经断复来妇女阴道流血原因解析

第十三节　经断复来

妇女自然绝经2年以上，又见阴道流血者，称“经断复来”，又称“老年经水复行”。本病相当于西医学的绝经后出血。若由生殖道恶性病变引起者，预后不良，故应给予足够的重视。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

妇女49岁前后，肾气虚，天癸竭，太冲脉衰少，地道不通，故经水断绝。若素体气阴两虚，邪气内伏，致冲任不固，则可发生本病。常见的分型有气虚、阴虚、血热和血瘀。

1.气虚　素体中气不足，复加劳力过度，损伤中气，气虚冲任不固，血失统摄，致经断复来。

2.阴虚　早婚多产，阴血本亏，复加房事不节，更伤肾精，或老年忧思过度，耗损营阴，阴虚内热，热扰冲任，迫血妄行，致经断复来。

3.血热　素体阳盛，或过食温燥之品，燥热内蕴，或感受热邪，或怒动肝火，火热损伤冲任，迫血妄行，致经断复来。

4.血瘀　老年体虚，气血运行不畅，复加情志内伤，肝气郁结，气滞血瘀，瘀留冲任，新血误行，致经断复来。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：早婚、多产、情志所伤史；既往月经情况、绝经年龄、绝经后白带情况，有无性交出血史或癥瘕病史。

②临床表现：自然绝经1年后发生阴道出血，出血量多少不一，持续时间长短不定，部分患者白带增多，呈血性或脓血样，有臭味，或伴有下腹痛、包块、低热等。

③检查：妇科检查：注意阴道出血及分泌物情况，宫颈、宫体、附件、包块及疼痛情况；注意腹股沟及其他浅表淋巴结是否肿大等。辅助检查：宫颈刮片细胞学检查，巴氏1～2级多属炎症，巴氏3～4级常见于宫颈癌。阴道镜下宫颈组织活检；宫腔镜检查；B超检查；CT或MRI检查。血沉增高，碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶或转氨酶、CA-125升高多见于恶性肿瘤。

（2）鉴别诊断

①宫颈癌：阴道不规则出血，接触性出血，或见血性带下；重者腹胀腰痛，下腹痉挛性疼痛；妇检见宫颈糜烂严重，或呈菜花样改变；需行宫颈刮片细胞学检查，阴道镜检查。

②宫颈炎：宫颈糜烂或息肉；巴氏1～2级。

③子宫肉瘤或子宫内膜癌：子宫出血反复量多，子宫增大无压痛。须作诊刮。

2.辨证思维　本病有虚证、有实证，也有虚实夹杂之候，当以出血的量、色、质、气味及全身证候综合分析，同时参考各种检查结果，辨明证属良性或恶性。一般年龄愈大，出血时间愈长，反复发作，下腹部肿块增大速度快，伴腹水、恶病质体质或红细胞沉降率异常增快者，恶性病变的可能性愈大。

（三）治则思维

治疗首分良性恶性，良性者当以固摄冲任为大法，或补虚，或攻邪，或扶正祛邪；恶性病变者应采用多种方法（包括手术、放疗、化疗）综合治疗，以提高疗效。

（四）辨证论治

1.气虚型

【证候】　自然绝经在2年以上，经水复来，血量较多，色淡质稀，小腹空坠，神疲乏力，气短懒言，面色白，舌淡红，苔薄白，脉缓弱。

【辨证】　气虚中气下陷，冲任不固，故经水复来，血量较多，小腹空坠；气虚脾弱，生化之源不足，故流血色淡质稀；中气不足，故神疲乏力，气短懒言；中阳不振，则面色白。舌淡红，苔薄白，脉缓弱，也为气虚之征。

【治法】　补气养血，固冲止血。

【主方】　安老汤（《傅青主女科》）。

【处方举例】　人参12g，黄芪12g，白术9g，当归9g，熟地黄9g，山茱萸9g，阿胶9g，黑芥穗9g，香附8g，炙甘草8g。

2.阴虚型

【证候】　自然绝经2年以上，经水复来，量不多，色鲜红，五心烦热，两颧潮红，夜睡不宁，咽干口燥，阴中干涩或灼热疼痛，皮肤或外阴瘙痒，大便燥结，舌红，苔少，脉细数。

【辨证】　阴虚内热，热扰冲任，迫血妄行，故经水复来；阴虚血少，血为热灼，故量不多而色鲜红；阴虚于下，阳浮于上，故两颧潮红；阴虚内热，虚火内扰心神，故五心烦热，夜睡不宁；阴虚津亏，故咽干口燥，大便燥结；肝经绕阴器，肾司二阴，肝肾阴虚，精血不足，外阴失养，故外阴瘙痒，阴中干涩，灼热疼痛；阴虚血燥，血虚生风，风动则痒，故皮肤瘙痒。舌红，苔少，脉细数，也为阴虚之象。

【治法】　滋阴凉血，固冲止血。

【主方】　清血养阴汤。

【处方举例】　生地黄12g，牡丹皮6g，芍药6g，黄柏6g，玄参6g，女贞子12g，墨旱莲12g。

3.血热型

【证候】　自然绝经2年以上，经水复来，色深红，质稠，带下增多，色黄，有臭味，口苦口干，小便短赤，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦滑。

【辨证】　热伤冲任，迫血妄行，故经水复来；血被热灼，故血色深红，质稠；热灼伤津，故口苦咽干，小便短赤，大便秘结；热毒灼伤胞脉，故带下色黄，有臭味。舌红，苔黄，脉弦滑，也为血热之征。(www.xing528.com)

【治法】　清热凉血，固冲止血。

【主方】　益阴煎（《医宗金鉴》）加生牡蛎、茜根、地榆。

【处方举例】　生地黄9g，知母8g，黄柏8g，生龟甲9g，砂仁6g，炙甘草9g，生牡蛎12g，茜根9g，地榆8g。

4.血瘀型

【证候】　自然绝经2年以上，经水复来，血色紫暗有块，量多少不一，小腹疼痛拒按，或胞中有癥块，舌紫暗，脉弦涩或涩而有力。

【辨证】　瘀阻冲任，血不循经，故经水复来，血色紫暗有块，量多少不一；瘀阻胞脉，气血运行不畅，故小腹疼痛拒按；瘀血蓄于胞中，久则聚结成癥，故胞中有块。舌紫暗，脉弦涩，也为血瘀之征。

【治法】　活血化瘀，固冲止血。

【主方】　当归丸（《圣济总录》）。

【处方举例】　当归12g，赤芍9g，吴茱萸3g，大黄5g，干姜5g，附子8g，细辛3g，牡丹皮9g，川芎6g，虻虫5g，水蛭3g，厚朴9g，桃仁8g，桂枝9g。

（五）病程观察

1.在阴虚证型中，若出血期间，酌加生龟甲、生龙骨、阿胶；皮肤、外阴瘙痒甚者，酌加白蒺藜、荆芥、何首乌；大便燥结者，酌加胡麻仁、柏子仁。

2.在血热证型中，若带下量多者，酌加车前子、土茯苓、薏苡仁；出血量多或反复发作，气味腐臭者，酌加白花蛇舌草、七叶一枝花、半枝莲。

3.在血瘀证型中，若瘀积化热，症见手足心热，或低热不退，口干渴饮，尿赤便结，舌暗，苔黄而干，脉弦数者，去吴茱萸、干姜、附子、细辛、川芎，加三七、地榆、贯众；小腹疼痛剧者，加罂粟壳、延胡索；久病体虚，面色苍白，形体羸瘦，气短气促，饮食减少者，去虻虫、大黄，加黄芪、白术、太子参。

（六）预后转归

若由生殖道恶性病变引起者，预后不良，故应给予足够的重视。

（七）预防与调护

1.注意绝经期卫生保健，保持心情舒畅。

2.定期妇科检查，及时就诊。

（八）疗效评定

1.治愈　阴道无出血，各项检查正常。

2.好转　阴道出血明显减少，各项检查尚未完全恢复正常。

3.未愈　阴道无出血，症状无改善，检查异常，合并其他疾病可能。二、名家医案

丁启后医案——肝肾不足，阴虚内热

张某，女，53岁，已婚。

【就诊日期】　1992年5月30日。

【主诉】　绝经后2年阴道流血20余天。

【现病史】　述绝经已2年，绝经后带下不多，阴道干涩感。半年前单位普查未发现妇科疾病。20多天前阴道流血，量少色淡红，无规律，无腹痛，自服过“消炎片”“三七片”，流血仍现。10天前在某医院诊断性刮宫未发现特殊，仍给“消炎”“止血”药服。仍阴道出血未净，伴心烦口干，手心潮热。

【查体】　舌红苔少，脉细。

【诊断】　经断复来。

【辨证】　肝肾不足，阴虚内热。

【治法】　补养肝肾，清热止血。

【方药】　熟地黄12g，山茱萸12g，怀山药12g，枸杞子12g，仙鹤草15g，女贞子12g，墨旱莲12g，地骨皮12g，海螵蛸12g，茜草12g，阿胶珠12g，炒白术12g，木耳炭12g。5剂，水煎服，日1剂。

二诊（1992年6月7日）：服上药后阴道流血减少，点滴状，色淡。上方去枸杞子，加补骨脂12g，赤石脂15g。5剂，水煎服，日1剂。

三诊（1992年6月15日）：阴道流血已止。上方去仙鹤草，赤石脂。5剂。

四诊（1992年6月22日）：阴道无流血，精神好转，服“杞菊地黄丸”，5瓶善后。

【按语】　《傅青主女科·调经》：“夫妇人至七七之外，天癸已竭……如何能精满化经……非精过泄而动命门之火，即气郁甚而发龙雷之火，二火交发而血乃奔。”七七肾气衰，天癸绝，肝肾阴虚，阴虚生内热，热伏冲任，为经断复来发病之本。本例患者绝经2年复现阴道流血，阴部干涩，心烦潮热均为阴虚内热，血不养心之症。用傅青主“安老汤”为主治疗取效，方中熟地黄、山茱萸、怀山药、枸杞子补益肝肾；仙鹤草、女贞子、墨旱莲、阿胶珠、地骨皮、木耳炭养阴清热止血；海螵蛸收敛止血；茜草止血活血使止血而不留瘀。全方共奏补养肝肾，清热止血之效，后以杞菊地黄丸滋补肾阴而收功。

[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]