念珠菌病的病因与防御机制分析

念珠菌病（candidiasis）是由念珠菌感染引起的急性、亚急性或慢性真菌病。念珠菌有80多种，其中白色念珠菌（C.albicans）是表浅和系统性念珠菌病的最常见致病菌，白色念珠菌和热带念珠菌约占送检标本中分离出菌种的80%；念珠菌属按致病力强弱依次为白色念珠菌、星形念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、乳酒念珠菌、季也蒙念珠菌和克柔念珠菌。念珠菌是正常人口腔、胃肠道、呼吸道及阴道黏膜常见的寄生菌，仅能在适宜的条件下造成对宿主的感染，故又称条件致菌病。它可以侵犯皮肤、黏膜或指甲，也可以侵犯内脏或血行播散，所以它既属于浅在真菌病也属于深在真菌病。近30年来随着广谱抗菌素，皮质类固醇激素和免疫抑制剂的广泛应用及放射医学的不断发展，病原菌和宿主之间的关系在不断的发生变化，体内环境平衡紊乱，菌群失调，致使念珠菌感染日渐增多，临床表现形式也日趋繁杂。念珠菌病根据发病部位的不同分为皮肤损害，黏膜损害和内脏损害。三者密切相关，彼此感染或同时存在。

一、发病机理

（1）病原体分布与发病。白色念珠菌常为一种腐生菌，可在温血动物的一些黏膜表面寄生，而土壤、植物或空气标本中很少分离出此菌。80%正常人体的口咽、胃肠道和阴道有白色念珠菌寄生，但在正常人体皮肤上罕见。

念珠菌病的发生取决于念珠菌菌种的天然致病力与宿主防御机制之间的相互作用；念珠菌感染主要为一种机会性感染，可能系宿主防御机制减弱所致。

（2）粘附、毒力及致病性。病原菌与上皮细胞的粘附及随后的侵犯是启动念珠菌感染的另一重要因素，侵犯机制可能涉及到角蛋白溶酶（keratinolyticenzyme）、磷酯酶或菌株特异性蛋白水解酶的合成。

Ray等（1979）随后证实白色念珠菌的纯化甘露聚糖细胞壁多糖（mannam　cell　wall　polysaccharide）能通过旁路途径激活补体，产生一些物质（如C5a），诱导中性粒细胞趋化；此种物质亦可在体外表达内毒素样活性。因此，念珠菌的强抗原产物或毒性产物能诱导强大的宿主反应机制来局限感染和产生典型皮损。这种机制亦可解释系统性念珠菌病的一些现象：①系统性侵袭性念珠菌感染患者的血液中出现甘露聚糖；②播散性念珠菌感染伴发的白细胞减少和早期嗜中性组织反应可能部分系补体途径激活所致；③1例念珠菌性内分泌病综合征患者的肾中出现念珠菌抗原、免疫球蛋白和补体。

相反，念珠菌的其他细胞壁“毒性”产物可干扰宿主的中性粒细胞趋化和吞噬作用，且细胞壁多糖产物亦可能干扰T细胞介导的防御反应。

（3）宿主作用。宿主念珠菌感染期间发生的防御机制极为复杂，大体上包括免疫及非免疫因素。非免疫因素包括：①菌丛内微生物的相互作用；②角层功能的完整性；③炎症诱导表皮增生所致的脱屑过程；④调理作用及吞噬作用；⑤其他血清因子。微生物菌丛通过与念珠菌竞争营养与上皮粘附部位、以及产生对酵母有毒性作用的物质来提供保护作用；正常完整皮肤亦为对抗念珠菌的有效屏障，而皮肤表面脂质对其尚有部分抑制作用；机械方法去除这种屏障或封包可促进感染。

（4）多形核细胞、巨噬细胞、血清因子。念珠菌的吞噬和杀灭主要依赖于多形核白细胞（PMN）和巨噬细胞，PMN可能最为重要；中性粒细胞减少症或PMN功能障碍患者特别易于发生念珠菌感染。PMN是念珠菌感染早期的主要炎症细胞，其聚积部分是由于甘露聚糖激活了补体旁路途径并产生强效趋化因子；但一些病原菌在吞噬后不能杀灭；较大的菌丝可能根本不被吞噬，中性粒细胞可通过识别、粘附和细胞外氧化机制来破坏之。

血清凝集因子（serum　clumping　factor）、转铁蛋白（transferrin）和乳铁蛋白（lactoferrin）是抗念珠菌感染的重要血清因子。

（5）细胞免疫与体液免疫。在体液免疫正常或增强情况下，细胞介导免疫缺陷仍可导致广泛性表浅念珠菌病。正常个体的血清中存在低滴度的抗念珠菌主要细胞壁糖蛋白抗原（principal　cell　wall　glycoprotein　antigen）的抗体，其保护作用仍有争议，可能系年幼时胃肠道念珠菌移生的一种反应；目前的观点是宿主的抗念珠菌感染防御作用主要涉及到先天性非免疫因素、细胞介导免疫和补体激活，而体液免疫的作用较小。

二、临床表现

（一）口腔损害

口腔黏膜损害在临床上可分为四型，即：急性假膜性念珠菌病，急性萎缩性念珠菌病，慢性萎缩性念珠菌病，慢性增生性念珠菌病。此外还有与念珠菌感染相关某些病损。

1.急性假膜性念珠菌病

急性假膜性念珠菌病（acute pseudomembranous candidiasis）：又称鹅口疮（thrush），祖国医学称为雪口，它是一种典型的急性感染，如果不经过有效的治疗，可能在持续几个月后转变为慢性炎症。因此，对鹅口疮病人应采取及时认真的治疗措施，以避免病情发展与恶化。

本病可发生于口腔的任何部位，以舌、颊、软腭、口底等处多见。在病损出现前，一般都有卡它性口炎的阶段。首先有黏膜充血水肿，口内有灼热干燥、刺痛等感觉。经过1～2d，黏膜上出现散在白色斑点，状似凝乳，呈半粘附性略微高起。随后，小点逐渐融合扩大，成为白色绒面的凸出片，覆盖舌背或遍布于整个口腔黏膜（图5-1）。经过数日，白色斑块的色泽转为微黄，日久则可变为黄褐色。白色斑片与黏膜粘连，不易剥离，若强行撕脱，则暴露出血创面，但不久又被新生的斑片所覆盖。口颊运动稍受限，口内常有异物感。本病无痛或微痛，但有时患儿可出现烦燥拒食，啼哭不安等情况。一般全身反应不明显，部分婴儿可出现体温稍升高。

本病主要侵袭新生儿、极其衰弱的幼儿和重症病人。

鹅口疮如未医治或治疗不当，可蔓延到咽部、食管、喉头气管等部位，同时出现吞咽呼吸困难。少数病例病菌可进入血液循环，成为白色念珠菌败血症、病情危重，偶尔可引起心内膜炎，脑膜炎等严重后果。

作者曾遇到一例典型的鹅口疮新生儿病损蔓延到气管内，而出现了明显的吸气性呼吸困难、三凹征明显，后经儿科救治而愈，所以医者对本病的治疗要仔细、认真。

2.急性萎缩性念珠菌病

急性萎缩性（红斑性）念珠菌病（acute atrophic candidiasis）：可发生于急性假膜念珠菌之后，亦可发生在使用抗生素治疗之后，故又称为“抗生素性口炎”（antibiotic）。

急性萎缩性念珠菌的临床特征主要表现为口腔黏膜上出现外形弥散的红斑，以舌背黏膜多见，严重时舌背黏膜呈光滑鲜红状，舌乳头萎缩消失，而损害周围丝状乳头增生。病损区黏膜可出现糜烂，在后牙前庭沟等不易受摩擦的部位也可伴有鹅口疮样损害（图5-2）。同时，在两颊、上腭及口角亦可发生红斑，唇部偶有发生。由于上皮萎缩变薄而使黏膜表现发红，常伴有持续性灼痛和口干。当病损局限于舌部时亦称为“念珠菌性舌炎”或“抗生素性舌疮”，而“萎缩性”一词则专指以舌乳头消失为特征的病损。

3.慢性萎缩性念珠菌病

慢性萎缩性念珠菌病（chronic atrophic candidiasis）：本病又称为义齿性口炎（denture stomatitis）。是指戴着活动义齿者的义齿承托区黏膜发生局限性、非特异性炎症，主要表现为均匀性红斑，以上颌义齿配戴者多见。

义齿性口炎多见于戴义齿者，但无义齿者亦可发生。临床表现为义齿基托承托区黏膜广泛发红，形成鲜红色界限弥散的红斑。严重病例可出现腭黏膜局部或全部水肿以及与义齿基托接触的牙槽嵴边缘水肿，上颌义齿基托后缘线腭部黏膜呈锯齿状，病变区与正常区之间界限清晰（图5-3）。有时基托组织面和承托黏膜密合状态不佳时，黏膜红斑表面还会有颗粒形成。但这些患者多无夜间摘下义齿的习惯。义齿性口炎的自觉症状除灼痛、不适外，绝大多数病人还伴有口角炎、口臭或舌炎、典型念珠菌感染病例腭黏膜出现多型白色假膜斑块，类似牛奶凝块，去除假膜后，可见一浅表溃疡。临床上将该病分为三型。

Ⅰ型：局部创伤所致，表现为基托相应的黏膜点状出血或局限性小红斑，此型与白色念珠菌感染关系不大。

Ⅱ型：基托相应的黏膜区发生广泛红斑，黏膜表面有少量分泌物，病人有口干及烧灼痛症状。此型与白色念珠菌感染有关。

Ⅲ型：基托不贴合上腭致红斑伴颗粒增生遍及硬腭的中央部和齿槽缘，病人有口干及烧灼痛症状。此型亦与白色念珠菌感染有关。

4.慢性增生性念珠菌病

慢性增生性念珠菌病（chronic hyperplastic candidiasis）：该病具有明显的恶变倾向。由于临床表现的不同又可分为两种亚型：即念珠菌性白斑和念珠菌性肉芽肿。

（1）念珠菌性白斑。各种年龄均可发病，儿童可有全身背景。病变常见于口角联合区、上腭、舌亦可见。念珠菌性白斑的黏膜损伤为白色斑块样增生及角化病变，白斑块间可有红色充血区（图5-4），约半数病人伴有口角炎，自觉口干、烧灼感及轻微疼痛，从白斑表面取材做涂片难以找到白色念珠菌菌丝。

（2）念珠菌性肉芽肿。发病年龄同念珠菌白斑，病损多发生舌背上腭，亦可发生于颊部，病变区表现为粉红或红色的结节或肉芽肿增生。病损表面取材涂片亦难找到白色念珠菌菌丝。

5.与念珠菌感染相关病损

（1）念珠菌性口角炎（candidal cheilosis）。亦名传染性口角炎（perleche），见于习惯性舔唇者或口角皮肤松垂的老年患者，牙列缺失所致的面部下1/3垂直元（vertical dimension）丧失或不适托牙及错位咬合可能是其易感因素，常伴发托牙配戴所致的慢性萎缩性念珠菌病。口角红斑、皲裂、浸渍、溃疡为其特征，可分离出白色念珠菌。真性念珠菌性唇炎（true candidal cheilitis）见于强迫性舔唇者的下唇，表现为长期糜烂或颗粒样病变，卫星状损害可扩散至唇红缘之外。

（2）正中菱形舌炎（median rhomboid glossitis）。正中菱形舌炎指舌背面中央乳头菱形萎缩区，表面光滑，大小不会发生变化，无自觉症状。有人认为其是发育异常，余者则指出其为真性念珠菌感染（有组织学和微生物学证据）。

（3）黑毛舌（black hair tongue）。舌背面丝状乳头肥大是黑毛舌的特征，损害内可分离出白色念珠菌，但可能为继发性病原菌；表现为舌背面中央线覆盖黑褐色厚苔，似绒毛状，表面干燥。

（4）免疫功能受损及癌症患者的口腔念珠菌病（oral candidiasis in immunocompromised and cancer patients）。口腔念珠菌是免疫功能受损患者的常见并发症，放疗、器官移植、糖尿病和细胞介导免疫缺陷是免疫功能受损的原因；估计约5%癌症患者和10%体弱老年患者发生口腔念珠菌病。重度中性粒细胞减少是严重念珠菌感染的最重要易感因素，白细胞少于1 ×109/L、持续13d的白血病患者有84%发生严重的念珠菌感染。此外，中性粒细胞减少可促进口腔念珠菌病通过下述途径发展为系统性感染：①直接侵犯口腔黏膜溃疡；②口咽部感染扩散至食管，产生食管溃疡、真菌血症和播散性病变；③扩散至胃肠道；④吸入口腔分泌物引起念珠菌性肺炎。

（5）口腔念珠菌病和艾滋病（oral candidiasis and AIDS）。口腔念珠菌病是HIV感染的常见早期表现，表现为典型鹅口疮伴发毛状黏膜白斑（hairy leukoplakia）或食管受累。口腔念珠菌病的诊断先于艾滋病的其他特征，平均时间为3个月；大多数病例出现T4/T8比值明显降低。因此，未接受广谱抗生素或糖皮质激素治疗和缺乏其他易感因素（托牙长期配戴、糖尿病等）的既往健康成人发生口腔念珠菌病时，应高度怀疑HIV感染。

念珠菌常可寄生于女阴部，一旦环境适宜，生长繁殖即可引起念珠菌性阴道炎。尤常见于糖尿病妇女及妊娠妇女，表现为白带增多，外阴搔痒，阴道发红糜烂伴有表浅溃疡。病情扩展可波及肛门周围、阴道口皮肤黏膜交界处局部发红湿润、浸渍，覆有灰白薄膜或有糜烂和皱裂，自觉搔痒。患者就诊妇科，故在此不多加赘述。

（二）皮肤损害

1.擦烂红斑

本病是念珠菌侵犯皮肤间擦部位，发生红斑糜烂损害，病变常发生颈前、腋窝、妇女乳房下部、脐部、腹股沟等皱褶处局部皮肤潮红、湿润、有丘疹或丘疹性水泡、伴有轻度糜烂、渗液或结痂、境界清楚（图5-5）、在成人两手经常接触水者、如做豆腐工人，餐厅中洗碗或药厂洗刷药瓶工人、由于两手长期浸于水中，手指间尤以第3、4指间常发生皮肤浸渍、灰白、皮肤稍隆起，表面有皱褶或裂隙，局部可检到念珠菌。趾间亦常为念珠菌侵犯的部位；两趾之间皮肤浸渍变白、湿疹化、波及趾背及趾甲，很像浸渍型足癣。

2.念珠菌性甲沟炎及甲床炎

本病是念珠菌侵犯甲沟及甲板的局限性病灶，其特点是甲沟红肿，但少脓液、指、趾甲板变厚呈淡褐色，具沟纹，但仍保持其光泽，亦不破裂，不像一般甲癣那样碎屑堆集在甲下（图5-6）。

3.尿布皮疹

常继发于婴儿肛门及口腔念珠菌病。由于卫生情况不良，尿布换洗不勤，尿布潮湿，尿液浸渍皮肤，易感染念珠菌。臀部发生大片红斑，覆于少量鳞屑，有的鳞屑边缘稍现翘起向内滚边，周围有散在点状红斑（图5-7），局部痛痒，损害处刮片检查，可查见念珠菌。

4.泛发性皮肤念珠菌病

本病侵犯皮肤范围较广，常发生于营养不良或卫生情况较差婴儿，成人也可发病，发病部位多在于阴股部，肛门周围，臀部，下肢内侧或屈侧，下腹部、腰部、腋窝、胸、背、颈部等处。皮疹为广泛的散在红色斑丘疹、水疱，脓疱或融合成片、湿疹化，境界尚清楚，表面附以干燥性鳞屑（图5-8），无中心愈合倾问。稍痒、常并发念珠菌性口腔炎、舌炎、甲沟炎等局部感染。多见于阴道念珠菌感染妇女的早产婴儿。局部损害可查出念珠菌，培养阳性得以证明。

5.丘疹皮肤念珠菌病

这是一种发生在光滑皮肤，非间擦部位的异型念珠菌病。本病易发生于儿童，成人亦有发生。发病部位在颈部、肩部及胸腹等非间擦部位，皮疹为扁平丘疹或伴丘疱疹，红褐色或皮色。表面稍有脱屑或光滑，丘疹疏散分布，很少融合，初发似花斑癣或扁平疣，但局部损害刮片检查及培养证明为念珠菌，可以确诊。

6.慢性皮肤黏膜念珠菌病

本病系一种特殊形态的皮肤黏膜念珠菌感染。患者多幼年发病，常年不愈，侵犯皮肤，黏膜及甲板，很少侵犯实质性脏器，念珠菌性肉芽肿系本病的一种严重类型，本病发病之机理与以下因素有关：①常见于胸腺功能不全所致的细胞免疫障碍患者；②多种内分泌障碍，如副甲状腺功能不全、肾上腺功能不全等患者，易招念珠菌感染；③免疫功能异常，显示异常免疫球蛋白血症，细胞免疫功能低下，而血清中具有特异性的IgG，进而抑制正常人血清对念珠菌的凝聚效应，本病临床表现开始见于幼儿，在皮肤、黏膜、甲板上发生念珠菌感染，经久不愈，在面部、头部、下肢部或上肢部末端发生红斑脱屑性皮疹，伴有角质增殖，手指末端肿胀，甲板增厚变污，碎变，头皮发生脱屑，结痂，毛发脱落稀疏，伴有鹅口疮及念珠菌性口角炎，在面部及手背发生疣赘状损害（图5-9）。

7.念珠菌性肉芽肿

它是慢性皮肤黏膜念珠菌病的一种类型。慢性过程，其特点有：①幼年发病；②慢性病程治愈易于复发；③口腔黏膜、皮肤、指甲先后受念珠菌感染；④引起皮肤深在组织发生皮肤肉芽肿；⑤原则上不侵犯内脏。病人多伴有免疫缺陷。本病好发部位为面部、头部、四肢、手部及躯干。初发为红斑，呈疣状增殖，逐渐隆起，表面结痂，形成结节，大小不一，结节硬固，粘着于皮肤，黄褐到黑色，周围皮肤呈暗红色晕（图5-10）。剥去厚痂，基底潮红为疣状糜烂面，在面部损害可密集分布掩盖了整个面容，损害向上可波及额部发区，致使毛发脱落，上肢或手背，手指胸部亦可有损害，散在分布。此外可伴有念珠性甲沟炎、甲床炎及鹅口疮。肛门，外阴亦难免受累，取损害标本镜检，培养及病理切片检查，均可以证明有念珠菌存在。

8.念珠菌疹

当机体感染念珠菌时，尤其病情严重时，机体对念珠菌发生变态反应。皮肤上可以发生成群水疱。损害可以为多形性或似其他皮肤癣菌疹的临床表现：如丹毒样、汗疱疹样、湿疹样、荨麻疹样、血管神经性水肿等，有的伴有气喘、鼻炎及呼吸道症状。

作者曾与皮肤科医师共同对白色念珠菌病口腔与皮肤相互交叉感染的观察，结果50例口腔急性假膜性念珠菌病继发皮肤感染者仅1例，感染率为2%；而68例急性皮肤白色念珠菌病，继发口腔感染者为10例，感染率为14.71%，两者差异明显，究具原因，可能与接触频率与湿度和温度有关。

（三）内脏损害

念珠菌可以侵犯身体内脏各器官，常见有呼吸道，消化道，泌尿系统、心内膜，中枢神经及血行播散性念珠菌病。这些患者就诊于内科，故在此不多加赘述。

三、组织病理

表浅念珠菌病的特征为角层下水疱或脓疱，部分病例的脓疱有海绵样外观。角层内可见少量念珠菌，由大量的假菌丝和卵圆形孢子组成；假菌丝呈分隔状，有直角分支，直径2～4μm，孢子约3～6μm大小。急性假膜性念珠菌病，以菌丝侵入表皮角化不全的上皮为特征，并且水肿和含有PMNLS的微脓疡把上皮的表层分隔开。急性萎缩性念珠菌病，其白色念珠菌菌丝穿透到上皮层内，多在上皮浅层。慢性萎缩性念珠菌病，组织病理学特征表现在上皮不是萎缩而是棘层增厚。

念珠菌性肉芽肿表现为明显的乳头瘤样增生、角化过度和真皮致密的炎症细胞浸润（淋巴样细胞、中性粒细胞、浆细胞和多核巨细胞），浸润可延伸至皮下组织，白色念珠菌常位于角层。

播散性念珠菌病的皮损表皮一般不受累；真皮内有1个或数个念珠菌聚集灶（菌丝和孢子组成），一般较小，需PAS或GMS染色才能显示，可位于白细胞裂解性血管炎区、微脓肿内或轻微炎症区。广泛性肌肉触痛系酵母菌浸润肌组织所致，触痛的肌肉部位活检有助于诊断播散性念珠菌病。

四、诊断与鉴别诊断

（一）口腔念珠菌病的诊断与鉴别诊断

1.急性假膜性念珠菌病

（1）诊断。①符合该病的临床表现；②KOH或PAS涂片可见白色念珠菌菌丝；③培养发现大量念珠菌菌丝。

（2）鉴别诊断。主要与白喉、口腔黏膜白斑和扁平苔癣等鉴别（表5-1，表5-2）。

表5-1　口腔急性假膜性念珠菌病与白斑、扁平苔癣的鉴别

表5-2　口腔急性假膜性念珠菌病与白喉的鉴别(www.xing528.com)

2.急性萎缩性念珠菌病

（1）多见于大量应用抗生素及激素的患者。

（2）口腔黏膜上出现外形弥散的红斑，舌背乳头萎缩，舌质鲜红。

（3）发病为急性过程。

（4）上皮层内可见白念菌丝。

3.慢性萎缩性念珠菌病

（1）多见于戴义齿者，且多为无夜间摘下义齿的习惯者。

（2）基托相应的腭黏膜点状充血或局限性小红斑并伴颗粒增生。

（3）KOH或PAS涂片可见白色念珠菌菌丝。

4.慢性增生性念珠菌病

本病黏膜损害表现为紧密的，不能被擦去的白色斑块，好发于口角及上腭，表面有裂纹，与黏膜白斑相似。活体组织检查显示；不全角化及位于最浅的微脓肿与上皮异常增生。PAS染色，可见到数量较多的红色短线状菌丝侵入不全角化层，菌丝的长轴基本上与上皮垂直。

5.念珠菌性肉芽肿

病变多发生于舌背及上腭。病损区为粉红或红色的结节或肉芽肿增生。PAS染色见上皮层有白念菌丝侵入及微小脓肿形成；上皮下肉芽肿形成。

（二）皮肤念珠菌病的鉴别诊断

见表5-3。

表5-3　念珠菌病皮损的鉴别诊断

五、治　　疗

（一）局部治疗

1.急性假膜性念珠菌病

（1）注意婴儿哺养卫生。哺母乳者喂养前应洗净乳房和奶头。人工哺养者应将奶具和餐具置沸水中消毒，并置于弱碱性中浸泡。

（2）口腔漱洗。用碱性含漱剂，如1%～5%碳酸氢钠溶液清洗患儿口腔或成人口腔含漱，亦可用2%硼砂或0.05%洗必太溶液清洗口腔病损区域，可以较好的抑制霉菌生长。

（3）局部用药。口腔病损区域可以涂擦二性霉素B混悬液；也可以涂擦1%龙胆紫或敷养阴生肌散、冰硼散等。

（4）含片。为减轻局部症状，可以采用杜灭芬0.5mg含片或克菌定0.25mg含片，每次1片，每日6～10次，也有较好效果。

2.急性萎缩性念珠菌病

（1）停止滥用抗生素，减少或停用激素。

（2）局部抗霉菌治疗及弱碱液含漱。

3.慢性萎缩性念珠菌病

（1）注意口腔卫生，养成夜间摘下义齿的习惯，义齿经清水冲洗后宜泡于弱碱性液中。

（2）适时调　以解除创伤，重衬以加强基托与组织的贴合，恢复垂直距离需重作义齿。

（3）局部含化抗霉菌药物及弱碱性液含漱。

（4）用电凝、激光或冷冻除去增生组织。

4.慢性增生性念珠菌病

（1）纠正有害习惯。包括戒除烟酒，勿进过热饮食，少吃酸辣食物，纠正单侧咀嚼习惯等。

（2）调整咬　及磨除牙齿锐利边缘，拔除残根、残冠及错位牙，拆除或更换不良金属修复体。

（3）采用制霉菌素二甲基亚砜混悬液（100万U/10mL）外用，一日多次，效果较好。因二甲基亚砜是一种渗透力极强的药物，可将制霉素带入到黏膜深层组织内，而起治疗作用。

（4）手术切除：当较大区域的黏膜受累，完全切除整个病变区不可能时，可以先从几个区域采取较小的标本，如病理报告没有角化不良，剩余的病变区可作保守治疗。但如病理报告有角化不良时，应分期切除整个病变。

（5）慎重选用冷冻治疗及放射治疗。

5.皮肤念珠菌病

（1）指间糜烂型外涂2%甲紫液、红色卡氏液，或制霉菌素混悬液、克霉唑地塞米松软膏等。

（2）间擦性糜烂型选用2%甲紫液、红色卡氏液、1%制霉菌软膏或洗剂、2%酮康唑霜等外涂。

（3）甲沟炎或甲床炎选用丙二醇溶液、1%～2%碘酊、甲癣药水、10%慰欧仿软膏或乳剂、10%白降汞软膏、1%卢戈耳液、硼砂甘油、1万～5万单位/g克霉唑软膏等外用。

（4）掌跖部或顽固者选用12%水杨酸、6%乳酸软膏或酊剂涂布。

（二）全身治疗

1.支持治疗

加强营养、增强机体抵抗力给予大量维生素B、维生素B12和硫酸亚铁等有助于念珠菌病恢复及预防。尽可能停用或减少皮质类固醇激素及抗生素，尤其是广谱抗生素。

2.药物治疗

（1）两性霉素B（amphotericin　B；fungizone）。本制剂是一种七稀类抗真菌药物，其结构尚未完全肯定，此药不溶于水，对酵母真菌在0.2μg/mL浓度时即具有制菌作用，成人静脉点滴每kg体重0.6～1mg。1h后血清中浓度可达到1.5mg/mL，有些患者可维持0.14μg/mL血液浓度达3～7周。但本药通过血脑屏障较差，脑脊液中浓度只及血清浓度的1/10，故对脑部病变宜作鞘内注射。临床上用量每日每kg体重可用0.1～1mg，加入500mL　5%葡萄糖液中作静脉点滴（不宜用生理盐水，以免发生沉淀）在4～6h内滴完。总量可达2～4g，注射时宜先用蒸馏水10mL将药粉溶解，再将每mg药物用10～30mL的5%葡萄糖液稀释后缓慢静脉滴注，此药易氧化，故宜新鲜配制和避光，并应于24h内将稀释液用完。

其副作用常见有厌食、恶心、呕吐、发热寒战及头痛等，严重者可出现药疹，视力障碍为复视，外周神经炎、静脉炎、贫血及肝肾功能障碍等；还可以出现低血压，低血钾，常由于这些反应，病人不能耐受而中断用药，为了防止这些反应，在静脉点滴时，可预先口服一定剂量的水杨酸制剂，非那根或同时静脉点滴20mg的氢化可的松及肝素5　000单位。两性霉素B开始用小剂量，首次1mg以后为5mg，10mg再渐渐增至1mg/kg。用药期间应适当补钾。一般说这些药物反应于停药后即好转，但若肾功能发生障碍可持续几周至数月，有时甚至发生不逆转的损伤，故原有肾功能障碍者应尽量先选用其他有效药物。

口服两性霉素B药片，每片0.2g，每日服四片，反应较少，但疗效较差，对念珠菌口腔感染应用片剂较方便。

总之，两性霉素B对念珠菌感染疗效显著，但因静脉注射反应比较多，故一般只限系统性念珠菌病作用。

（2）球红霉素。本品又称抗菌素“414”，属七稀族化合物，系我国首创，已应用于临床。其抗菌作用与两性霉素B相比虽较弱，但毒性亦较弱，故两者指数相近，本品对念珠菌有效。口服剂量每日2～6mg/kg，分3次。静脉滴注开始剂量为1mg/kg，溶于5%～10%葡萄糖液内，稀释浓度为0.01～0.05%，以后增至1.5～2mg/kg。最大剂量为4mg/kg，每日一次或隔日一次，药液宜避光，滴速宜慢20～40滴/min，为了减少输液反应，可在滴液内加入氢化可的松20mg或地塞米松2～5mg，其副作用较两性霉素B为轻，静脉注射可引起发热、寒战、静脉炎、药物疹腹痛及低血钾等，大剂量可出现肝、肾功能损害转氨酶和尿素增高，口服本品有时有腹痛，腹泻。

（3）制霉菌素（nystatin；fungicidin；mycostatin）。这是一种四烯类抗真菌药物，系淡黄色晶体粉末难溶于水，性质不稳定，可迅速为热、光和氧所破坏，多聚醛制霉素钠则易溶于水，水溶液在pH6.5～8.5时澄清透明，如pH下降到6以下，药物则折出，溶液则混浊，本品抗霉菌范围与两性霉素B相似。常用于胃肠道和皮肤念珠菌病，由于其不易被吸收，32%在24h从大便中排出，只1%左右自小便排出，因此对血行播散性念珠菌病效果不明显。

此药片含50万单位，成人每日可服300万～400万单位。外用浓度为5万～10万单位/g软膏或mL溶液。混悬液在室温下可保存7d，4℃以下可保存10d，但光、热、酸、碱、潮湿等均可使其变质，故保存时应注意这些，口腔黏膜用药，可采用多聚醛制霉菌素钠甘油混悬剂（配方：多聚醛制霉菌钠100万单位，甘油20mg，生理盐水80mL）。支气管及肺念珠菌病，可采用多聚醛制霉菌素钠5万～10万单位，溶于2mL生理盐水中气溶吸入，每日1～4次，对尿道念珠菌病，可用多聚醛制霉菌素钠溶于20～40mL生理盐水中作膀胱保留冲洗，每日1～2次。

本品一般副作用较少，偶引起恶心、呕吐、腹胀，特别是可致腹泻，有时用阴道栓剂可引起白带增多。

此药对念珠菌的抗菌作用比较显著，但由于它在胃肠吸收作用较差，故主要用于消化道及皮肤黏膜念珠菌感染。

（4）曲古霉素（trichomycin）。本剂是一种七稀抗真菌药物。系淡蓝色无定形粉末，几乎不溶于水，稍溶于丙酮及乙醇，性质不稳定，干粉放置几个月后，其效价即降低，口服后极少被吸收，本品由于毒性和刺激性大。静脉或肌肉注射均不能采用，仅能用于口腔黏膜，消化道念珠菌病，成人剂量每日20万～30万单位，分4次口服，连续10d为一个疗程，一般1～2疗程即显效，副作用较制霉菌为轻、服后偶有较度恶心、呕吐、腹泻，个别患者可发生过敏现象，本品亦可局部外用，剂量8万～15万单位/g软膏或霜剂，用于皮肤念珠菌病，曲古霉素溶液（2～8万单位/mL）可供气溶吸入，漱口及外用。

（5）克念菌素（cannitracin）。本品为七烯类抗真菌药物，不溶于水，丙酮，乙醚，微溶于二甲基亚砜。遇光、热、酸、碱易变质，因此本成品必须干燥，并避光保存。水中混悬液不稳定。克念菌素钠易溶于水，可用于治疗念珠菌性角膜炎，念珠菌性阴道炎及念珠菌性支气管炎，及口腔、膀胱等真菌感染，克念菌素阴道片5mg一片，每日一次，每次一片，每疗程10d。克念菌素钠盐针剂，每瓶5mg或10mg，其水溶液（0.5～1mg/mL）可供气溶吸入及局部应用；0.25～0.5mg/mL的溶液可供滴眼用，每日10～20次或作膀胱冲洗。

（6）5—氟胞嘧啶（fluracil）。这是一种合成的含氟的嘧啶制剂，为一种嘧啶氟化物。此药入体后即脱氢基而成5—氟尿嘧啶，后者与真菌细胞的核糖核酸结合，释放出尿嘧啶而成异常的核糖核酸，因而扰乱真菌细胞的蛋白质合成，故有抑制、甚致杀死真菌的作用。在胃肠道中易吸收，静脉注射，可使血中浓度升高，在组织中包括在中枢神经系统中达到较高的浓度，在正常情况下，不易被代谢，口服后95%可由肾脏排出，所以对肾脏及中枢神经系统念珠菌病疗效较好，本品每片含0.5g，一般每日每kg体重50～150mg，可连续服1～3个月。

由于本品在体内较少代谢，故反应较轻，偶或引起厌食、恶心、血中嗜酸性白血球增多，血清转氨酶升高，血中白细胞减少等，故服药第一个月应每周检查和肝肾功能各一次，以后每月检查一次。10%5—氟胞嘧淀霜剂可供外用。

（7）克霉唑（三甲咪唑）（clotrimazole）。系广谱抗真菌药物，为白色结晶粉末，呈弱碱性反应。难溶于水，易溶于丙酮和氯仿中、本品的制菌作用是有选择性地与胞浆膜的脂质相结合，从而影响到细胞的结构和功能，且不易产生耐药性。口服后吸收迅速，并广泛分布于心、肺、肝、肾等组织和体液中。4～5h血中浓度达最高峰，血中有效浓度持续较久，主要在肝中代谢。大部分代谢物自粪便排出，仅3%从尿中排出，口服后约30%～50%的药物被吸收，本品也可进入脑脊液中，副作用较少，口服主要为胃肠道反应，如食欲不振，恶心，少数病人有呕吐，腹痛和腹泻，个别病例可发生转氨酶升高，白细胞下降，尿道烧灼感，荨麻疹、兴奋、失眠，会阴部搔痒，对念珠菌内脏感染及念珠菌败血症有效，本品不宜单独使用，常与两性霉素B联合应用，用法：每日口服30～60mg/kg，成人每日为1.5～3.0g，分3次口服，疗程1～2周至数月不等。3%～5%克霉唑软膏或冷霜可用于治疗各种皮肤念珠菌病。

（8）汉霉素（hamycin）。本品为一种七烯抗真菌药物，其结构与两性霉素B和曲古霉素相似，对念珠菌感染疗效类似制霉菌素，一般口服剂量每日为20～50mg/kg，副作用有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，对肾脏有一定毒性。

（9）匹马霉素（pimarimin；natamycin；myprocin）。本品是一种四烯类抗真菌类药物，不溶于水，具有两性特点，即在稀酸或碱中皆可溶解。干粉较稳定，但暴露于阳光或紫外线后即失效，对白色念珠菌的抑菌浓度为5～6mg/mL，主要供局部外用，一般对念珠菌性阴道炎效果较好。2%～5%溶液可供气溶液吸入，治疗肺念珠菌病。配成5%溶液可治疗念珠菌性角膜炎。

（10）大蒜注射液。大蒜（allium sativum）为百合科植物，在我国作为药物应用已有悠久历史，1974年上海制药厂从天然大蒜中分离提取一种有效成分——大蒜素，制成溶液，已应用于临床，治疗念珠菌病，隐球菌病及曲霉菌病等，取得了良好的疗效。

临床应用于血行播散性念珠菌病，消化道念珠菌病，用法：本品供静脉滴注，成人每日40 ～100mL（每mL相当于去皮大蒜1g）加入5%葡萄糖溶液中，疗程2周到数月，根据病情而定，亦可口服。

（11）转移因子（transfer　factor）。近来有用转移因子治疗呼吸道念珠菌病，肠念珠菌及皮肤黏膜念珠菌病取得良好疗效，它可使患者淋巴细胞获得产生移动抑制因子的能力，T淋巴细胞转化率增高，恢复其正常免疫功能、剂量：2单位，皮下注射，每周1～2次，10周为一个疗程。

（12）酮康唑（ketoconazole）。本品是最新的抗真菌咪唑类衍化物，口服吸收良好，对慢性皮肤黏膜念珠菌病，及爪甲念珠菌病有很好的疗效。作用机理主要是对真菌细胞增加其渗透性，干扰真菌的类脂质及固醇的合成，从而抑制RNA和DNA的合成，最后抑制或杀死真菌细胞，临床应用口服200mg，每日两次，可连续3～6个月。

本品副作用少，有时有恶心，呕吐，腹痛，腹泻，皮疹，搔痒，头晕，嗜睡，碱性磷酸酯酶增高，血清GOT及GPT增高，血小板减少嗜伊红细胞增高，及白细胞减少。

（13）伊曲康唑（商品名斯匹仁诺）。本品为新一代三唑米广谱抗真菌类药物，对念珠菌性阴道炎采取一日疗法，200mg　bid一天服药首量400mg，其他念珠菌感染根据病情酌情增加服药量。