常见疾病与死因分析-人寿保险与索赔理赔

人寿保险的经验生命表，是承保人群实际发生的经验数据。与国民生命表有一定的差距，这种差异说明承保人群具有较强的现代意识和较高的生活水平，且经过核保的选择，应该具有比全体国民较高的生存质量。

承保人群的选择，决定了实际死亡率，决定了公司经营的效益，因此承保面和承保人群是寿险业务中需要着重研究的重要课目。

在日常的理赔中死因或疾病发生率与承保人群的质量有直接的关系。因此这里仅就我国的几种常见病或江苏省内对寿命有重大影响的一些疾病作一个死因分析:

一、肝炎为疾病之首

肝炎在我国是一种常见病和多发病。世界卫生组织(WHO)西太区办事处主任卫身茂医生，认为本区一些国家和地区，特别是一些太平洋岛国的乙型肝炎病毒携带率是世界上最高的。因此可以认为本区减少疾病负担的重点疾病为病毒性肝炎。特别是乙型肝炎和丙型肝炎，估计全世界有3.5亿慢性乙肝病毒携带者，而西太区占了1.5亿。西太区的37个国家和地区中有25个国家和地区乙肝病毒携带者占了总人口的8%以上。其中10%可能最终死于肝病。另外，根据WHO调查估计有将近5000万人感染了丙型肝炎。而静脉注射毒品的人群中估计60%以上感染了肝炎。

这些数据说明我国乙肝病毒携带者在8%－10%，肝炎不仅是西太区疾病的祸首，也是国内常见病中影响国民生存质量的疾病之首。在江苏，按1990－1992年全国死因分析肝癌占恶性肿瘤死亡原因的23.04%，占全死因的5.8%;肝硬化和慢性肝炎占消化系统疾病的死因构成48.2%，占全死因的2%左右。以上数据说明死于肝病的患者占全死因的8%以上。在被保险人群中，死于肝硬化或肝癌的案例较多，其中带病投保不实告知的情况也多见。

案例3－1

被保险人高××于1997年11月11日在某保险公司投保了保额为20万元的“为了明天”终身保险，并进行承保前的体检，体检结论为高血压、脂肪肝，按照体检情况进行了加费承保。2000年5月1日被保险人诊断为:

1.肝脏恶性肿瘤;

2.慢性乙型病毒性肝炎;

3.肝硬化失代偿期。

并最终因肝癌呼吸循环衰竭在该市人民医院身故。经调查，被保险人有14年乙肝病史，且在1997年下半年的投保前，在某市人民医院1997年9月22日胃镜诊断为食道胃底静脉曲张，B超诊断为肝硬化、门脉高压。以上情况被保险人均未作如实告知，根据“为了明天”终身保险条款第九条责任免除第4条之规定，予以拒付。

该案被保险人投保时，对自己所患疾病未作如实告知，而该病是影响保险人的承保决定的。保险人在不知情的情况下，虽然要求被保险人进行了体检，但由于体检所查范围有限，无针对性，并不能替代投保人的如实告知。投保人违背了诚信原则，应予以拒付。

二、我国高血压患者死亡率居世界第二位

历年来医学统计资料显示:我国每年高血压导致的脑卒中病人超过150万人，死亡率居世界第二位。1959年－1979年高血压患病人数每年增加140万，1980－1991年的12年间每年增加320万人。据估算我国现有高血压患者超过1亿人。而对高血压患者的有效控制率城市仅4%，农村不足1%。在被保人群中，因高血压导致的偏瘫、脑卒中病人所占比例也较高。(对高血压诊断标准卫生部近期进行了修订，高血压的标准比以前有所降低，目前正常血压的诊断标准是:收缩压小于140毫米汞柱，舒张压小于90毫米汞柱。)

三、对寿命有重大影响的艾滋病

艾滋病在各种保险条款中，一般属除外责任，但对我国人民健康的影响不容小视。以广东为例，1986年6月发现首例艾滋病病毒携带者，1987年为2例，1990年为5例，1991年为17例。1992到1996年已高达214例，其中18人发病，9人死亡。至1998年12月1日已经达到474例。在广东的调查中，实证了其传播途径为:

(一)血液传染

献血者本身是艾滋病病毒患者。1995年抽检在献血者中发现15例艾滋病病毒携带者;而重复使用医疗器械或反复使用非医疗器械也是感染途径，如各种注射器等医疗器械、进行美容、美发、理发、洗脚等。

(二)性交传染

1996年的214例，无一不和性乱有关。一中非留学生在确诊至监护出境的一个多月中，每天与中国女学生或年轻女性发生性关系。另外一名17岁、一名22岁的妓女感染后，先后与几百名男人发生关系，所造成的影响十分恶劣。

(三)血缘关系

如母婴感染等。

艾滋病对人群寿命的影响很大。由联合国新闻部负责发行的《非洲复兴》刊物在1999年4月的期刊中称，艾滋病目前已取代疟疾，成为非洲八国的第一大杀手。这八个国家是津巴布韦、博次瓦纳、赞比亚、马拉维、卢旺达、坦桑尼亚、乌干达和布隆迪。津巴布韦是非洲国家中艾滋病发病最高的国家，全国1200万人口中有140万艾滋病病毒携带者，25.8%的成年人携带艾滋病病毒，每周有700人死于艾滋病。全国人口的平均寿命因此下降了20岁。非洲目前有艾滋病病毒的携带者2100万人。艾滋病已使撒哈拉地区的一些国家人口平均寿命降低10至17年。

联合国与世界卫生组织1999年11月23日公布当年全球死于艾滋病人数将高达260万人，为全球最高单一疾病死亡人数。艾滋病带菌者人数至今已增加至3340万人，包括120万名儿童。全球已有5000万人感染了艾滋病，过去20多年死亡人数超过1600万人。仅1999年便有560万人感染艾滋病。其中一半带菌者在25岁前感染病毒，36岁前病发死亡。且其中多达95%带菌者生活在发展中国家，特别是东欧和亚洲中部国家。

四、区域性死因调查对承保人群的选择有较大的参考价值

1990至1992年江苏省以恶性肿瘤为主进行了人口全死因调查，其死因前十位的死亡率、死因构成比和死因顺位表如下:

江苏省1990－1992年人口全死因调查情况表

江苏省人口全死因调查证实江苏的恶性肿瘤发病率与死亡率居全国首位。在死因构成比中高达25.49%，是全国恶性肿瘤死因构成比的两倍。依次排在前十位的还有呼吸系疾病、脑血管疾病、损伤及中毒、心血管疾病、消化系疾病、新生儿病、肺结核、精神病和传染病。这十类死因占全部死因的92.30%。其中前四位死因的构成比为75.1%。(www.xing528.com)

江苏省1990－1992年人口全死因调查与1973－1975年的人口普查中的死因调查相比较在死因位次和构成比上都发生了较大的变化:

江苏省1990－1992年与1973－1975年人口全死因调查对照表

从上表中看出:江苏省的恶性肿瘤构成比和位次上都居于各种疾病死因的首位，且死因构成比提高了近7个百分点。而结核病和传染病已从第7、8位降至第8、10位，与1952年相比，南京居民的第1位死因是传染病(包括肺结核和其它结核病)，恶性肿瘤死亡率居于第8位。可见解放后的40多年来，医药卫生事业的不断发展，降低了各种疾病的发病率和死亡率，使得江苏的主要死因变为恶性肿瘤和老年人不可抗拒的疾病，死因范围较过去大为缩小，主要死因的比重逐渐增大。

对1990－1992年江苏全死因调查作一些分析，与寿险相关的主要有以下特征:

(一)人口老龄化:60岁以上占10.92%，江苏早于全国，自1990年开始已进入老龄化社会。江苏的平均期望寿命73.06岁，高于全国1990年69.19岁的平均水平。

(二)男女性别比为103.95%，在江苏人口中男性较女性略多。死亡率男性高于女性。

(三)总体死亡率逐年降低(‰)，且江苏的人口死亡率略低于全国平均水平。

江苏省与全国死亡率对照表

从上表可看出，解放以来死亡率呈逐年下降趋势，但1960年的自然灾害对死亡率影响较大，1990年后江苏进入老龄化社会对死亡率的影响也较大。

(四)分析各年龄组死因顺位

1.婴儿组:

总体死亡率男性略高于女性。经济条件较差的地区女性高于男性。与这些地区发展落后，重男轻女，女性婴儿的健康保护不如男性有关。

婴儿死亡原因前五位分别是:呼吸系统(其中肺炎占95.51%)、损伤和中毒(其中意外和机械性窒息56.22%)、产伤和窒息、早产儿和未成熟儿、先天性异常(其中先天性心脏病占56.22%)等。

死亡地点:市区死于家中的婴儿占比6.03%，县乡死于家中的婴儿占比32.8%，远远高于市区。而死因顺位中市区首位为先天性疾病，县乡首位为肺炎。

2.幼儿组和少年组:

1－4岁、5－14岁死因第一位都是损伤和中毒;第二位1－4岁为呼吸系统疾病，5－9岁为先天异常，9－14岁为恶性肿瘤。

3.青、壮年组:

15－64岁的死因顺位:第一位为恶性肿瘤，占40.7%;第二位为损伤和中毒;第三位为呼吸系统疾病。

4.老年组:

65－84岁依次为呼吸系统疾病、恶性肿瘤、脑血管。

85岁以上依次为呼吸系统疾病、脑血管、损伤和中毒。

(五)0－74岁累积死亡率56.10%，男性为70.0%，女性为43.32%。

(六)在恶性肿瘤中死亡率较高的前五位依次为肝癌、胃癌、食道癌、肺癌、结直肠肛门癌。0－74岁累积死亡率男性有25.19%，女性有 13.08%死于癌症。淮安则男女性分别达40.55%和28.44%。

死因分析对承保人群有极大的参考价值，险种的推广和核保、理赔的政策应考虑地区性的疾病、年龄、死因顺位等诸多因素。

在保险医学的研究中，全人口死因分析与承保人群的死因分析应该进行科学的分析和比照，以证实互相之间的参考价值，也便于对承保人群的相关因素进行更深入的研究和分析，增加寿险产品预测的准确性。但由于寿险发展尚处于成长阶段，对涉及死亡率、死因、疾病发生率等基础率的数据的积累量不够，研究尚处于初级阶段，急待寿险行业的从业人员对经验数据分析、研究和论证引起高度的重视，以促进保险医学的健康发展。

案例3－2

投保人秦××，39岁，1997年5月28日为自己投保88型终身保险10万元。1998年11月3日经诊断胃癌，11月13日手术，2000年10月8日因胰腺癌、胃癌术后腹腔淋巴结转移而死亡，给付死亡保险金10万元，并返还所交保费。

该案被保险人投保的88型终身保险，是寿险险种，因疾病死亡，应给付死亡保险金。