现代营养学：营养与脂代谢紊乱

2002年“中国居民营养与健康状况调查”结果显示，我国18岁及以上成人血脂异常患病率为18.6%，18～44岁、45～59岁和≥60岁人群的患病率分别为17.0%、22.9%和23.4%；男性为22.2%，女性为15.9%；城市为21.0%，农村为17.7%。18岁以上成人高胆固醇血症患病率为2.9%，胆固醇边缘性升高率为3.9%；高三酰甘油血症患病率为11.9%；低高密度脂蛋白血症患病率为7.4%。由此可见，我国目前≥18岁的血脂异常患者估计达1.8亿之多。其中，以高TG、低HDL为主。中、老年人血脂异常患病率接近，发病年龄趋向年轻化，城乡差别并不大。脂质代谢紊乱是导致心脑血管疾病的主要原因之一，常与体重超重、肥胖、高血压病、2型糖尿病和痛风等伴随。它与饮食过度和运动量减少高度相关。脂质代谢紊乱患者首选的治疗方法是合理饮食和适宜运动。因此，是一类与营养治疗密切相关的疾病。

3.2.3.1　概述

血脂及脂蛋白代谢异常（简称为血脂异常）是指体内某些脂质或脂蛋白成分过高或过低的表现。临床常见的血脂异常有以下3种：血清总胆固醇（TC）或低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）水平过高；血清三酰甘油（TG）水平过高；血清高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）水平过低。

3.2.3.2　血脂代谢紊乱分类及诊断

1.根据异常脂蛋白的表型，辅以其他方法对血脂异常进行分类。

（1）原发性：罕见，属遗传性脂代谢紊乱疾病。

（2）继发性：常见于控制不良糖尿病、饮酒、肥胖病、甲状腺功能减退症、肾病综合征、肾透析、肾移植、胆道阻塞、口服避孕药等。

2.根据脂蛋白组分含量的不同进行分类　如高胆固醇型、高三酰甘油型和混合型高脂血症等。

3.脂代谢紊乱诊断标准　中国血脂异常诊断标准见表4-3-4。

表4-3-4　中国血脂异常诊断标准（1997年）

3.2.3.3　营养因素对高脂血症的影响

1.胆固醇　一般认为，膳食中胆固醇的摄入是引起血浆胆固醇升高的最主要因素，因此胆固醇摄入不宜过高，应该严格控制。有研究显示，正常成年人，膳食胆固醇摄入量以不超过300 mg/d为宜，每增加100　mg，男性血浆胆固醇水平将增加0.038 mmol/L，女性增加0.073 mmol/L。虽然随胆固醇摄入量增加，其吸收率下降，但其绝对量仍然会增加。近年来也有不同的研究结果，认为年龄是影响TC的主要因素，而蛋类和肉类等食物的摄入量对血清胆固醇的影响有限。甚至蛋类与TG呈负相关。由于缺乏大样本的调查研究，目前的证据尚不能就此作出结论。我们仍然可以这样认为，在严格控制胆固醇摄入的饮食模式中，不应完全戒断蛋类的摄入。

2.饱和脂肪酸（saturated fatty acid，SFA）　膳食中饱和脂肪酸含量过高，也可使血浆胆固醇升高。主要原因是饱和脂肪酸能够抑制低密度脂蛋白受体活性。其作用机制可能与以下5个方面有关：①抑制TG在肝内合成；②促进调节性氧化类固醇形成；③降低细胞表面LDL活性；④促进无活性非酯化胆固醇转入活性池；⑤降低LDL与其受体的亲和性。

不同长度的碳链的SFA对血脂的作用不同。碳原子＜12、≥18的SFA对于血清TC没有影响。但是，含12～16个碳原子的SFA如月桂酸（C12：0）、肉豆蔻酸（C12：0）、棕榈酸（C16：0）可明显升高血清TC、LDL水平。其中，月桂酸、肉豆蔻酸在牛乳脂、椰子油中含量最多；棕榈酸主要存在牛乳脂、牛油、猪油、羊油中。

3.多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA）　多不饱和脂肪酸对人体内脂质代谢的影响作用包括以下几个方面。

（1）促进胆固醇代谢，减少脂质在肝脏和动脉壁沉积：当膳食中多不饱和脂肪酸充裕时，胆固醇便与之结合形成胆固醇酯，促其形成胆酸而从肠道排出。有研究表明，血胆固醇与膳食中SFA的摄取量呈正比，与膳食中不饱和脂肪酸的摄取量呈反比。

（2）提高血清中HDL含量，对降低血脂有一定作用：膳食中所摄入的饱和脂肪酸被吸收后，在肝脏中形成TG，进而转变为LDL，SFA可抑制低密度脂蛋白受体的活性，因而减少血中胆固醇的消除，由于胆固醇的吸收增加，血脂合成增多，消除减少，故使血脂升高。而多不饱和脂肪酸消化吸收后，在肝脏中不形成TG和LDL，而是与肝脏细胞分泌的载脂蛋白结合成为HDL，HDL作为胆固醇的受体与胆固醇进行结合形成HDL-C，而后通过血液循环送入肝细胞中，胆固醇形成胆汁酸排出体外而被消除，降低血脂。

（3）降低血小板的凝集能力，减少血栓的产生：血管收缩和血小板聚集是造成动脉粥样硬化和促进血液凝固并引起栓塞现象的另一个重要因素。而多不饱和脂肪酸（主要是EPA）可使磷蛋白酯酶活性增高，抑制血小板凝集，并且还能增加组织纤溶活化剂的溶栓作用，降低纤维蛋白原水平及血液黏稠度，增加血液的流动性，从而防止血栓的形成。

（4）减少血管炎性反应：血管在发生炎性反应后会促使脂质在动脉壁上的沉着而引起动脉粥样硬化的发生，而多不饱和脂肪酸能在血管的损伤面加强白细胞的作用，从而降低炎症反应，延缓血管损伤部位血管硬化的进程。

（5）提高免疫力：多不饱和脂肪酸能够促进人体防御系统功能，使血液中的脂肪酸谱向着对人体健康有利的方向发展，从而有利于防止其他可以引发和加重心脑血管疾病的发生。

4.单不饱和脂肪酸（monounsaturated fatty acid，MUFA）　单不饱和脂肪酸指碳链中含有1个双键的不饱和脂肪酸。油酸、橄榄油、花生油、茶油中富含单不饱和脂肪酸。已有研究表明，单不饱和脂肪酸具有降低血清LDL和胆固醇的作用，并且有助于提高血清的HDL的作用。

5.反式脂肪酸（trans fatty acid，TFA）　膳食中的反式脂肪酸，多产生于氢化油脂，例如人造黄油。已有研究表明，反式脂肪酸具有增加胆固醇、升高LDL-C、降低HDL-C等作用，明显增加患心血管疾病的危险性。

6.碳水化合物　大量进食碳水化合物，尤其是缺乏纤维素的双糖和单糖类会使得糖代谢增强，细胞内的ATP增加，从而脂肪合成增加，血清VLDLC、TC、TG、LDL-C增高，HDL-C降低。(www.xing528.com)

7.膳食纤维　植物性食物中的谷固醇和膳食纤维可以影响机体对胆固醇的吸收，从而降低胆固醇水平。可溶性膳食纤维比不溶性膳食纤维的作用更强，前者更多存在于大麦、燕麦、豆类以及水果等。

8.维生素

（1）维生素C：有研究表明，维生素C对血脂水平具有一定的降低作用，这种作用可能通过以下两种途径实现：①促进胆固醇降解、转为胆汁酸，从而降低血清总胆固醇TC水平；②增加脂蛋白脂酶的活性，加速血清VLDL-C及TG降解，从而降低血清TG水平。除了降低血脂的作用，维生素C又是一种重要的生理性抗氧化剂，在对抗由自由基引发的脂质过氧化反应中发挥着重要作用。

（2）维生素E（也称生育酚）：近年来大量研究证明，给予维生素E可延缓动物动脉粥样硬化病变的形成。具体的机制目前尚不明确，推测维生素E可能通过减少氧化修饰的LDL（OX-LDL）的产生，或通过减少泡沫细胞的形成，保护血管。此外，维生素E可能影响参与胆固醇分解代谢的酶的活性，加快胆固醇的转运与排泄，从而对血脂水平起调节作用。

但须指出的是，尽管维生素E有保护心血管的作用。但目前无证据表明，补充维生素E可以降低心血管疾病的发病率。它无法抵消因抽烟、高脂饮食及其他不良的生活习惯所带来的负面影响。因此，不能作为调节血脂紊乱的主要方法。

9.微量元素　有研究表明，许多微量元素与脂代谢紊乱有关。

（1）锌：锌在人体中含量为2～3 g，以辅酶形式存在，对机体代谢起着广泛的调节作用。缺锌可引起血脂代谢异常已被大量实验研究所证实。研究表明，膳食中锌含量对血脂代谢有重要影响。但是，摄入量要适当。中国营养学会推荐的每日锌摄入量成人为15～20 mg。

（2）铜：铜对血脂代谢有一定影响，铜含量低下会引起血清LDL-C异常升高。铜在生物代谢的某些酶中起催化作用。人类血浆中正常的铜含量约为1 000μg/L，成人每日摄入量应为2.0 mg。

（3）铬：铬常以有机复合物形式存在，称为葡萄糖耐量因子，是葡萄糖和脂质代谢的必需微量元素，易被吸收，成人每日需要量为0.05～0.2 mg。铬存在于麦胚、麦皮、未精制多糖和酵母中。

（4）锰：锰是参与葡萄糖和脂肪代谢的多种酶的激活剂（如丙酮酸羧化酶、超氧化物歧化酶、葡萄糖酰基转移酶等），锰化铁也是合成鲨烯和胆固醇的羟甲戊酸激酶的辅因子。成人体内锰的含量为10～20 mg，推荐成人每日适宜摄入量为3.5 mg。

10.其他　近年来，有很多新的研究方向，对食物中和植物中存在的一些特殊的营养物质，例如大豆中富含的大豆皂苷（soyasaponins）和茶叶中富含的茶多酚、葡萄籽和皮中含有的葡多酚等，均有调节血脂及抗脂质过氧化的作用，从而达到预防脂代谢紊乱的作用。

3.2.3.4　饮食治疗

饮食治疗是治疗脂代谢紊乱的重要手段，即使在进行药物降脂治疗时，也要同时进行膳食控制，以提高疗效。若肥胖伴脂质代谢紊乱，则参见肥胖病治疗原则。

1.控制总能量、保持能量摄入与消耗的平衡根据年龄、性别、工作性质给予合理能量。三大营养素的比例为碳水化合物50%～60%、蛋白质10%～20%、脂肪＜30%；保持能量均衡分配，三餐比3∶4∶3；适当增加运动，保持理想体重。

2.碳水化合物　主食以谷类为主，粗细搭配，粗粮中可适量增加玉米、莜面、燕麦等成分，保持碳水化合物供能量占总能量的55%左右。限制精制糖和含糖类的甜食，例如点心、糖果和饮料等。

3.蛋白质　增加豆类食品，提高蛋白质利用率，以干豆计算，平均每日应摄入30g以上，或豆腐干45 g或豆腐75～150 g。大豆蛋白质的氨基酸种类比较齐全，因而营养价值相对较高。并且，大豆中几乎不含胆固醇，相反含有豆固醇和大豆皂苷，可以起到抑制机体吸收胆固醇的作用。大豆中所含的亚油酸、磷脂、纤维素等都对心血管系统有保护作用。牛奶中不仅蛋白质含量高，而且含有羧基与甲基戊二酸，能够抑制人体内的胆固醇合成酶的活性，从而降低血中胆固醇的含量。牛奶中富含的钙质和乳清酸都能减少人体对胆固醇的吸收。故而，高血脂病人可以选择补充适量的低脂奶、脱脂奶或酸奶。

4.脂肪　每日总脂肪供能量不超过总能量的30%。在动物性食物的结构中，增加含脂肪较低而蛋白质较高的动物性食物，如鱼、禽、瘦肉等，并减少陆生动物脂肪；限量使用植物油，少用动物脂肪。每人每日用量以25～30 g为宜；增加n-3多不饱和脂肪酸EPA、DHA摄入量。多吃水产品，尤其是含鱼油较高的海产品，争取每周食用2次或以上；轻度胆固醇升高者，膳食中胆固醇含量不宜超过300 mg/d。血浆胆固醇中度和重度升高者，膳食中胆固醇含量应＜200 mg/d。

5.维生素、矿物质、植物纤维及微量元素

（1）保证每人每日摄入的新鲜水果及蔬菜达500g以上，注意增加深色或绿色蔬菜比例。膳食成分中应含有足够的维生素、矿物质、植物纤维及微量元素。例如苹果中含有类黄酮，可以抑制OX-LDL的形成，从而发挥抗动脉粥样硬化的作用。

（2）适当减少食盐摄入量。

（3）多摄入含硫化物丰富的大蒜和洋葱，以及多糖类物质，如香菇、木耳。

（4）限制饮酒：每日摄入含乙醇20～30 g，或者白酒不超过50 g。葡萄酒对冠心病有保护作用，可适量饮用。

（5）多饮茶：茶叶中含有茶多酚等物质，具有抗氧化作用和调节血脂、防止动脉粥样硬化的作用，尤其是绿茶，作用优于红茶。少饮咖啡，如果大量饮用咖啡，尤其是不过滤的冲煮方法，有可能使血中游离脂肪酸增加，血清胆固醇升高。