保护性治疗：反对医师释明义务的理由和争议

从医师释明义务在司法实践的发展经历可以看出，无论是法律职业、医师群体还是普罗大众，对释明义务的态度随时代而发展，其中也不乏对全面解释的反对。毕竟医师职业和治疗行为一向与善意和助人相联系，若对医师科以过于繁重的义务，例如要求医师全面如实对患者说明救治手段和相关后果，甚至要求医师承担因其未解释而造成的损害后果，从直觉上去衡量确有不相适之嫌。^[25]众多反对者也出于各种缘由，其中最典型的有以下几种观点，并且随着社会价值的转变，反对的声音也逐渐式微。

1．保护性治疗

基于保护性治疗而反对医师释明义务的受众颇广。从战后医疗伦理新局面来看，“尊重患者自主决定权”原则已经位居医疗伦理基本原则之列，与希波克拉底医学传统所要求的“不伤害患者”原则处于同等重要的地位。在缺省状态下，应是默认患者不会自我伤害，所以尊重患者的意愿，就等于遵循不伤害原则，保护患者自己的身体健康。然而，如果医师尊重患者的自主意思，会导致患者的身体健康受到损害，这两个原则的内涵之间就出现了冲突。在应当遵循医疗伦理的医师身上就会出现义务冲突。在此，归根结底是身体健康和个人自由两种利益之间的权衡。身体和自由都是人类的基本权利，也都是受德国《基本法》所确认和保护的宪法性利益，因而哪一种利益具有更高的价值，无法一概而论。只能在具体的情况下，引入社会、团体甚至个人的价值选择，判断等级高低而加以取舍。前文对德国司法判例的介绍已经提到，早期司法实践并非持全面肯定医师释明义务的态度，大半原因正是来自对保护性医疗的保留。当时普遍存在的顾虑是如果医师对患者病情或治疗方案全面充分地解释，可能会使得患者在心理上产生恐惧等压迫性巨大的负面情绪，从而直接导致其身体健康状态的恶化，抑或使得患者产生认为治疗于事无补的懈怠感，从而索性拒绝治疗，或者消极配合治疗，让治疗无法达到预想的最优效果。而更多情况是恐惧和懈怠情绪的集结，在一定程度上干扰、阻碍治疗方案的顺利执行。在这种情况下，出于保护患者的良好意愿，不披露全部信息，不解释治疗机理似乎是更为“人性化”的做法。

然而保护性医疗不啻于“善意的谎言”，之所以支持者众，着重点在于“善意”而非“谎言”。不披露真相的目的是对患者的保护，这其中的基本思路是医师有能力和责任治愈患者的疾病，改善患者的健康状态。这也正是希波克拉底传统所要求的医疗伦理。医师所持具的医学专业知识延伸出道义责任，“视患者为父兄”，尽最大的努力为其排除病痛的同理心。20世纪以前，专业知识和职业伦理共同构筑了保护性医疗的正当性。然而二战中纳粹医师肆意在人体上进行科学试验，使得人们对医师行业的伦理自律丧失信心。相应地，对于知识是否能够带来权力，也展开了全面质疑。尊重患者自主权的理念正基于此而提出，将身体还给患者本人，让人回归主体。强调人之主体性，是二战后以《纽伦堡法则》为代表的强调尊重患者自主权的医疗伦理新局面的要求。“保护”意味着将患者视为弱者，否定其参与社会活动的能力。对真相的保留无论出于何种原因，都会影响患者自身决断。更何况隐瞒负面因素是否真能起到“保护”的效果，直到如今也没有确凿的证据支持。如此，“保护性医疗”也逐渐不提。

2．治疗措施本身危险性较小

对于医师而言，为患者排除病痛是其工作，一名医师在其职业生涯中面对的患者群体堪称庞大。在受过训练的专业人士看来，大部分治疗措施——只要是现有科学支持、技术成熟的治疗方案——危险性并不能算大。然而这毕竟是医师基于大样本以及自身技能和经验了解的基础上作出的危险性判断，普通患者缺乏相应知识背景，并不一定持相同观点。正因如此，才需要医师借助平生所学，帮助患者客观理性地正视风险，而不是取代患者直接作出决定。再者，不同个体对于风险的敏感度和承受度也有所区别。对于某项治疗措施，无论是危险程度的评估还是承担风险的意愿，都属于患者自主决定的范畴，医师不宜越俎代庖。(www.xing528.com)

3．患者无法理解艰深的医学专业知识

患者和医师在治疗过程中的信息不对称是显而易见的。不具有医学知识的普通患者，很难理解化验单上每项数据代表什么，无法判断医师的治疗方案究竟是否适合自身情况。知识背景的差距也会阻碍医师对某项治疗措施进行具体充分的解释。不过，与前两种情况不同的是，这种思想承认患者对其身体具有自主决定的权利，只不过认为就具体治疗过程方面的沟通并不必要。具体又可分为以下几种情形：

第一，每一个医师的培养，都是经过长久时间的专业训练，理论知识和实践操作两方面共同努力的结果，因此未受专业医学训练的外行是无法理解解释说明的内容。如此也就不需要解释。这种说法显然站不住脚。在如今这个高度受教育和高度分工化的社会，几乎所有职业都积淀了相当广泛和深刻的专业知识或技能。患者不是一个笼统的标签、面目模糊的群体，而是从事各行各业的具体个人。一方面，不能以患者不能理解医学概念而拒绝释明义务，若如此，则公司高管也无须向股东披露公司运作情况，律师不必告知当事人案件进展，等等；另一方面，用浅显的语言向他人普及自己的工作，也属于专业训练和技能的一部分。

第二，患者因其患有的心理或生理疾病，导致其理解力下降甚至丧失，因而不再被视为“理性患者”。启蒙思想认为，理性是人自主决定、自负责任的前提。在此基础上，解释的意义在于知识一旦普及，迷信和无知也会消弭。精神状态正常的人被默认为理性人，大部分生理性疾病和轻微的心理性疾病的确会影响患者的判断能力，却不能否认其理性的存在。除非严重疾病导致精神状态极度不稳定，认知能力和控制能力显然低于正常水平，此时也就相应不具有同意能力，不能作出有效同意，充分解释说明也不再必要。

第三，医师作为专业人士，认为可以代替患者作出更“理智”的决定。诚然，很多时候患者更愿意由更权威的人代替自己作出决定，这也是医患关系中极为重要的信任。大多患者并不关心医学的运作机理，而只是关心厄运会不会降临到自己头上。此时患者实际上是放弃自行判断各种医疗方案之利弊，放弃得到解释说明的权利。即便如此，是否将“命运”完全交给权威，也应是患者自己作出决定。