1.一般项目 姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、工作单位、职业、住址、入院日期、病历记录日期、病史来源（病史陈述者）及可靠性等。
2.主诉 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和（或）体征及其持续时间，即本次就诊最主要的原因及其持续时间。
3.现病史 是病史中的主体部分，记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。通常每个主要症状包含以下“七要素”：
（1）起病情况：包括起病时间（应取公历，从起病到就诊或入院的时间）及发病缓急。
（2）病因及诱因。
（3）主要症状的特点：包括部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素等。
（4）病情的发展及演变：指患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。
（5）伴随症状及与鉴别诊断有关的阴性资料。
（6）诊治经过：患者本次就诊前接受其他医疗单位检查与治疗的经过，包括各种检查（时间、项目、结果）诊断、用药（药名、剂量）疗程、疗效等，病名及药名记录时应加引号。
（7）一般情况：包括起病以来的精神、饮食、大小便、睡眠、体重改变及体力状态等。
4.既往史 包括既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。
（1）传染病史及接触史：麻疹、伤寒、疟疾、肝炎、肺结核等。按发病年月及当时诊断顺序描述各种疾病征象、治疗经过、有无后遗症等。
（3）过敏史：对药物、食物或其他接触物的过敏史等。
（4）外伤、手术及输血史：外伤部位、手术性质和日期、输血成分、输血量和日期。
（5）预防接种史：接种牛痘及其他预防注射情况（尽可能注明名称）。
5.系统回顾
（1）呼吸系统：有无咳嗽（发作时间、性质、程度、频率与气候变化及体位改变的关系）、咳痰（颜色、量、性状、气味）、咯血（颜色、量、性状）、胸痛（时间、部位、性质、程度以及与呼吸、咳嗽、体位的关系）、发冷、发热、盗汗、呼吸困难（时间、性质、程度）、食欲缺乏等。
（2）循环系统：有无心悸、心前区疼痛（部位、性质、程度、出现和持续时间、有无放射、放射的部位、频度、诱因、缓解方式）、呼吸困难（诱因、程度、发作时与体力活动和体位的关系）、咳嗽、咯血、水肿（部位、时间）、血压增高、尿改变（量、昼夜改变）、腹水、肝区疼痛、头晕、晕厥等。
（3）消化系统：有无食欲改变、反酸、嗳气、恶心、呕吐（诱因、性质、次数、呕吐物内容、量、颜色、气味）、腹痛（诱因、缓急、部位、程度、性质、持续时间，有无规律，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压时疼痛减轻或加重）、腹胀、腹泻（诱因、缓急、次数，腹泻物性质、量、颜色、气味、缓解及加重方式）、呕血（量、颜色）、便血、排便情况（次数、颜色、性状、量、气味、有无里急后重感）、饮食习惯及体重变化等。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。(www.xing528.com)
（4）泌尿系统：有无苍白、水肿、尿频、尿急、尿痛、尿失禁、排尿困难；尿量、尿色（洗肉水样、乳糜样或酱油色）、清浊度；有无腰痛、腹痛（部位、放射）。肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。
（5）造血系统：有无皮肤黏膜苍白、黄染或出血点、瘀斑、血肿，有无淋巴结、肝、脾大、骨骼痛等，有无反复鼻出血、牙龈出血。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退等，营养、消化和吸收情况。有无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
（6）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、心悸、头痛、视力障碍、饮食异常，有无烦渴、多饮、多尿、水肿。有无性格、智力、发育（体格、性器官等）、体重、皮肤、毛发、性器官发育、第二性征等方面的改变。
（7）神经精神系统：有无头痛（部位、性质、程度、持续时间）、失眠、嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力减退、感觉与定向障碍、精神状态改变。
（8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疼痛、萎缩、瘫痪等，有无关节肿痛、运动障碍、骨折、关节脱位、先天畸形等。
6.个人史
（1）社会经历：包括出生地、居住地及居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活及业余爱好等。
（2）职业和工作条件：包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。
（3）生活习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮食规律与质量。烟酒嗜好（时间及摄入量），其他异嗜物、麻醉药品、毒品等及其用量、年限。
（4）冶游史：有无不洁性交，有无患过淋病性尿道炎、下疳、梅毒、尖锐湿疣等。
7.婚姻史 未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况（若已故，应询问死因及日期）、性生活情况、夫妻关系等。
8.月经生育史
（1）月经初潮的年龄、月经周期、经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经、血块、白带（量、气味、性状），末次月经日期、闭经日期，绝经年龄。
记录格式如下：
（2）妊娠与生育次数，生产情况（足月分娩数、早产数、自然或人工流产次数、存活数），产后情况（大出血、产褥热），有无死产、手术产、围生期感染及计划生育状况等。
9.家庭史
（1）家中主要成员（父母、兄弟、姐妹及子女）的健康与情况，有无患有与患者同样的疾病。若已死亡，则应问明死因及年龄。
（2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染病。
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