麻醉纠纷案例的司法判决及医学思考：围术期安全的重要保障

这是一例比较典型的因围术期严重并发症而引发医疗纠纷的案例。无论从哪方面来说，麻醉医生在其中都难辞其咎。虽然历经多次诉讼和重审，但司法鉴定和法院的判决都算是比较客观公正的。本案例的医方（主要是麻醉医生）无论是术中的监测管理、麻醉文书的规范书写，还是术后并发症的及时处置等方面都存在严重缺陷。但考虑到患者自身疾病等因素，司法鉴定和法院判决都没有让医方承担全部责任。所以本案例从法律层面来说，没有特别的分析价值。并且由于只有患方单方面的指控，所以也不去讨论本案例当事麻醉医生有无真正渎职脱岗或存在外来麻醉医生单独操作的细节问题。

单纯从医学角度分析本案例的患者安全和麻醉处理问题，医方实施的手术指征明确，麻醉方式选择正确，麻醉诱导也顺利。但从后续的麻醉管理来分析，确实存在较多缺陷。胰十二指肠切除术是胃肠外科里的大手术，如此长时间的复杂开腹手术必然会对机体造成巨大的创伤，麻醉医生对此理应高度重视，竭力维护好患者术中的生命体征和内环境平稳，并让其安全过渡到术后康复阶段。本案例的麻醉医生在责任心和规范性两方面都存在问题，如血氧饱和度和呼气末二氧化碳分压仅记录到入手术室后2小时45分钟、麻醉结束后气管拔管时间记录不清楚、还被患方指责渎职脱岗等，这都不是一个合格麻醉医生的尽职行为，并且与其麻醉操作技术水平基本无关，纯属于责任心和工作态度欠缺的问题。而最后出现的致命的术后反流误吸并发症，其根本原因还是在于麻醉医生的围术期管理欠缺，主要表现在：

（1）术中的液体治疗和管理不足。在缺乏目标导向液体治疗的情况下，本案例的麻醉医生显然没有对患者麻醉手术期间的液体需要量进行仔细的估算，包括正常生理需要量、术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量、麻醉手术期间的液体再分布、麻醉导致的血管扩张、术中失血失液量及第三间隙丢失量等。以至于在长达7.5h的复杂手术麻醉期间，仅补液2500ml，导致手术结束时患者体内液体缺失严重、总体血压水平偏低。

（2）苏醒期管理不当。在患者未清醒、没有达到拔管指征的情况下草率拔除气管导管，并直接送回病房。以至于患者尚处在麻醉药物（特别是肌松药物）残余、气道保护性反射未完全恢复的情况下，在病房过床后即发生了反流误吸这样的严重并发症。这种全麻未清醒直接送回病房的苏醒期管理缺陷现象，即便是放在十多年前或是偏远落后地区，也不太多见，但却仍能出现在2012年的天津市区大医院内，让人仿佛看到了繁花似锦大都市里尚未改造的城中村或脏乱的棚户区。(www.xing528.com)

（3）术后并发症处置不力。患者在送回病房过床后即出现了急促呼吸、脸色青紫、心率快、血压低、顽固性低氧血症等情况，随行的麻醉医生没有准确判断出反流误吸并发症，也未及时予以清理咽喉及气管内分泌物或进行气管插管等积极有效的救治措施，直到转入ICU重症监护室后，才重新行气管插管并吸出较多呼吸道内分泌物。但为时已晚，后续的积极救治已无力回天。

从本案例可以看出，麻醉是围术期安全的重要保障，本案例的麻醉医生对于如此复杂的长时间胃肠道手术，不仅没有引起足够的重视，也没有在围术期的安全中承担起更多的职责，反而给人有主观上想在手术后尽快交班并将患者脱手的那种急不可待的嫌疑。