强直性脊柱炎的表现与病程-《中医康复学》

强直性脊柱炎是指一种原因尚不很明确，以脊柱为主要病变的慢性疾病，发病多骶髂关节开始，逐渐向上蔓延。中医将本病列入骨痹范畴，认为“风寒湿三气杂至，合而为痹”，为痹证总的外因。其内因与禀赋不足，肾、督阳虚有关；外因感受寒湿或湿热之邪为主，或与外伤后瘀血内阻督脉有关。

强直性脊柱炎会累及脊柱各关节，包括骶髂关节、关节突关节、肋椎关节及关节周围组织的侵袭性炎症，至后期骨性融合，韧带钙化，引起脊柱强直和纤维化，造成弯腰活动障碍，并可有不同程度的眼、肺、心血管、肾等多个器官的损害。本病以中青年男性多见。40岁以上发病者少见，20岁左右是发病的高峰年龄。

（一）病因病机

在类风湿性关节炎病人查出类风湿因子后，表明强直性脊柱炎是完全不同于类风湿性关节炎的一种独立的疾病，现将本病归属为“血清阴性脊柱关节病”。最近在强直性脊柱炎患者发现多数有组织相容性抗原HLA-B27，证明该病有一定遗传因素。此外，损伤、感染、风寒潮湿等可能是本病的诱发因素；再者，目前有很多学者将强直性脊柱炎划归自身免疫性疾病，认为自身免疫功能的紊乱也可成为本病的诱因之一。

强直性脊柱炎病变最初在骶髂关节下1/3处呈锯齿样改变，继后发生骨凸炎及肋椎关节炎，小关节骨质破坏；脊柱的其他关节由下而上地相继受累，关节边缘，硬化，关节间隙变窄：脊柱前纵韧带和椎间盘的周围部分显著钙化。在病变晚期，骶髂关节融合、脊柱椎体之间形成骨桥呈竹节样畸形。强直性脊柱炎在病理上的改变不仅涉及脊柱的多动关节，也累及少动关节、骨以及周围韧带。因此，脊椎的小关节、肋横突关节、耻骨联合、耻骨和坐骨以及脊柱周围韧带均有不同程度的改变。

（二）临床表现

强直性脊柱炎在临床上起病缓慢，病程可达数年乃至数十年，可分为脊柱症状前期与脊柱症状期。早期病变在骶髂关节和下腰椎时，病人感到腰骶部疼痛、发僵，有时有间歇性或两侧交替出现的放射性坐骨神经痛，下肢或腰部运动不灵便或有僵直感，晨起腰部发僵，活动后稍有缓解。

在脊柱症状期，正常的脊柱腰段弯曲消失，病变发展到胸椎时，可出现背痛和束带样胸痛，胸廓也变成扁平，又因各肋椎关节强硬，而致胸廓的扩张运动大受限制，肺活量显著减少。颈椎受累则颈部活动受限，最后整个脊柱和下肢变成强硬的弓形。整个病程发展缓慢，发作和缓解交替进行。活动期以疼痛和发僵为主，伴有食欲减退、低热、消瘦、乏力、贫血等全身症状。

本病约有30%患者可累及四肢关节，偶有侵犯手足指、趾、掌指或跖趾等小关节，呈非对称性，无侵蚀性骨破坏，病情缓解后关节肿胀可改善，一般不遗留永久性畸形。约20%患者伴有虹膜炎等眼部损害。

（三）检查

（1）病人早起腰部僵硬，活动后才可以减轻，病情严重时可持续全日。

（2）病人常感到腰痛或不适，并难以定位，常觉得疼痛部位在臀深部，有时可放散到髂嵴或大腿背侧。

（3）肌腱、韧带骨附着点炎症，为强直性脊柱炎的特征性病理变化，由于胸肋关节、胸骨与肋骨连结处等部位的附着点发炎，病人可出现胸痛、咳嗽或喷嚏时诸症加重。

（4）实验室检查轻、中度贫血，活动期血沉增快，抗“O”不高，类风湿因子多属阴性。

（5）外周关节症状：受累部位以髋、膝、踝等下肢关节较为多见，也可累及肩、腕等上肢大关节，而指、趾等末梢小关节受累较少见。此关节肿胀疼痛以不对称为特征。

（6）X线检查：早期骶髂关节可见骨质疏松，软骨下骨质破坏，腰椎小关节模糊；中期关节边缘硬化，关节间隙变窄，骨质呈锯齿状破坏；晚期关节发生骨性强直，骶髂关节融合，关节囊及韧带钙化、脊椎间有骨桥形成竹节样改变。

（7）肺功能检查肺活量显著减少。

（四）治疗

（1）目的：消减肌腱附着点的炎症，提高机体的自身免疫力，降低脊柱畸形的损害程度。(www.xing528.com)

（2）治则：活血化瘀，通经止痛，益肾健骨。

（3）部位及取穴：双侧骶髂关节、膝关节与脊柱。取两侧膀胱经穴、血海、膝眼、鹤顶、风市、昆仑等穴。

（4）手法：滚法、擦、按压并配合适当的被动运动手法。

（5）操作方法：

①俯卧位：上胸部垫枕（用于弓形背），医者站于患者身旁。先以滚法施于背部两侧膀胱经，自大杼向下直至秩边，配合脊柱的按压3～5次，并在按压时嘱患者呼气以放松；接上势，继以滚法施治患者两侧骶髂关节，同时可酌情配合髋关节的外展与后伸被动运动；再以滚法自臀部向下沿大腿后侧、腘窝至小腿后侧，往返3～5遍。最后以按揉法，按揉骶髂关节、腰背两侧骶棘肌。

②仰卧位：两膝下垫枕（用于膝关节伸屈障碍），医者站于患者旁。先以滚法施于髋关节前外侧，并酌情配合髋关节的外展、外旋被动运动：继以滚法重点施于膝关节，并酌情配合膝关节的按压被动运动；同时按揉髀关、伏兔、阳陵泉、足三里、昆仑、解溪等穴。

③坐位：医者站于后侧方。先用擦法施于颈项两侧及肩胛部的斜方肌，并酌情配合颈部俯仰、旋转等被动运动，再以拇指按揉两侧颈夹肌、项韧带及斜方肌；嘱患者呼气放松，摆好姿势做向后扩胸牵引数次；最后，将患者肩背腰暴露，上身尽量前俯。医者呈弓箭裆势，先以小鱼际直擦法，分别擦热两侧膀胱经和督脉，再以全掌横擦腰骶部，均透之温热为宜。

（五）注意事项

（1）腰痛和晨僵，腰椎各方面活动受限和胸廓活动度减低是强直性脊柱炎的典型表现，故出现上述症状者，应该及时有效地就诊，并积极配合，坚持治疗，以取得最佳疗效。

（2）本病患者必须睡硬板床，并在可以忍受的情况下尽量保持去枕、仰卧睡姿，以防止畸形。

（3）患者应配合适当的功能康复锻炼，可主要针对以下三个目标进行运动：

①维持胸廓的活动度。

②保持脊柱的灵活性。

③维持肢体的运动功能，防止或减轻肢体因废用导致肌肉萎缩，维持骨密度和强度，防止骨质疏松等。

（六）按语

推拿疗法实践确认对本病早期效果较好。在进行被动运动的手法操作时须谨慎，特别注意两点：

（1）控制用力，本病病理表现为骨质疏松，小关节模糊，后期椎体间骨桥形成等，如施以暴力易加重病情或发生事故。

（2）本病脊柱呈强直性和纤维化，仰俯、旋转活动明显受限，在做脊柱骶髂关节、膝关节按压时可有疼痛感，故手法操作时一定要在患者能忍受疼痛的范围内进行。若患者伴有心脏、肝脏、肾脏等疾病，手法更应慎重并尽量免做被动运动。对晚期病人若驼背形成，脊椎关节已基本上全部骨性融合，经推拿等保守治疗无效时，可考虑采用脊柱截骨术，但一定要有手术指征。