痴呆症的神经电生理检查成果

大脑最核心的功能就是认知功能，包括感知觉、记忆、注意、语言、情感、行为反应等多个方面。脑认知功能的客观检查是非常困难的，各种检查的目的就是了解某个心理过程相伴的神经活动是由大脑的哪些结构参与完成的，也就是要解决心理活动相伴的神经兴奋区在大脑内空间定位的问题。其次要阐明大脑多个兴奋部位活动发生的时间顺序，再次是探明多个部位之间相互作用的关系，即是兴奋性的，还是抑制性的。在明确了大脑活动部位、时间顺序及相互作用关系之后，应进一步阐明各部位相互间的联系是通过哪些类的神经元来完成的，即完成某个心理过程时传递神经活动的神经递质的种类。解决了上述几方面的问题后，我们对脑功能的理解才基本全面。

一、脑认知功能与其客观检查方法

1．大脑认知的基本过程 传统认为，大脑的基本认知过程是串行的一系列神经活动，包括感觉－知觉－筹划－运动反应的一系列过程，然而，这种大脑认知模型不足以解释复杂的认知过程和临床现象，在对大脑基本认知过程和基本认知系统进行全面研究的基础上，有学者认为认知活动并不是单一的串行系列过程，而是至少包含有两个并行的大通路，其一是感觉－知觉－筹划－执行－行为的基本通路，其二还存在着一个高级控制通路，监测和注意是高级控制通路的两个基本过程，感知、筹划、执行等基本通路的各认知处理阶段的活动均受信息变动－冲突处理系统的监测，监测系统把监测到的信息反馈给注意调解系统，由其对感知、执行等各处理阶段的信息流动进行调节。

2．脑认知功能检查方法的比较 除了CT及磁共振等传统的大脑构造学检查手段之外，临床上逐渐出现了一些检查脑认知功能的手段，它们为认知障碍性疾病的早期诊断和客观评价提供了帮助。根据检查手段特点的不同，可以把脑认知功能检查手段分为2大类：①空间分辨高的功能性磁共振（fMRI）和正电子断层扫描（PET）技术，某一部位的神经细胞活动时，局部的脑血流量会相应地增加，fMRI和PET技术正是利用这一原理把脑血流的变化检测出来，从而对大脑的神经活动进行功能定位，所以，fMRI和PET已被广泛地用来研究与认知过程相关联的大脑活动情况；②高时间分辨的脑电和脑磁成像技术。脑电成像是一种无创的把大脑神经细胞兴奋相伴随的电活动通过放大器放大后经计算机处理进行成像的新技术。神经细胞内的电流必然会产生相应的磁场，利用量子干涉仪把这种微弱的磁场记录下来即为脑磁图。脑电和脑磁成像的优点是具有非常高的时间分辨率，可以观测大脑活动的实时过程。利用计算机技术可以根据脑电和脑磁的变化计算出神经活动的发生源，与脑的磁共振影像结合可以把神经活动的发生源精确地定位在大脑的某个区域内。因此，脑电和脑磁成像技术可以用来检测认知过程中大脑的活动情况，可用来判断认知障碍的种类和程度。

二、痴呆和认知功能障碍的神经电生理检查

痴呆是大脑高级认知功能全面下降的一种临床表现形式，大脑受损后会表现出各种认知功能障碍。对于认知障碍的神经电生理检查主要包括脑电图、诱发电位和事件相关电位。

1．脑电图（EEG）改变 阿尔茨海默病患者的脑电图改变包括基本节律的慢化及振幅的降低，脑电的形式单调及α节律泛化，出现慢波增多及快波减少等。脑电图的异常率较高，可以有50%～100%的异常检出率，发病者越年轻，则脑电图的异常检出率就越高。而且脑电图的改变也与痴呆的程度相关，痴呆越严重改变就越明显，而发病的初期则往往检测不到异常的脑电图，或只有轻微的慢波增多。

脑电图与疾病的严重程度之间有一定的对应关系，在疾病的初始阶段，高级脑功能障碍尚不十分明显，脑电图也表现为基本正常。随着病情的进展，α波的节律逐渐变慢，进而出现散在的低波幅慢波。病情进一步进展，θ波所占的比例会越来越大。当病情进展到出现人格障碍阶段时，脑电图主要表现出高波幅的θ和δ活动，α波和快波基本消失，特别明显的是伴有前头部θ节律爆发。进展到疾病的末期，患者出现植物状态，此时慢波出现不规则化，最终会出现脑电图的平坦化。但在不同的患者脑电图的变化也可以是多种多样的，总体来讲，除了末期的患者以外，脑电图的变化与临床症状相比似乎是相对较轻的。早期AD患者的EEG异常预示今后可能会有严重的认知功能的下降。

2．事件相关电位的变化 事件相关电位可以反映大脑接受各种各样的感觉刺激后，对感觉信息的识别、处理及反应的一系列过程，特别与注意、记忆等高级脑功能活动过程有密切的联系。

P300是典型的事件相关电位的代表成分。阿尔茨海默病患者的P300潜伏期可以延长，振幅降低。在高度痴呆的患者不能实施此项检查，所以其应用仅限于病情相对较轻的患者。研究者发现80%的AD患者P300潜伏期延长，波幅降低，反映了AD患者大脑神经细胞处理、加工信息的功能受到损害。并有学者发现痴呆的程度与P300潜伏期的延长密切相关，而且此种相关并不仅仅限于阿尔茨海默病的患者，在脑血管性痴呆和其他的痴呆患者也可以见到同样的相关性。所以利用P300进行痴呆的判断在整组的研究中是相当可靠的，而用于个例诊断尚有一定的难度。目前一般把P300作为一个客观指标用来判定疾病的进展程度或判定药物治疗的效果。

事件相关电位N400是一个与语言处理有关的神经电活动，一般当先接受的语言刺激所产生的语境被随后的语言刺激打破时可以诱发出该成分，利用N400的研究发现，老年组较青年组N400的潜伏期延长、波幅降低，而AD组则较老年对照组潜伏期更长，波幅进一步降低，甚至出现低平的趋势。说明患者将词语整合到语义的处理过程效率降低，注意功能出现障碍。

3．诱发电位的改变 中潜伏期听觉诱发电位是脑干听觉诱发电位之后相继出现的两个负波（Na、Nb）和两个正波（Pa、Pb）。一般认为Na是起源于内侧膝状体，Pa可能起源于颞叶对应初级感觉区，而Pb则可能是中脑网状结构发出的上行激活系统的电位。Pb是反映网状激活系统中胆碱能神经元活动的电位。(www.xing528.com)

AD患者的Pb成分很容易消失，然而却未能发现Pb的缺失与智力量表评价结果之间的关系。伴有智能障碍的帕金森病也同样有Pb波消失的倾向。一般认为Pb波与P300波不同，它不是反映智力功能的一个直接指标，而是反映支撑智能活动的网状激活系统的功能。Pb波消失的患者对药物治疗的反应较差。

三、认知障碍早期的电生理检查特点

目前，AD及MCI的临床诊断主要依据量表、临床表现及一系列神经心理学测试，缺乏敏感特异的实验室指标。定量脑电图（QEEG）发现在MCI患者的颞部、颞－枕部及中央顶部，有明显θ频段的功率增高，而α和β频段的功率降低。

另外一些学者还发现部分MCI患者听觉诱发电位P50波幅增高，潜伏期延长，并且具有这种表现的患者将来进展为AD的可能性较大。

有人观察了MCI患者N400的变化，发现患者的N400潜伏期明显延长。新的语言词汇刺激也可以诱发出晚期正成分（LPC），随着刺激的重复，该成分明显减低，然而，在MCI患者这种重复效应明显减弱，多名无重复效应的患者在随后被证实为可疑的阿尔茨海默病患者，词汇重复的事件相关电位效应对MCI患者的记忆障碍的检测是敏感的。

对MCI患者的研究结果显示，N270是一项非常重要的检测方法，在P300的消失率、峰潜伏期和峰振幅与对照组相比均无统计学差异的一组患者，N270的消失率（30．8%）高于对照组（14．3%），其峰潜伏期比对照组显著延长，说明N270对轻度认知功能障碍的评价灵敏度高于P300。由此可见，脑功能障碍疾病的早期阶段就表现出了冲突处理系统的功能异常，冲突系统的损害是脑认知功能损害早期的特征。

四、今后的研究发展方向

临床神经电生理检查是非常敏感的检查手段，对于痴呆和认知功能障碍具有重要的诊断价值，但仍然存在着问题，需要进一步探讨：一是神经电生理检查能否对不同类型的认知功能障碍或不同类型的痴呆进行特异性分型诊断的问题，这方面的工作目前尚缺少充分的资料，有必要进一步研究；另一方面就是神经电生理检查能否对认知障碍的不同侧面进行定性或定量分析，尽管目前在此方面已经有了大量的工作，但尚不能得出可靠的结论，毫无疑问，神经电生理检查在该领域应该是大有作为的，这有赖于检查手段和多种作业任务的结合，所以今后应该认真探索不同作业任务下神经电生理检查结果变化的特点，为对认知功能的不同认知域进行专项评估奠定基础。

对于认知障碍发病危险的预测以及预后的判定也是临床神经电生理今后努力的方向。在一项配对试验研究当中，发现有家族史的受试者组与无家族史受试者组相比，事件相关电位的P300的潜伏期明显延长，而有家族史受试者组中ApoEε4基因携带者同时还表现出了N2的异常，尽管这些受试者尚未表现出任何的神经心理学检查的异常，说明事件相关电位可以预测发生AD的危险性，发现临床前阶段的患者。

近年脑电图的进展除了定量分析之外，尚有非线性分析的方法，一项研究发现脑电复杂性的降低是AD患者脑电图的特点，这仅仅是一项非常初步的探索，今后应该发展非线性分析技术，观察脑电图非线性分析对于痴呆患者的诊断、预测价值。

（吴　杰　岳向勇　周汝明）