人寿保险索赔：理赔纠纷与诉讼案件

因理赔纠纷而产生诉讼案件是寿险公司经营中不可回避的客观事实。就寿险公司来说，在处理大量的理赔案中不出现拒付案件又几乎是不可能的事情，面对复杂的社会和人群，采取有力措施，提高管理水平，严格遵循所适用的法律法规，妥善处理理赔纠纷，从而维护保险合同的严肃性，维护公司正常经营和发展，维护最大多数保户的利益。

正如我们在保险概念中所阐述的，保险本身是一种合同行为，因此保险公司的经营活动中，涉及法律事务内容很多。理赔纠纷的处理只是其中的一部分，对理赔引发的纠纷首先应持客观的态度进行分析:

1.拒付理由是否充分?是否符合法律法规和合同约定?有无充分的证据?

2.解决理赔纠纷的方式是否妥当?可否采用双方协商的方式解决，或能否采用仲裁的方式解决?

3.对合同争议提出妥善的解决方案。

4.法律顾问和律师的聘请须持有有效的律师资格证书，熟悉金融保险业务，具有相当专业水平和知名度。能认真进行案件的调查、证据收集、法庭辩护，以及与诉讼有关的法律事务。

案例9－10

被保险人曾某，女，生于1997年3月31日，于1997年8月3日在业务员李某处由曾某父亲投保了“少儿一生幸福保险”10份，保险费交付方式为半年一交。保险责任包括:生存至18周岁的保单生效对应日，给付成人纪念金4万元，其后分别于被保险人18、19、20、21周岁的保单生效对应日给付教育金(每年)16800元，生存至22周岁的保单生效对应日，给付婚嫁金82200元，被保险人生存至55周岁，按月领取养老金13800元。被保险人因意外伤害事故或在保险单生效日起一周年后因疾病身故，保险人给付普通保险金(6岁前为5万元，6－22周岁为10万元)。投保人若在缴费期内身故，可申请免缴保费，但投保人自保单生效日起2年内因疾病身故或投保时投保人年龄超过50岁则不能免缴。1998年3月2日被保险人曾某不幸夭折。被保险人的父亲作为投保人兼受益人于1998年4月17日向保险公司提出索赔。

在被保险人于1998年4月17日正式提出索赔前曾有一段插曲。1998年3月24日，李某(业务员)持曾某的被保险人的保险合同和保险费收据，被保险人曾某居民死亡医学证明书复印件(下称第1份死亡证明)办理退保。其中居民死亡证明书复印件上死因为“不详”。根据本案保险合同条款第7条(保险责任)第5款约定:“被保险人因意外伤害事故身故或在保险单生效日起一周年后因疾病身故，保险人给付普通保险金。”考虑到本案保险合同生效尚不满一周年，而被保险人死因为“不详”。为慎重起见，要求业务员转告投保人亲自前往公司客户服务部面谈，交谈中投保人也未能将死因阐明，故保险公司排除了意外的可能，认为被保险人的死亡不属投保险种的保险责任范围，同时也向投保人作了说明并得到了他的认可，1998年4月13日死亡退保金由业务员李某按规定手续代领取，并送款上门，但遭投保人妻子的拒绝。随后，1998年4月14日，投保人父亲向公司表示应按“意外伤害”事故给付保险金，但又提不出意外伤害的证明材料。1998年5月投保人之父持投保人委托书向保险公司提供了曾某死亡原因是“扪被窒息”的居民死亡证明书(下称第二份死亡证明)。第1份、第2份死亡证明书日期相同，均为1998年4月25日，公司核赔人员走访出具死亡证明书的医疗单位及开具证明书的医师，发现:第2份死亡证明书是投保人向医疗单位“谎称”第1份死亡证明书“丢失”，自诉死因“扪被窒息”而后补发的(有该医师口述笔录为据)。随后保险公司又到原告住所地公安、街道等单位调查，证实第2份死亡证明无事实根据，不具有法律效力。据此1998年6月29日保险公司再次通知投保人前来领取退保单。

1999年3月11日投保人向某市××区人民法院起诉，要求被告支付曾某身故保险金5万元。同日立案后通知保险公司法定代理人应诉，1999年5月13日、7月8日、7月29日公开开庭进行了审理。保险公司核赔人员出庭应诉，认为原告诉称“被保险人曾某不幸遭意外死亡”，但至今未提供有效证据，请求法院依法驳回原告起诉。主要证据材料包括业务员李某的笔录、儿童医院证明、街道育龄妇女卡。据当时抢救曾某的儿童医院医师朱某讲，患儿至该院急诊时呼吸心跳已停止，全身青紫，冰凉，双侧瞳孔散大，对光反射消灭，经检查，患儿已经死亡，并开出死亡证明。二月后又根据患儿家长主诉补发另一张死亡证明。曾某出生时的情况调查表明，曾某于97年3月31日15?05剖腹分娩出生，有脐带绕颈史，从4月1日早晨起到4月3日2?20共有三次颜面青紫并有口吐白沫，经刺激后面色始好转。在育龄妇女信息变更报告单上注明“儿童死因不详”。业务员证言也表明，曾父告知，曾某在床上无缘故地死了，送附近儿童医院，医生证实已死亡，并说表面上看不出死亡原因，需解剖。曾某认为无解剖必要，尸体即行火化。当问及曾父小孩死前有无意外事件发生，例如摔过跌、煤气中毒、被角扪住嘴等，曾父均予以否认，说小孩已八个月，被子一角是不可能扪死的，还说小孩子身体不怎样好，八个月了竟无一颗牙长出来，小孩出生的时候进过观察室，接生时医生对他讲过，有先天性心脏病的可能，曾父也觉得小孩系生病而亡。业务员当即责怪曾父投保时隐瞒小孩先天疾病的事实。为避免违反告知被没收保费，曾父委托业务员办理退保(退回已交两次保费)。业务员认为考虑到小孩已死未满一年，家长只能领保险费，如果将小孩接受过观察可能患先天疾病一事告知保险公司，可能连保费也领不回。曾父表示同意，但曾母拒领退保金出乎业务员意外。此后曾父多次追问业务员是否有了医生的证明就可算意外身亡，后来曾父在小孩死后2、3个月并已火化的情况下，得到医生的证明说是死于意外。

保险公司以充分的证据在法庭上据理力争，原告自觉理屈辞穷，1999年8月9日，原告以“理赔依据尚缺乏，决定向保险公司办理有关退保手续”为由，向法院提出撤诉申请。经审查，法院认为，原告因自认依据不足而申请撤诉，属原告自行处分自己的诉讼权利，并无规避法律之处，应予准许。法院以民审裁定书((1999)经初字第××号)准许原告撤诉。本案受理费减半收取，由原告负担，在诉中由于原告提供“伪证”，被法院处予“具结悔过书”，罚款500元。本案以保险公司胜诉告终。

该案的关键在确定被保险人死因是出于疾病还是意外事故。如果疾病则自合同生效之日起有1年的免责期，在免责期内因疾病死亡只退还累缴保费(本案为3600元)。由意外事故或自合同生效之日起1年后疾病身故保险人给付保险金5万元。本案投保人先办退保后又申请意外身故索赔的出尔反尔行为引起保险公司处理人员的警觉。使该案始获得圆满解决。《保险法》第二十二条规定:“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。原告诉称“被保险人不幸突遭意外死”，其应就此负担举证责任。由于被保险人送达医院后已被确定死亡，未同意医院解剖尸体，查实死因，并匆忙火化，致使死因“不详”。为达到证明死因为意外事故索取保险金的目的，原告不能提供有效证明。保险公司的于理于法于情均有据的正当处理决定获得了法院的支持，并最终胜诉。

案例9－11

某夫妻为其女施××分别以两个不同名字和两个不同出生日期(1996年7月6日和1997年7月6日)在保险公司办理了6份保险:

1.于1997年1月投保“少儿一生幸福”保险，保额1万;

2.于1999年1月19日投保重大疾病终身保险，保额2万;

3.于1999年1月23日投保66鸿运B型保险，保额2万;

4.于1999年3月13日投保重大疾病终身保险，基本保额3万;

5.于1999年3月24日投保重大疾病终身保险，基本保额3万;

6.于1999年3月26日投保重大疾病终身保险，基本保额3万。

累计风险保额32.5万。1999年12月30日该被保险人施× ×死亡，经查1997年4月23日在县人民医院治疗确诊为:先天性心脏病、支气管肺炎、心力衰竭、先天愚型。除1997年1月投保的“少儿一生幸福”保险无法查清是否为带病投保，给付5000元保险金外(其母原为该保险公司业务员)，其余拒付，并不退还保险费。

其父起诉，原告提出请求事项:

1.请求判令被告立即给付保险费32万元;

2.请求判令被告承担本案全部受理费用。

原告起诉后，保险公司再次详细调查证实，原告在1997年1月投保第一份“少儿一生幸福”保险前，其女儿已明确先天性疾病的诊断。该案公开审理后，原告提请撤诉。人民法院裁定，准许原告撤回起诉。案件受理费3655元，其他诉讼费用670元，合计4325元，有原告负担。

该案被保险人之母曾为保险公司业务员，对保险公司条款知道得很清楚，在明知被保险人患病后投保多项保险，且保险金额较高，明显违反诚信原则。(www.xing528.com)

案例9－12

投保人刘××，1998年11月26日为其弟刘某投保:

1.重大疾病终身保险，基本保额4万元，风险保额12万元;

2.个人住院医疗保险，保额2万元;

3.个人住院补贴保险，保额5400元。

保费合计1200元。1999年7月5日刘某家人向保险公司申请理赔，声称1999年6月中旬刘某发热不退，在市第二人民医院查明为白血病。现申请保险赔偿，以便进行救治。

保险公司接到报案的，立即进行给付调查:

1.市第二人民医院住院病历显示:一周前无诱因的出现不规则发热。骨髓象检查符合急性淋巴细胞性白血病;

2.家访(现居住的街道居会主任、邻居等)均反映刘××二次回老家，未见身体有病样子;

3.关于被保险人(刘某)签名是投保人刘××代签一事(已注明“代”)。

经上调查，提出以下几个疑点:

1.被保险人发生给付病情时间为7月5日，与投保时间相距刚刚超过免责期180天。

2.投保人的年收入为8000元，其父、其弟收入不稳定，而其每年交保费1260元，保费占收入比例较高。

3.投保人为被保险人投保3个险种，均与医疗费相关。

4.其父得知案卷上报多次催要签字给付，情形很急。

根据以上疑点，决定进一步调查。8月31日被保险人刘某的父亲到保险公司无理取闹一天，并威胁说要将其儿子从医院抬到保险公司。为此公司决定加快调查进程。在走访被保险人刘某的一位同学时，其提供了一条极有价值的消息:该同学与其他几位同学，曾到市第一人民医院血液科看望过刘某，但问病区护士找刘某时，说无此人，正要离开，发现刘某站在走廊里，随即同他一起到病房，发现病房床号上写的名字是倒过来的，并用谐音，为“某柳”。另走访其他一位同学，也证实此事，且告知前几日刘某还打电话让看望过他的同学不要乱说话，有人调查时就说不知道。根据这一重要情况，立即走访了市一院血液科，刘某的经治医生，其回忆:确有一位叫“某柳”的在该院血液科住院三次，第四次住院时要求经治医生将其名字写为刘某，并注明为第一次住院。此要求被医生拒绝。(由此推断，刘家被经治医生拒绝后，6月中旬到市二院住院，用其本名冒充第一次住院确诊。)根据以上情况，保险公司将其在市第一人民医院的4次病历调出，住院情况如下:

第一次入院记录:某柳，1976年出生，23岁，住院时间: 98年12月14日至99年1月21日。

第二次入院记录:某柳，1975年10月出生，23岁，住院时间:99年2月26日至99年5月12日。

第三次入院记录:某柳，1976年6月出生，23岁。

第四次入院记录:刘某，1980年10月6日出生，住院时间:99年6月7日19日至99年6月28日10时。

经从市公安局人口档案中查实:四次病案中出现的某柳及其父母名字在全市户口登记中均不存在，所留地址中查不到所留姓名，但所留联系人电话与保险单上所留的联系电话一样。

综上调查:刘某早在98年12月就以假名住院，非其所称99年6月初次确诊。属于180天内免赔案件。为了证明其于投保日11月26日前就患病，还必须取得证据。

最后其父承认了全部事实经过:1998年11月18日，刘某因面色黄、全身无力、头昏，在本市“×××门诊部”就诊，按肝炎给予治疗(门诊处方已查到，证实为18日就诊)。两天未见好转，其父于11月20日带到市中医院验血，当即诊断为“急性淋巴细胞性白血病”，第二天(11月21日)又到市一院以“某柳”的名字做骨髓穿刺，确诊为“急性淋巴细胞性白血病”(骨髓象报告书已查到)。为了筹集治疗款，其姐刘××决定冒险，找到曾在保险公司做过营销业务员的同学，并向其详细咨询投保之事后，向保险公司投保重大疾病终身保险、个人住院医疗保险、个人住院补贴保险。拿到保单后，随即到××医学院第一附属医院确诊并带回诊疗方案。于是用“某柳”之名于1998年12月14日到市第一人民医院住院。在满180天免责期后决定恢复用刘某之名住院，以示第一次发病，向保险公司索赔保险金。

这个保险诈骗案的侦破给我们敲响了一个警钟，说明保险诈骗的手法更加隐蔽，具有较高智商性。