若迟迟未复位，不但出血多，而且血肿逐渐机化，关节周围组织广泛粘连，而形成陈旧性脱位。

复位后，若处理不当，损伤组织未能很好修复，可发展为习惯性脱位。有时脱位可合并腋神经和血管损伤，引起三角肌麻痹和局部皮肤知觉减退或消失等，一般多在数周或数月内恢复。

（二）临床表现

（1）有明显的外伤史或有习惯性肩关节脱位史，稍受外力作用即复发。

（2）肩部剧痛、肿胀和功能障碍，正常膨隆外形消失，肩峰下部空虚形成方肩畸形，肩关节处于外展20°～30°位置。若合并有肱骨大结节撕脱骨折者，局部肿胀明显，可有瘀斑及骨擦音，在患侧腋下或喙突下，或锁骨下可触及脱位的肱骨头，患者常用健手扶托患肢前臂。患侧手不能触到健侧的肩部，肘不能贴近胸壁，即“杜格氏症”（Dugas）阳性。

（3）X线检查：X线摄片或透视检查，可确诊脱位的程度和方向，以及进一步了解肱骨头移位的方向与位置，是否合并骨折等。

此外，在诊查时还应注意患肢有无血管、神经的损伤。有少数患者肩部感觉障碍，三角肌力量减弱或麻痹。

（三）治疗

1.整复方法

明确诊断后应及早复位。对新鲜肩关节脱位，如能在伤后及时进行复位，可不必麻醉，往往多能获得成功。若脱位超过24小时者，可选用针刺麻醉、血肿内麻醉、中药麻醉、全身麻醉或中药热敷，配合轻柔手法按摩，以松解肌肉紧张。一般多用2%普鲁卡因10毫升做关节内局部麻醉，或行颈丛加臂丛麻醉以便于复位，特别是肌肉发达者。常用的整复方法有以下2种：(www.xing528.com)

（1）拔伸足蹬法：患者取仰卧位，用拳头大的软布垫于患侧腋下，以保护软组织。术者立于患者的患侧，用两手握住患肢腕部，同时用一足底抵于患侧腋下（右侧脱位，术者用右足；左侧脱位，术者用左足），一腿伸直站地，然后双手牵引患肢，利用置于患侧腋下的足底，逐渐增加牵引力量，并逐步内收、内旋，将肱骨头挤入关节盂内，当有肱骨头回纳感觉时，即复位成功。复位时常可感到有一弹跳感，复位后患者肩部疼痛减轻，肩部恢复饱满外形。

（2）膝顶推拉法：以左侧肩关节脱位为例。患者坐长凳上，术者与患者同一方向立于患侧。术者右足踏在患者坐凳上，使患肢外展80°～90°并以拦腰状绕过术者身后，术者用左手握住患者的手腕部，紧贴在左跨上，右手推患者肩峰，右膝屈曲小于90°，膝部用力顶住患者的腋窝，用右手推，左手拉的同时徐缓用力向左转体，然后右膝抵住肱骨头部向上用力一顶，即可使肱骨头复位。畸形消失，肩部变丰满，直尺试验变为阴性。经X线检查，确认已复位。

2.固定方法

三角巾悬吊法：经检查确认已复位者，即可固定。固定时应在患侧腋窝处放一大棉垫，用胶布和绷带固定，将患肢上臂内收，屈肘60°～80°前臂依附胸前，先用绷带将上臂固定于胸壁，再用三角巾（或绷带）将患肢前臂悬吊于胸前即可。固定时间2～8周。

3.推拿按摩

在固定期间，除合并肱骨大结节骨折及冈上肌肌腱断裂者外，一般可在3～5天松解一次，在伤肩及手臂部擦舒活酒作按摩。可用表面抚摩、揉、捏等手法，然后托住前臂及肘部，轻柔地向各方活动肩关节，活动幅度以有疼痛感为度。随着时间的推移，逐步加大活动范围，防止肩关节粘连。前两周手法宜轻，以后逐步加重。解除固定后，用中药熏洗、理疗及按摩治疗，可促进恢复。

（四）功能锻炼

（1）固定1周内：应经常密切观察患肩外形是否保持正常膨隆外形。鼓励患者活动手指和腕，做握拳活动，一日3次，一次30～50下。

（2）固定1周后：可先解除上臂固定在胸壁的绷带，并开始练习肩关节的前后摆动，适当活动肘关节，并耸肩，一日3次，一次20～30下，可防关节僵硬，以利关节功能恢复。在复位后3周内，切忌患肢做外展抬举动作，可防止再脱位。

（3）固定3～8周后：完全解除固定后，逐步加强耸肩、屈伸肘关节活动，并对肩关节进行专门功能锻炼，如上臂爬墙外展、爬墙上举、屈上体垂臂旋转、滑车带臂上举等，或身体前躬，两臂同时前后摆动20～30次，屈肘90°内、外旋转上臂10～20次，手臂左右摆动20～30次，并做肩关节前屈、上举、环转等活动，一日锻炼2～3次，使关节功能尽早恢复。但应避免强力被动牵拉，防止再度损伤，并配合推拿按摩、针灸、理疗，防止肩关节软组织粘连与挛缩。

（五）预防

（1）充分做好准备活动，正确掌握动作要领，训练复杂动作时要循序渐进，由易到难。加强运动医务监督，保持运动场地和运动器械的完好。

（2）加强肩部肌肉力量练习，增强肩关节的稳定性。

（3）注意加强运动保护，不要在疲劳的情况下训练或比赛，专项训练不要过于集中，防止意外跌倒，在跌倒时尽量不要用手撑地。有习惯性肩关节脱位史的，更应该注意。