人寿保险索赔：死亡给付分类

从理赔的角度来说，狭义寿险理赔的含义就是死亡给付，因此死亡给付又是寿险最主要的一种给付方式。所以，在业界，人们常开玩笑的说:寿险的保障就是死了就给，不死不给。因而，单就狭义寿险来说，其保障责任单一，而又举足轻重。

死亡保险金的给付是指在保险合同的有效期内，被保险人发生保险事故以至死亡，保险人依照合同规定的责任向受益人或被保险人的法定继承人给付死亡保险金或办理退保的过程。在进行死亡给付的过程中，最重要的是分清以下一些概念。

一、法律意义上的死亡分类

在法律上发生效力的死亡包括两种情况:

(一)自然死亡。对于自然死亡，医学界有争议的是以脑死亡为“死亡”标准，还是以心跳呼吸停止为“死亡”标准。在我国现行的死亡标准仍是执行传统的死亡标准，即所谓死亡是指肌体生命活动和新陈代谢终止，呼吸心跳停止，并且没有复苏可能时，确认为死亡。不同的死亡定义对保险金的给付有直接的影响。若以脑死亡为死亡的标准，则植物人状态就不被列为高残保险金给付的范围，而被列为死亡保险金的给付范围了。

(二)宣告死亡。即按照法律程序推定的死亡。

这种分类方法是以死亡的法律效力为依据的。

二、法医学的死因分类

法医学根据死因性质不同分为“非暴力性死亡”和“暴力性死亡”。

(一)非暴力性死亡。又称自然死亡，即在自然条件下，由于机体的自然衰竭或疾病引起的死亡。包括:

1.生理性死亡

生理性死亡又称衰老死。机体因衰老引起的死亡，即习惯上所说的老死，老死实际上属于病症和体症不明显的疾病死亡。

2.病理性死亡

生命重要器官发生病变，使其功能出现严重障碍，致机体极度衰竭引起的死亡。

(二)暴力性死亡

暴力性死亡又称非自然死亡。由外界因素作用于人体直接引起的死亡。故又称外因性死亡。一般可分为三类:

1.物理性因素

机械性损伤、机械性窒息、烧死、冻死、电击死、辐射损伤等。

2.化学性因素

如化学性物品引起的中毒。

3.生物性因素

如毒蛇咬死、注射细菌液、伤口处涂破伤风毒素等。

三、保险上死亡给付分类

就保险来说，对死亡的分类又不同于以上两种。寿险理赔关注的是死亡给付，因此从给付保险金的角度进行死亡分类:

(一)意外伤害死亡

在保险中，人身意外伤害事件是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。可以表述为:在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物明显、剧烈地侵害被保险人身体的客观事实。意外伤害死亡，则可表述为被保险人因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的剧烈伤害而死亡。通常意外伤害包括遭受意外和遭受伤害两个必要条件。

保险中的所谓意外应是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的，这四个定语均源于意外死亡与非意外死亡的难以区分，是确定意外与非意外的关键。

所谓伤害，又可称为损伤，指被保险人身体受到侵害的客观事实。构成伤害的三要素是致害物、致害对象、侵害事实。

1.致害物

直接造成伤害的物体或物质。在意外伤害中，致害物必须是外来的。凡是体内形成的各种疾病，均不属于伤害。

2.致害对象

致害物侵害的客体。在意外伤害保险中，只有侵害的对象是被保险人的身体，才能构成伤害。如果侵害的对象不是被保险人的身体，而是被保险人的人身权利或与人身相联系的财产权利，如姓名权、名誉权、肖像权、著作权等，不属于伤害。

3.侵害事实

致害物以一定的方式破坏性地接触、作用于被保险人身体的客观事实。如果致害物并没有接触或作用于被保险人的身体，就不构成伤害。

另外还应注意所谓剧烈伤害，应是突然发生的、激烈并造成伤害的。慢性的、反复性的原因所导致的伤害，如职业病中的尘肺、空气污染引起的气喘等均不是意外伤害事故。

(二)非意外伤害死亡(www.xing528.com)

非意外伤害死亡，在一般情况下，可以看作疾病死亡、自杀死亡或其他原因死亡三类。

1.疾病死亡

疾病死亡是由自身生理或心理上的非正常因素而导致死亡。

2.自杀死亡

自杀从法律意义上讲是指有自杀意图，故意采用某种手段结束自己生命的一种行为。

3.其他原因死亡

除疾病、自杀之外的非意外伤害死亡。如投保人、受益人或被保险人故意行为造成的被保险人死亡、以及责任免除项目中所述及的死亡等。

按照人寿保险险种的分类，人寿保险、健康保险、人身意外伤害保险三大类中涉及死亡给付的有两类，即除健康保险以外的人寿和意外保险。在健康类险种的给付中也会将死亡作为多重保障责任之一。因而将死亡分为因意外伤害死亡和非意外伤害死亡两类，其目的在于从是否给付死亡保险金和按什么样的标准给付保险金来进行保险责任的认定。这里所要注意的是:死亡给人们带来的经济损失并不因其意外伤害致死和非意外伤害致死而有所区别，只是因为意外伤害死亡在死亡中所占的比例不大，单一的因意外伤害死亡的保险或因意外伤害死亡而多倍给付的保险所拟定的费率必然较低，作为团体或健康人群来说，购买意外伤害保险可以少花钱得到较高的保障，满足部分因流动性大易于遭受意外伤害的保户的需求。根据历年的人口普查中死因分析，因意外而死亡者一般占死亡人数的10%－15%左右，如前所述:江苏人口普查死因调查因损伤中毒死亡者，1975年约为11.89%，1992年约为10.16%。死因中的损伤和中毒死亡者是意外，虽与寿险中的意外伤害死亡有一定区别，但具有参考价值。

四、意外伤害死亡与疾病死亡

疾病死亡与意外伤害死亡的区别在于疾病与非疾病，在意外伤害的定义中原来只有外来的、突然的与非本意的这几个限制词，出现非疾病的这个概念的定语，应该是近几年的事。“非疾病”的定语的出现，可能有这样两个原因:在实际发生的理赔中，年龄特别小的或特别大的或体弱者，如婴幼儿、老年人与重病患者，死亡原因由于意外还是疾病很难区分，虽然意外伤害保险条款在承保的年龄上会加以限制，但不能解决事故的意外与非意外的难以区别。再就是医学上的意外与保险上的意外伤害在概念、内涵上均有歧义，在保险的理赔案件中有歧义就会有纠纷，保险公司就必须谨慎对待，如脑血管意外是一种疾病的名称，因脑血管意外所造成的死亡或残疾源于自身的疾病，并非外来的，也就不是保险上所定义的意外伤害的概念。就意外伤害类险种来说是不应负给付保险金的责任的，因为不符合外来的伤害的定义。但在医学领域，“脑血管意外”作为一个疾病的名称概念是十分明确的，因此医学上所称的“意外”并非保险上的意外伤害。

五、意外死亡、意外伤害死亡及自杀身亡

对医学上的意外与保险上的意外伤害在涵盖范围的区别，在理赔中应注意细分。仍以江苏的90－92年的死因分析为例，医学上所指意外死亡是这样来表述的:意外死亡是一类非疾病因素造成的死亡，任何年龄都可发生，目前已成为影响人群生命、引起人群“早死”、导致寿命损失的重要原因之一。

在江苏的“死因谱”中，意外死亡占全死因的第四位。

江苏省意外死亡前十位死因死亡率及构成:

从上表中可以看出:

(一)医学上的意外死亡与人身保险意外伤害死亡在概念上的区别，例如，自杀死亡是医学上的意外但不属于意外伤害死亡的范围。推己及它，在其它意外死因中也有类似的区分问题。

(二)自杀在意外死因中的占比为34.98%，意外在全死因中的占比为10.16%，故在全死因中大致为3.55%。

(三)因意外死亡的自杀、淹死、机动车辆交通事故、意外的机械性窒息、意外跌落、其他事故有害效应、意外中毒、被杀、非机动车运输事故、火灾等为意外死亡的主要原因。上述十种死因合计占全死因的95.65%。而在这些意外死因中，属于人身意外伤害的只是其中之一部分，自杀或被保险人故意行为等是不在寿险的人身意外伤害死亡之列的。

自杀是人类一种自我毁灭性有意终止自己生命的行为，是一种较为严重的社会公共卫生问题。美国心理卫生专家指出，企图自杀者和自杀死亡的比例是50?1，人群中有自杀意念的人高达36.84%，严重威胁人类生命。流行病学调查显示，自杀好发于24－35岁和50岁以上的人群，失业、近期丧偶、分居、离婚、精神障碍、有自杀史、家族自杀史、酒精及药物依赖史等为最有效的预测指标。

在意外的第二位死因淹死中显示:淹死主要发生在低年龄组，其中10岁以下死亡人数占57.8%，以1－4岁组死亡率最高，达到89.78/10万，各年龄组均是男性儿童高于女性儿童。另外55岁以上各年龄组淹死的死亡率也明显升高，死亡人数占总淹死人数的18.59%，调查原因主要多是老年人水上作业发生意外，而身患绝症及家庭矛盾投河自尽的也时有发现。

自杀死亡与人身意外伤害死亡的区别在于本意与非本意的。在认定是否自杀时应注意:行为人必须有结束自己生命的意愿;行为人显然在客观上实施了足以使自己死亡的行为，以上二者缺一不可。既然自杀者有结束自己生命的意愿，自杀者的行为就不是“非本意的”、 “外来的”，即不符合“意外伤害”的定义。对于自杀的认定，保险公司一般应依赖于司法部门提供的证据。处理自杀身亡者的理赔案件，一般注意按被保险人自投保该保险至自杀死亡发生的时间长短来决定是否给付保险金。按《保险法》规定:两年内自杀身亡者，保险公司不负给付保险金的责任。承保两年以上自杀者，则要按条款的约定分别处理:一种是所适用条款在免责条款中明确写明自杀不负给付保险金责任，可以不付保险金。条款未明确写明自杀不负给付保险金责任的，以给付死亡保险金为宜。当然，自杀身亡者不应属于意外伤害死亡一类。如果客户投保的是意外伤害类的保险，则不应承担给付责任。

六、宣告死亡

自然死亡和宣告死亡，从保险的给付来看无根本区别，同样需要解决的是如何区分是由意外伤害还是由非意外伤害引起的死亡，按那种类型来支付保险金。

宣告死亡是指公民下落不明满一定时间，人民法院依据利害关系人的申请，以审判程序宣告该公民死亡的法律行为。我国民法通则中规定:公民下落不明满4年或意外事故下落不明从事故发生之日起满2年的，利害关系人可以向人民法院申请宣告死亡。

(一)宣告死亡的认定应满足以下条件:

1.公民下落不明满4年的或因意外事故下落不明从事故发生之日起满2年的;

2.经利害关系人申请;

3.人民法院依照法定程序宣告。

失踪的被保险人被法院宣告死亡后，保险人则予以承认，并按照条款规定给付死亡保险金。

(二)因为宣告死亡是非自然死亡，“死未见尸”，故宣告前后仍有身还的可能，因此，对宣告死亡给付应注意以下事项:

1.被宣告死亡的人以审判程序宣告该公民死亡的日期为其死亡日期，因此在该人已经失踪，但仍未宣告死亡这一段时期内投保方仍应缴纳保险费，保险合同仍可维持效力。

2.宣告死亡的被保险人重新出现或者确知其没有死亡，保险人应责令被保险人或其利害关系人申请撤销死亡宣告，并返还所获得的保险金及利息。

3.下落不明满4年的被保险人宣告死亡的可视为非意外死亡;若因意外事故下落不明满2年的被保险人被宣告死亡的则可视为意外死亡。满2年或满4年的宣告，其时间段的意义很重要，投保意外伤害保险的被保险人，如为2年宣告死亡，按意外事故处理，可按《保险法》的规定自保险事故发生之日起两年内申请给付保险金的办法，待宣告后办理各项索赔手续。而若满4年后宣告死亡，难以确认为意外死亡，如投保意外伤害保险，则不宜给付保险金。而投保终身寿险和定期寿险的被保险人宣告死亡后，按宣告死亡日之五年内按条款约定办理各项索赔手续。依此而言，2年或5年宣告的时间均不会影响索赔的时效。

综上所述，在人身保险上以意外死亡和非意外死亡来分类，主要原因是:一是存在着只因意外伤害死亡才给付死亡保险金的意外伤害保险;二是存在着在一些险种中因意外伤害死亡而多倍给付的保险责任。在这里所指的意外伤害所致死亡包括各种因被保险人死于意外事故而给付保险金的各种寿险条款。

美国保险界、法律界人士对意外伤害的概念有激烈的争论和深入的探讨，争论的焦点是对意外起因条款和意外结果条款各执一端，且两者在对意外伤害的描述上有很多差异，主要区别是:在结果是意外的条件下给付保险金还是起因和结果都是意外的条件下，才给付意外伤害保险金。前者的保险责任宽于后者，不同意区分意外起因和意外结果条款，并将意外起因条款视为意外结果条款来处理。意外起因和意外结果之间的差别就是原因和结果的差别，这种差别是客观存在的。但其案例或案例的分析对我国保险业来说，仅具有一定的参考价值。