中国农村合作医疗：深入解析传统的模式与实践

中国传统的农村合作医疗制度是指在各级政府的支持下，按照“风险分担，互助共济”的原则在农村社区范围内筹集资金，用来补偿农民群众的医疗、预防、保健等服务费用的医疗保障措施。

（一）传统的农村合作医疗制度的建立与推广^[4]

我国农村正式出现具有一定保险性质的合作医疗制度，是在1955年农业合作化高潮时期。1955年5月1日，全国第一个卫生保健站——山西省高平县米山联合保健站正式挂牌成立。保健站的经费来源:（1）农民的保健费；（2）农业社公益金中提取15%—20%；（3）医疗业务收入。每个社员每年出几角钱，便可享受医疗保健服务。医生的报酬采取记工分与支付现金相结合的办法予以解决。米山乡的经验得到推广，在山西、河南、河北、湖南、贵州、山东、上海等地农村出现了一批由农业合作社举办的保健站和医疗站。随着人民公社化运动的开展，农村合作医疗制度也被作为完善人民公社建设的一个重要组成部分。在强调“一大二公” 体制的基础上，有些地方出现了社员的生老病死都由人民公社包下来的现象，医疗费用完全由公社负担。由于各地人民公社的经济状况不同，当时实际并存着三种不同的医疗制度，即完全公费、完全自费和合作医疗。而国家以明确的态度表示要以合作医疗作为发展的方向。在人民公社急剧发展的大背景下，在“一大二公” 的思想风潮中，合作医疗制度建立出现了一个高潮，覆盖率由1958年的10%上升到1962年的46%。

由于“大跃进”和“人民公社化运动”及三年自然灾害，人民公社面临很大的经济困难，许多公社无力承担合作医疗的费用，农民也无力缴纳保健费，合作医疗制度因此大大萎缩。1965年6月26日，毛泽东批评卫生部只给占全国15%的城市人口服务，指示卫生部要把卫生工作的重点放到农村去。1965年9月，卫生部作出了《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，对农村医疗机构所有制问题进行再次调整，重新恢复了合作医疗制度的建立基础，使其在经济上得到集体经济组织的支持，使合作医疗的发展掀起了一个前所未有的高潮。1966年春暖花开的时候，湖北省长阳县乐园公社杜家村卫生室成立了。农民每年交1元合作医疗费，再从集体公益金中提取一部分作为合作医疗基金。除个别疾病和要常年吃药的以外，群众每次看病只交5分钱的挂号费，吃药不要钱。同时，村卫生室和村民小组土药房都开辟了药园，种植大量的常用易植药。这一举措减少了合作医疗经费，减轻了农民负担，受到群众的拥护。1968年，毛泽东对乐园公社合作医疗的做法非常赞赏，批示推广其合作医疗的经验。当时正处于“文革”期间，搞不搞合作医疗，不仅关系到是否重视农民合作医疗保健的问题，而且还关系到是否执行毛主席的革命路线问题。为了贯彻毛主席的指示，各级政府高度重视建立农村合作医疗的问题并采取措施。合作医疗制度由集体经济组织统筹运作，国家对合作医疗的支持主要体现在对人民公社卫生院的建设上。人民公社卫生院除了做好医疗业务外，还要加强赤脚医生的培训，并协助公社和大队做好合作医疗的巩固和发展工作。经过不断地总结经验，到1976年，合作医疗的覆盖率上升为90%，1978年，我国将合作医疗制度写入宪法。

（二）传统的农村合作医疗的滑坡与试图恢复

集体经济组织的解体是传统农村合作医疗滑坡的最重要原因。合作医疗的推广和普及是以集体经济组织的存在为前提的。在人民公社时期，生产大队掌握着收入的分配权，生产大队一般在进行年终个人收入分配前，由生产小队就根据社员家庭人口数代扣代缴合作医疗费，而且生产大队和生产小队都有劳动力、土地等经济资源，为合作医疗种植药材、提取公益金提供了物质基础。从1979年开始，中国实行改革开放政策，政府对合作医疗采取了放任自流的做法。自20世纪80年代全国农村开始实行联产承包责任制后，农村经济组织的内部结构发生了变革，农民取得了对自己生产的剩余产品的支配权，在自愿原则下，只有他认为加入了合作医疗制度确实对自己有利，才会加入。这样，合作医疗制度的维持运转就面临逆向选择的问题。没有生产小队的代扣代缴，需要工作人员挨家挨户收费，制度的运营成本大大提高。相当多的农村合作医疗机构运转难以为继，合作医疗事业发生严重萎缩。1985年，全国实行农村合作医疗制度的行政村由过去的90%锐减到5%。

为实现世界卫生大会提出的“2000年人人享有卫生保健”的全球战略目标，1991年1月，国务院批转了卫生部、农业部、人事部、国家教委和国家计委《关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示》的通知，其中，对农村合作医疗工作作出了专门指示:“各地要在总结历史经验的基础上，根据本地区的实际情况，因地制宜地建立符合群众利益的合作医疗保健制度，并加强科学管理，严格财会制度和经费核算。禁止任何部门和单位挪用农民的合作医疗预防保健费用。”1993年，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出，要发展和完善农村合作医疗制度。1994—1998年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国不同经济发展地区的7个省14个县（市）开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作。1996年，在全国卫生工作会议上，前中共中央总书记江泽民明确提出:“加强农村卫生工作，关键是发展和完善农村合作医疗制度。”1997年1月，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中提出，要积极稳妥地发展和完善合作医疗制度。(www.xing528.com)

经过几年的改革和探索，除了部分试点地区和上海、苏南等地，农村合作医疗的恢复和发展并没有达到预期的目标。1998年，卫生部进行的“第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民中得到某种程度的合作医疗保障的人口只有12.6%。2000年，世界卫生组织在对191个会员国进行的医疗卫生公平性评价中，把我国排在倒数第四位。其中的重要原因就是占人口绝大多数的农民没有得到医疗保障。

（三）恢复传统农村合作医疗制度努力的失败原因^[5]

第一，随着农村联产承包责任制的推行，传统农村合作医疗制度赖以存在的经济基础趋于崩溃。计划经济时代的农村合作医疗制度，充分利用了农村生产集体的人力和物力资源，补充了当时医药经费的不足。在市场化改革的过程中，选择恢复和重建传统农村合作医疗制度，在大部分地区农村集体经济瓦解的情况下，中央政府和地方政府理应弥补集体经济的缺位而加强财政支持，同时也要改革医务人员的收入分配制度。而事实上，在恢复和重建传统农村合作医疗制度时，各级政府都尽量回避财政责任，主要由集体和农民个人负担。1997年，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》指出:“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度；举办合作医疗，要在政府的组织领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则；筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。各级政府要划拨一定的资金用于农村合作医疗；乡、村集体经济收入要按1%—3%的比例提取专项资金，用于农村合作医疗的集体补助；村提留要有一定数额用于合作医疗。参加合作医疗的个人资金缴纳标准，在确保合作医疗正常运转的前提下，由县级人民政府根据当地的经济发展水平确定，但一般每人每年不得低于10元。”该文件对“政府适当支持”并没有明确规定支持多少额度或比例，大部分地区的农村集体经济已经瓦解，等于完全由农民自己出资重建传统农村医疗合作制度，农民肯定缺乏积极性。完全由农民自己出资重建传统农村医疗合作制度，农民不如选择参加商业医疗保险；因为商业医疗保险相对而言不受就医地点的限制，只要在一定级别的医院发生的治疗费用都可以按规定报销，而农村合作医疗往往只有在户籍所在地的村医院发生的治疗费用才可以报销。

第二，受医疗卫生服务市场化的大环境影响，难以再实行计划经济时代的医务人员干好干坏一个样、干多干少一个样的固定工资制度。传统的农村合作医疗在市场化改革的进程中也受到很大冲击，赤脚医生也不再满足于低水平的固定工资。计划经济时代赤脚医生的固定工资，体现了平均主义的分配思想。在固定工资制度下，赤脚医生干好干坏一个样、干多干少一个样，这种分配机制缺乏应有的激励功能。在市场经济条件下，要恢复传统的农村合作医疗制度，就必须割断医疗卫生服务收入与机构和医务人员个人经济利益之间的联系，也就是要建立医疗卫生服务经费收支两条线的管理制度。由于药物和医疗器材的价格是随市场行情波动的，截断医务人员与业务收入之间的联系就需要投入较高的监督管理成本，更重要的是，赤脚医生在市场经济下再也不愿意接受固定的低工资。

第三，传统农村合作医疗统筹层次过低，共济互助功能不足，而且遇到农民工就业流动性的严峻挑战。很多地方的传统农村合作医疗统筹层次原来就在生产大队，后来改为村委会，统筹层次过低。一方面，没有相应的法律作后盾，管理上容易存在不规范的做法，在医药费用的报销方面容易出现不公平的人情因素，影响农民参加合作医疗的积极性。另一方面，基金的共济性非常有限。农民工常年在外打工，在就业地参加了农民工的社会医疗保险，再参加户籍所在地的农村合作医疗就是重复参保，在这种情况下，他们就会放弃参加家乡的传统农村合作医疗。另外，农民工即使在外地没有参加医疗保险，也不太愿意参加家乡的传统农村合作医疗，因为长期在外，患小病回家治疗，不仅耽误治病时间，而且要付出昂贵的路费，回家治疗小病根本不合算。