29周停经后产妇阴道流血

【病历摘要】

患者李某，女性，27岁，因“停经29＋3周，阴道流血3小时”于2005年11月1日急诊来院。患者平素月经规则，月经周期30天，经期7天，LMP　2005年4月7日，停经37天尿妊娠试验阳性，恶心、呕吐等早孕反应不明显，无定期产检。入院前3小时在家睡觉时突然发现阴道流血，色鲜红，量稍大于月经，现出血总量约100ml。无呕吐、腹泻、腹痛、阴道排液，无畏寒、发热，无头晕、眼花、出冷汗，胎动如常，来我院急诊就诊，为进一步诊治收入病房。月经婚育史：14岁初潮，月经周期30天，经期7天，经量中等，无痛经。G4P0A3孕6月引产1次，人工流产手术2次。既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查　T　36．3℃，P　90次／分，R　22次／分，BP　118／70mmHg。全身皮肤黏膜无苍白、黄染或皮下出血点，心肺听诊未见明显异常，腹部稍膨隆，全腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾触诊欠满意，肠鸣音正常，下肢轻度水肿。专科情况：子宫增大，宫高26cm，腹围90cm，未触及明显宫缩，胎位LSA，先露高浮，胎心率135～150次／分，耻骨联合上方隐约闻及胎盘杂音。

入院诊断　①孕4产0宫内妊娠29＋3周单活胎LSA；②阴道流血查因：前置胎盘？③臀位；④轻度贫血。

【第一次查房】　（入院当天）

实习医师　汇报病历如上。

住院医师　该病人有以下特点：①27岁女性，停经29＋3周，无诱因出现无痛性阴道流血，色鲜红，稍大于月经量。②检查子宫如孕7个月大小，未触及明显宫缩，胎位LSA，先露高浮，胎心好，耻骨联合上隐约闻及胎盘血流杂音。③孕4产0，有过一次中期妊娠引产清宫术，以后又有两次人工流产史。目前诊断考虑孕4产0宫内妊娠29＋3周单活胎LSA，阴道流血的原因考虑前置胎盘可能性大。下一步应如何处理，请上级医师予以指导。

主治医师　该患者有多次宫腔操作病史、妊娠晚期无诱因出现无痛性阴道流血，检查子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心好，耻骨联合上隐约闻及胎盘血流杂音，目前应高度怀疑前置胎盘的诊断。前置胎盘是指胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，妊娠晚期子宫下段逐渐伸展，附着于子宫下段和宫颈内口的胎盘不能相应伸展而从其附着部位分离，血窦破裂出血，是妊娠晚期出血最常见的原因。现患者孕29＋周，阴道出血较月经量多但一般情况良好，生命体征平稳，胎儿存活，因此，应尽快行产科B超检查，明确诊断。患者应绝对卧床休息，禁肛查，做好配血、备皮等术前准备，随时准备急诊手术及抢救。同时予完善各项相关检查，密切监测生命体征、阴道流血及胎儿情况。治疗上主要为止血、纠正贫血和预防感染，由于出血可诱发宫缩，宫缩又加重出血，故应给予硫酸镁抑制宫缩，用硫酸镁时应注意用药速度，监测呼吸、尿量及膝反射。

教授　同意两位医师的意见，根据病史及体征，诊断首先考虑前置胎盘，但仍应注意与以下疾病相鉴别，如先兆早产、胎盘早剥、脐带帆状附着、妊娠合并宫颈病变等。先兆早产有不规则宫缩，阴道出血仅为少量血性分泌物，该患者无子宫收缩，阴道出血较多，可排除此诊断。轻型胎盘早剥，胎盘剥离面积小，常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显，子宫软，大小与孕周相符，胎位清楚，胎心正常，多在产后检查胎盘见母体面有凝血块及压迹方诊断，该患者尚不能完全排除轻型胎盘早剥的诊断。脐带帆状附着，多于临产后胎膜破裂时出现阴道流血伴胎心异常或消失，该患者病史不支持。而妊娠合并宫颈、阴道病变通常通过阴道检查可发现局部出血点，但在前置胎盘诊断未排除前，阴道检查应慎重。B超检查可清楚显示胎盘与子宫壁、胎先露及宫颈的关系，可以协助明确诊断，胎盘早剥患者胎盘处于正常位置，部分患者可发现胎盘后血肿。现患者阴道出血不多，生命体征稳定，可采取期待疗法，抑制宫缩的治疗通常选用硫酸镁，若效果欠佳，可改用安宝。为预防感染，应给予口服广谱抗生素。期待疗法期间须密切监测胎儿情况，除每天计数胎动、多普勒听胎心外，可以每周行胎心监护或胎儿生物物理评分。

【第二次查房】　（入院后1周）

住院医师　患者入院后一般情况尚稳定，阴道流血已停止2天，无腹痛，胎动正常。查体：R　16次／分，BP　120／76mmHg，心肺未见异常，腹部稍膨隆，腹软，胎动时可触及弱宫缩，膝反射存在，胎心135～145次／分。复查血常规示：WBC　10．6×109／L，RBC 3．5×1012／L，PLT　269×109／L，Hb　92g／L，C反应蛋白（CRP）8mg／L。B超示：宫内妊娠单活胎，胎儿相当于孕29周大小，胎盘位于子宫左侧前壁，胎盘边缘完全覆盖宫颈内口，近宫颈内口胎盘与宫壁间可探及不规则低回声区3cm×1．2cm；胎儿生物物理评分8分。下一步应如何处理，请上级医师予以指导。

主治医师　根据B超检查结果，前置胎盘诊断明确。按胎盘与宫颈内口的关系，临床上将前置胎盘分为4类。①完全性（中央性）：宫颈内口完全被胎盘组织覆盖；②部分性：宫颈内口部分被胎盘组织覆盖；③边缘性：胎盘边缘达宫颈内口但不超越；④低置胎盘：胎盘种植于子宫下段，胎盘边缘接近宫颈内口。该患者出现阴道出血的孕周早，B超提示胎盘边缘完全覆盖宫颈内口，属完全性前置胎盘，目前停经30＋3周，症状已好转，阴道出血基本停止，但偶有微弱宫缩，胎儿情况尚好，应在原治疗方案的基础上继续给予抑制宫缩的治疗。随着子宫的增大，应警惕胎盘与子宫错位分离再次出血的可能，故应严密观察阴道出血情况及宫缩情况，监测血常规、CRP等，注意是否有宫内感染的发生。另外患者存在贫血，应继续给予纠正。

教授　主治医师分析得很有道理，由于轻微宫缩也可增加前置胎盘与子宫下段错位分离的机会从而加重出血，故应加强抑制宫缩，可改用安宝抑制宫缩，给予50mg加入5%葡萄糖溶液250ml，4滴／分钟起，根据宫缩调滴速，至宫缩消失后维持24小时，逐渐减量后改用安宝片口服。应用安宝期间监测孕妇血压及心率、胎心率。止血方面也可加静脉用药，如维生素K1、卡巴克洛等。若病情反复，考虑可能随时提前终止妊娠，可用地塞米松促胎肺成熟，以减少早产儿肺透明膜病变的发生率。B超检查显示胎盘边缘与宫壁之间有出血灶的存在，建议定期复查B超，动态观察出血灶的大小变化。

该患者入院1周后情况逐渐稳定，在孕35＋4周时再次出现阴道流血，量约150ml，伴轻微宫缩，B超检查胎盘仍覆盖宫颈内口，宫口未开，胎心好，行羊膜腔穿刺羊水泡沫试验阳性，故行急症剖宫产术结束分娩。(www.xing528.com)

【第三次查房】　（术后第1天）

住院医师　患者于昨天下午行剖宫产术，子宫下段横切口，以LSA位助娩一活男婴，新生儿体重2．2kg，Apgar评分1分钟8分，肤色、呼吸各扣1分，5分钟评10分，转新生儿科观察，术中见胎盘面积大，附着于子宫前壁、左侧壁及后壁，大部分位于后壁，完全覆盖宫颈内口，胎盘与子宫粘连紧密。予徒手剥离胎盘，子宫后壁部分胎盘植入于子宫浅肌层，胎盘剥离面出血多，予缩宫素20U、卡前列素氨丁三醇（欣母沛）等子宫肌层注射后宫体收缩好，但下段仍收缩不佳，予“8”字缝合胎盘剥离面及温热生理盐水纱垫压迫，出血仍多，行双侧子宫动脉结扎后出血明显减少。术中共出血2　000ml，予加压输血，输注浓缩红细胞6U，冷冻血浆700ml。现患者一般情况尚好，已有肛门排气，T　38．4℃，P　102次／分，R 22次／分，BP　105／70mmHg，阴道出血仍稍多，术后16小时约150ml，目前已予促宫缩、预防感染治疗；下一步应如何处理，请上级医师予以指导。

主治医师　该患者术中情况证实胎盘完全覆盖宫颈内口，并发现胎盘植入子宫浅肌层，中央性前置胎盘合并胎盘植入的诊断可以明确，术中胎盘剥离面出血多，予结扎双侧子宫动脉后方止血，术后出血仍较多，应继续加强宫缩，可给予长效缩宫素，加用止血药，注意防治水、电解质平衡失调，如出血继续增多，不排除二次手术切除子宫的可能。目前须密切观察产后出血情况，复查血常规、急诊生化、凝血功能。胎盘剥离面接近宫颈外口，易感染，需加大静脉抗生素治疗剂量，同时要纠正贫血，可根据血常规等检验结果再小量输血或血浆，加强营养支持治疗。

教授　同意两位医师的意见。前置胎盘与胎盘植入的形成原因相似，均为子宫内膜因炎症、损伤等因素而不健康，胎盘发育不良血供不足，为获取足够血供，胎盘向“广”向“深”处发展，向“广”处发展，面积通常较大延伸至子宫下段，形成前置胎盘，向“深”处发展则侵入子宫肌层形成植入性胎盘。但植入性胎盘在术前多不易诊断，超声检查有时可发现胎盘附着处子宫肌层与胎盘无明显分界，高度怀疑者可以行MRI检查协助明确诊断。前置胎盘合并完全性胎盘植入的患者在整个孕期可无阴道流血，在手术中才予发现。前置胎盘手术中需注意的问题有：①子宫切口的选择，尽量避开胎盘附着部位，如胎盘位于左侧壁，可选择子宫下段偏右侧纵切口，若胎盘位于整个子宫下段前壁，可选择宫体部切口；②如切开子宫后正好遇有胎盘，则迅速将胎盘切透至胎膜，将胎盘打洞后进入宫腔娩出胎儿；③迅速剥离胎盘，钳夹提拉子宫切口；④胎盘剥离面难以止血时可以采用“8”字缝扎剥离面血窦、温热盐水压迫或明胶海绵上放置凝血酶压迫出血处；⑤如出血仍多可结扎双侧子宫动脉或髂内动脉；⑥如上述措施难以奏效或发现胎盘植入深肌层难以与子宫分离，则应及时行子宫切除术。该患者结扎双侧子宫动脉后止血，成功保留子宫，但术中出血多，术后需严密监测生命体征、产后宫缩及出血情况。

【最后诊断】

①孕4产1宫内妊娠35＋4周单活胎LSA剖宫产；②中央性前置胎盘；③胎盘植入；④产后出血；⑤早产；⑥臀位；⑦失血性贫血；⑧不完全性肠梗阻。

【预后及随访】

患者术后第2天出现下腹阵发性疼痛，肠鸣音亢进，腹部X线片示“中上腹部肠管充气，部分胀气，可见多个液平面呈阶梯状分布”，诊断不完全性肠梗阻。考虑与手术刺激相关的动力性肠梗阻，予禁食、胃肠减压、静脉营养支持，加强抗感染等保守治疗2天后好转。患者术后2天阴道出血减少，子宫收缩好，腹部伤口愈合良好，7天拆线出院。新生儿出生后7天随母出院。产后5个月月经来潮，经量正常。复查B超子宫大小形态及内膜厚度均正常。

【述评及相关进展】

前置胎盘是指孕28周后胎盘附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖子宫内口，位置低于胎儿先露部，是妊娠晚期出血的最常见原因。前置胎盘可能与多胎产、多次刮宫、高龄、子宫瘢痕等引起子宫蜕膜血管生长不良，胎盘面积过大或异常，受精卵低位着床以及吸烟、毒品影响子宫胎盘血供等因素有关。前置胎盘发病率的报道不一，国内为0．24%～1．57%，国外为0．3%～0．9%。

前置胎盘的诊断主要依靠临床症状和超声检查。妊娠过程中胎盘可随子宫下段的逐渐伸展而向上迁移，因此，目前认为中期妊娠呈“胎盘前置状态”者应定期随访至妊娠34周后再下结论。目前认为腹部B超胎盘定位准确率为95%，阴道B超辨认胎盘与宫颈内口关系的准确率几乎达100%，但其操作必须轻柔，避免出血、预防感染。

前置胎盘可引起难以控制的妊娠晚期出血及产后出血，增加孕产妇和围生儿死亡率，其处理原则为止血、补血、监测胎儿情况、适时终止妊娠，根据失血量、孕周、胎儿是否存活、临产与否综合处理。剖宫产为急救和适时分娩的首选手段，枕先露、出血少的边缘性前置胎盘、低置胎盘者在输液、备血和具备随时手术的条件时可于严密监护下阴道试产，一旦出血明显增多应立即剖宫产终止分娩。手术过程中应注意胎盘剥离面可能难以止血，可以先采用“8”字缝扎剥离面血窦、温热盐水压迫或明胶海绵上放置凝血酶压迫出血处；如上述措施难以奏效时可结扎双侧子宫动脉或髂内动脉；如术中发现胎盘植入，应避免强行剥离，以免造成大量出血，应及时行子宫切除术。

（王蕴慧　勾晨雨）