公立医院薪酬制度改革试点的成效与问题分析

王汉章　王敏瑶

建立符合医疗行业特点的薪酬制度，是持续深化医药卫生体制改革、调动广大医务人员积极性的重大举措。2017年初，人社部等5部门联合印发《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（以下简称《指导意见》），在部分城市开启了试点工作。近日，我们赴江苏和安徽两省进行调研，与试点城市政府相关部门、公立医院院长、医务人员代表进行座谈，听取了近百名人员的意见建议。总体感觉，尽管改革取得了一定进展，但面临的问题不容小觑，亟待研究加以解决。

《指导意见》下发后，试点地区行动迅速，很快就制定印发了具体实施方案。安徽省已在全省推开，江苏省在徐州、泰州和常州三地实施。从各个城市的实践看，大都围绕“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗卫生服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）做文章。改革核心举措包括三条：

一是设立新的薪酬分配体系。主要有三类：一类是实行岗位绩效工资制。这一模式主要在医务人员中实施。医务人员薪酬由基本工资、津补贴和绩效工资组成。基本工资和津补贴与其他事业单位发放标准基本相同，但绩效工资高于事业单位平均水平，成为提升医务人员收入的重要渠道。二类是实行年薪工资制。这种方式主要针对公立医院院长，有的扩大到副院长和科室负责人。年薪由基本年薪、绩效年薪、任期激励收入组成，年薪水平按本院职工平均薪酬水平的2—4倍发放，所需经费由地方财政单独列支，不占公立医院绩效工资总量。安徽省对县区级公立医院院长年薪一般定在30万左右。江苏省正在制定规范标准。三类是实行协议工资制。主要针对引进的高层次人才。比如蚌埠市针对部分紧缺或亟须的高层次人才以及省级重点学科带头人、江淮名医等通过签订协议确定薪酬总额。

二是突破事业单位工资总额调控水平。也就是做大用于发放医务人员工资的“蛋糕”。以前，为避免部门间工资差距过大和随意发放奖金，国家对教、科、文、卫等公益类事业单位，都设定了工资总额上限，并且每年进行核定。这次改革，试点地区对公立医院开了个口子，允许突破现行事业单位工资调控水平，也就是突破现有事业单位规定的“封顶线”。比如，安徽省对公立医院工资总额实行以收定支，实际上就是取消了“封顶线”。江苏省虽然设立了“封顶线”，但把“天花板”设得相对较高，地市级公立医院按当地其他事业单位绩效工资水平的100%—190%进行核定，县区级医院按100%—180%核定，在此基础上还有10%—15%的上升空间，个别医院甚至更高。

三是建立“放管并举”的激励约束机制。“放”就是落实公立医院收入分配自主权。各试点城市除了对公立医院工资总额做原则性规定外，不再插手公立医院内部分配改革，完全由其自主决定职工绩效工资分配方式和分配办法。这种做法既强化了院长的责任，也充分调动了他们管理医院的积极性。“管”就是建立一系列考核评价指标体系，严格绩效考核，考核结果与医院工资总额、院长薪酬等挂钩。比如，安徽某市对考核优秀的，人员经费支出占业务支出的比例可提高到40%—42%，院长年薪可达40万元；良好的，支出比例可达38%—40%，院长年薪30万元；合格的，支出比例可达36%—38%，院长年薪20万元；合格以下的，支出比例不超过35%，院长年薪降到15万元。江苏对考核为优秀的公立医院，次年绩效工资总量可按当地平均水平6%—10%的幅度进行提高，良好的按照3%—6%的幅度提高，合格的不变，不合格的要调低。(www.xing528.com)

应当说，经过一年多的改革试点，公立医院医务人员收入得到明显提升。安徽某大学附属医院2017年在职职工人均收入达到20万元，同比增长超过21%。江苏某市8家公立医院实际人均收入从8.9万元提高到13.6万元，增幅达40%，收入标准已经接近社会平均工资的3倍。尽管如此，调研中，我们感觉到，各方对公立医院薪酬制度改革仍有分歧，意见不少。

印象一：不少医务人员对改革基本不满意。主要体现在五个方面：一是工作负荷重、劳动强度大。座谈会上，一些医生都埋怨，“早七晚八”成为医院工作的常态，还要经常值夜班。安徽等市第一人民医院一位医生说：“近年来，公立医院规模扩得太快，又很难招到医生，1人要干3—4人的活。宁愿多要一个人，不愿多拿一份钱。”江苏某市人民医院护理部负责人说：“医院护士缺口比较大。全院710个护士干了938个人的工作。尽管大医院的护士年收入比社区要高出1万—2万元，但仍都愿意到社区工作，那里工作相对轻松。”有的医生说得更是极端，就是一年拿一百万元，干工作累死也不值。二是岗位之间收入差距过大。这次改革试点要求公立医院适当拉开不同岗位之间的收入差距，重点向临床一线倾斜，但却造成了新的不平衡，引发了新的矛盾。江苏某县第一人民医院对医、护、技、药、管不同岗位定的绩效比重分别是1、0.7、0.6、0.5、0.4，临床医生的收入提高了，却挫伤了更多人员的积极性。有的临床药师说：“药剂科不能挣钱了，院领导认为我们从收益中心变成了成本中心，成为医院的负担，工资在医院几乎是最低的。”医院管理人员也反映，现在医院“重临床、轻管理”问题非常突出。三是编内编外同工不同待遇问题仍没有得到解决。目前，公立医院超编现象非常普遍。江苏省超编在50%左右。安徽省超编更为突出。安徽某大学第一附属医院核定编制2381人，实际在岗职工达到4946人，超编2565人。省儿童医院编内与编外比例是1∶3。编外人员反映最为突出的问题有两个方面：其一，养老保险与编内人员差距较大。编内人员走的是事业单位养老保险标准，编外参照企业养老保险标准。据了解，同样级别退休后月收入差距在30%左右。一些院长说，编外人员使用大都始于2000年左右，尚未面临退休问题，感受不到退休金的差距，10年以后，这些矛盾就会“引燃”。其二，编外人员在职务提拔、职称晋升等方面受到“歧视”。有的医生反映，医院领导干部选拔、科室主任竞聘，一般都不考虑编外的。四是年轻医生收入改善不大。座谈中，年轻医生对这次改革期待最高，但失望也很大。肥西人民医院一位刚工作2年的毕业生，每月扣完住房基金及各种税收外，所剩无几。五是攀比心态严重。近年来医务人员收入较医改前有了比较显著的提升，然而仍然不满意。究其原因，主要是小医院与大医院比、公立的与私立比、欠发达地区与发达地区比、国内的与国外比，由此产生了心理不平衡。

印象二：公立医院院长对改革试点不积极。有的同志说，不改还能维持过日子，一改问题就显露出来了，愁心事也多了。一愁没钱发。这次薪酬制度改革试点，经费来源主要通过原渠道解决，也就是政府一分钱不拿，完全靠医院。不少院长就抱怨，国家只给政策，不给钱，把责任都推给院长。碗中没米，哪来饭吃。安徽某市妇幼保健院负责同志说：“现有薪酬制度试点能否成功完全取决于公立医院的经营状况，离开这个前提，改革就是空谈。”在调研中，我们明显感受到一些规模小、基础差、盈利能力弱的基层医院以及承担公共卫生职能的康复、妇产、儿科、精神疾病等医疗机构根本没钱给医生涨工资，而规模大、运营好、盈利能力强的公立医院特别是省级大医院明显“财大气粗”，认为改革步子不够大，政策不解渴。二愁债务负担重。从调研看，江苏和安徽两省公立医院普遍存在负债问题，少则千万，多则数亿。如安徽一家医院2017年长期债务余额达12.08亿元。江苏一家医院长期债务15亿，每年除政府贴息2000万外，医院还需还息5000万。这些沉重的债务压得医院都喘不过气来，哪来钱再给医生涨工资。三愁“五险一金”支出大。有医院指出，人员经费支出中40%—50%用于支付“五险一金”。特别是养老保险制度改革后，将绩效工资也纳入养老保险缴费基数，进一步增大了医院缴费压力。四愁政策性亏损补偿不到位。大家普遍反映，公立医院承担的援外、支边、扶贫、支援基层等任务，政府补贴不足。如常州市第二人民医院每年有100人承担这方面任务，政府几乎一分钱没投。

印象三：政府有关部门对改革试点有忧虑，担心“葫芦”没按下却浮起了更多的“瓢”。一忧与其他事业单位的工资收入差距拉大。人社部门的同志说，以前对各类事业单位核定工资标准差别不大，现在把公立医院的标准提高了，并与其他行业拉开了差距，可能会引发攀比，制造新的矛盾。我们是左右为难，既要兼顾各行业，又要尽可能体现医疗行业的特殊性，如同“戴着镣铐跳舞”。二忧不同级别公立医院收入差距拉大。比如，在合肥市，省属的安徽医大第一附属医院2017年在职职工人均收入达到20万元，而市属公立医院人均收入仅为10万元，相差一倍。江苏邳州市人民医院的同志反映，同样职称的医生，在市级医院和县级医院工作月收入差距超过2000元。三忧不同类别医疗机构收入差距拉大。康复医院、精神病院、传染病院等自我造血功能不强，与综合医院收入差距较大。如常州市属8家公立医院人均年收入最多相差4.67万元。四忧大医院与基层医疗卫生机构医务人员收入差距拉大。大家普遍认为，这次改革是在给大医院医务人员做“加法”，将进一步拉大二者之间的收入差距，一方面会导致基层医务人员的不满，同时也会引发新一轮大医院对基层人才的“虹吸”。