第五节 临床表现
一、症状与体征
早期肝癌可无症状，通常直径在5cm以下的小肝癌，70%左右无症状，无症状的亚临床肝癌亦70%左右为小肝癌。说明肝癌一旦出现症状，肿瘤已较大。
（一）症状
临床上，肝癌患者的症状来自肝内的肿瘤或肝炎、肝硬化，颇难区别。肝癌患者由于肿瘤变大，会出现腹痛、纳差、腹胀、乏力、消瘦、腹块、发热、黄疸，但这些大多已属于中晚期症状，而且缺乏特异性。
肝内肿瘤引起的疼痛是由于肿瘤迅速增大使肝包膜张力增加，或肿瘤包膜下破裂、出血。分别表现为持续性钝痛、呼吸时加重或急性腹痛。如肿瘤靠近膈肌，可以导致右肩痛。纳差常因肝功能损害、肿瘤压迫胃肠道所致。腹胀可因肿瘤巨大、腹水以及肝功能障碍引起。乏力、消瘦可由恶性肿瘤的代谢产物与进食吸收少引起，严重者可引起恶病质。腹部包块是由于左叶或右下叶的巨大肿瘤。发热可因肿瘤坏死、合并感染以及肿瘤代谢产物引起。如无感染证据者称癌热，与感染不同，多不伴寒战。黄疸多为晚期表现，除肿瘤压迫胆道或胆管癌栓外，还可以合并肝细胞性黄疸。
由于有肝病背景，也可以出现牙龈出血或鼻出血，合并肝硬化门静脉高压者，也可以出现上消化道出血。肿瘤位于肝脏包膜下，也容易破裂导致包膜下出血或腹腔积血。
（二）体征
肝肿大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾肿大、下肢水肿。如肝硬化明显，可有肝掌、蜘蛛痣，门静脉高压者或下腔静脉阻塞，会出现腹壁静脉曲张。
二、少见临床表现
副癌综合征为肝癌的少见症状，如红细胞增多症、低血糖症等。文献中常罗列不少其他副癌综合征，如高血钙、高纤维蛋白原血症、高胆固醇血症等，但临床实践中并不多见。
三、转移的症状
1.癌栓 门静脉主干癌栓导致门静脉完全阻塞，会产生腹胀、食欲不振，急剧发生恶性腹水、难以控制的食管胃底静脉曲张破裂大出血、短期内发生肝功能衰竭。下腔静脉癌栓会出现下肢进行性水肿、腹壁静脉曲张、腹水，如癌栓进入右心房，患者会感到胸闷，癌栓脱落会导致急性肺梗死或脑梗死表现。
2.淋巴结转移 原发性肝癌特别是肝内胆管细胞癌患者，常出现腹腔淋巴结转移，表现为:①肝门区淋巴结转移压迫胆总管导致梗阻性黄疸，最为常见；②肿大的淋巴结导致幽门梗阻，出现腹痛；③淋巴结压迫下腔静脉出现下腔静脉阻塞，导致下肢水肿和腹水；④偶见到腹主动脉旁淋巴结肿大压迫腹腔神经丛出现麻痹性肠梗阻。黄疸、腹痛、下肢水肿与腹胀，都是肝癌患者肝内肿瘤或癌栓进展的症状，如果没有影像学检查参考，很难鉴别由腹腔淋巴结转移导致的症状。
3.骨与软组织转移 骨转移表现为局部疼痛、肿块、功能障碍、病理性骨折，如转移的病灶压迫脊髓，会在短时间内出现压迫部位以下节段截瘫。有时伴有骨旁的软组织包块。
4.肺转移 转移的病灶不大时，基本没有症状，CT检查见肺内弥散多个小圆形病灶，随肺内转移灶的发展，可出现咳嗽、痰中血丝、胸闷、气急。
5.其他部位转移 肾上腺转移会引起腰背酸痛，如为右肾上腺大的转移灶，可压迫下腔静脉，产生下腔静脉压迫症状。脑转移可以出现头痛、恶心、神志不清、癫发作、中枢神经定位症状。
四、并发症
肝癌常见的并发症包括肝癌结节破裂、上消化道出血、肝功能障碍、胸水、感染等，少见者可有下腔静脉栓塞出现的相应症状等。肝功能障碍表现为黄疸、腹水、凝血功能障碍，最终出现肝昏迷。
五、实验室检查
（一）肿瘤标记物(www.xing528.com)
肝细胞肝癌的肿瘤标记物最常用的是血清中甲胎蛋白（AFP），70%的肝细胞癌患者血清中AFP升高。AFP升高的幅度与肿瘤的大小无关，但可以作为判断治疗效果的指标。甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原、γ－谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ及α－L－岩藻糖苷酶等也可以作为肝细胞癌的标志物，而CA19－9是胆管细胞癌的标记物，70%的胆管细胞癌患者会出现血清中CA19－9升高，也可以用作判断疗效的指标。
（二）血生化
常规的肝功能检查包括:胆红素、血清白/球蛋白比值、转氨酶（ALT和AST），以及谷氨酰转肽酶（γ－GT）、碱性磷酸酶、凝血酶原时间。Child－Pugh肝功能分级就是根据这些指标，作为手术、介入、放疗等不同治疗方法的选择，并提供对这些治疗的耐受性。
（三）病毒性肝炎标记
90%肝细胞肝癌与病毒性肝炎有关，为此，HBV与HCV标记的检测有助肝癌的诊断。
（四）免疫学检查
肝癌患者的细胞免疫较正常人低，各T细胞亚群的分布与比例，NK细胞的数值，对了解患者的免疫状态有参考价值。有效的治疗，会使肿瘤引起机体免疫下降的因素被去除，细胞免疫可恢复。
（五）血常规
肝癌患者常出现脾功能亢进，引起血细胞三系（红细胞、白细胞、血小板）均有不同程度下降。
六、影像学检查
（一）超声显像
超声检查对＜3cm病灶往往表现为低回声，对较大的肝癌病灶常为高回声。彩色超声检查有助于了解血流情况，以区别肝细胞癌或肝内其他类型肿瘤，也可以了解门静脉、腔静脉有否癌栓，腹腔淋巴结、肾上腺有否转移。超声检查价格便宜、方便，可作为肝癌普查或治疗中的患者定期随访。
（二）计算机体层扫描
螺旋CT诊断肝细胞癌采用动脉相与静脉相增强扫描，在动脉相，肝细胞肝癌表现为增强，静脉相表现为低密度或等密度。CT上肝内胆管细胞癌的表现为，平扫时低密度伴或不伴有扩张的叶或肝段内的胆管，增强CT表现为肿瘤在动脉期为环状强化。目前高排挡的CT可以进行血管图像重建，了解血管与肿瘤的关系或有无癌栓。
（三）磁共振成像
MRI诊断用DTPA双芳酰钆配合物（Gd－DTPA）增强，提高诊断准确性，MRI可以了解血管情况，并产生冠状切和矢状切图像。胆管细胞癌MRI上的表现为T1加权低密度，T2加权为高密度。
（四）放射性核素显像
全身骨扫描可以了解是否存在骨转移及部位，其敏感性比X线平片、CT和MRI高，但常有假阳性，少部分假阴性。用18 F－FDG可以了解有否肝外转移，部分可以知道肝内的病灶，但价格较昂贵。
（五）肝动脉造影
血管造影常针对接受肝动脉介入栓塞化疗（TACE）患者，绝大部分肝细胞肝癌患者肿瘤为血管丰富、异常的动脉及毛细血管内造影剂浓染，但转移性和肝内胆管细胞癌的病灶，其肿瘤血管不丰富，甚至缺乏肿瘤血管。
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