慢性阻塞性肺疾病的防治
天津医科大学第二医院干部保健科 张刚
一、什么是慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病是一种具有气道气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害颗粒物或有害气体异常炎症反应有关。慢性阻塞性肺疾病与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，则能诊断为慢性阻塞性肺疾病。如果患者只有慢性支气管炎和/或肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为慢性阻塞性肺疾病，可将慢性支气管炎视为慢性阻塞性肺疾病的高危期。
慢性支气管炎是具有慢性咳嗽、咳痰特征的一种疾病。咳嗽、咳痰至少每年3个月，连续2年，并除其他原因外所致的慢性咳嗽者。支气管哮喘不等于慢性阻塞性肺疾病，某些患者可能合并存在，此时气流受限不完全可逆，二者难以区分。
二、患病情况及防治情况
慢性阻塞性肺疾病是呼吸系统疾病中一种常见病和多发病，由于其缓慢进行性发展，严重影响了患者的劳动能力和生活质量，在全球已经成为第四位致死原因。我国15岁以上人群慢性阻塞性肺疾病的患病率为3%，全国约有2500万患者。在我国城市人口十大死因中呼吸疾病（主要是慢性阻塞性肺疾病）占13．89%，居第四位，在农村占22．04%，居第一位。全国每年因慢性阻塞性肺疾病死亡的人数达100万，致残人数达500万～1000万。2005年调查表明，天津市总患病率为9．4%，男性为13．5%，女性为6．2%。我国在1997年开始制定慢性阻塞性肺疾病诊治规范，2002年正式颁布《慢性阻塞性肺疾病诊治规范》，开创慢性阻塞性肺疾病防治的新局面。
三、临床表现
咳嗽、咳痰、气短、喘息是主要临床表现。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在，但不是所有咳嗽、咳痰的患者都会发展为慢性阻塞性肺疾病。有些慢性阻塞性肺疾病并无临床症状。在发病过程中，常有反复呼吸道感染史，冬季发病多。随疾病的发展，急性加重，变得频繁。慢性阻塞性肺疾病后期可并发肺源性心脏病。
在病变发展过程中，根据病情可分为急性加重期和稳定期。患者在急性加重期短期内咳嗽、喘息加重，痰呈脓性或黏液脓性，量明显增加或可伴发热等炎性表现。而在稳定期，咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
四、已确定的危险因素
1吸烟。是引起慢性阻塞性肺疾病的主要危险因素，患者多长期大量吸烟，包括被动吸烟。烟雾可使支气管痉挛，呼吸道黏膜上皮细胞纤毛运动受抑制，减弱气道净化作用。
2职业或环境与有害物质接触。较长期与粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触，煤矿、棉纺、谷物、某些金属熔炼等作业工人是慢性阻塞性肺疾病的高危人群。
3气道高反应性。哮喘、特应性（Ato py）及非特异性气道高反应性可能在慢性阻塞性肺疾病中起作用。
4儿童时期呼吸道感染。主要是病毒感染。
另外，下厨是可能的危险因素。以木柴、动物粪、柴草为煮饭燃料，开放燃烧，造成室内通气不良，有机烟尘等有害物质，如颗粒和一氧化碳，燃煤的烟尘中含有硫，因此患病的风险性很大。
五、诊断
慢性阻塞性肺疾病的诊断应根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。存在不完全可逆气流受限是诊断的必备条件。
1肺功能检查。是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对慢性阻塞性肺疾病的诊断、严重度评估、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义，是诊断慢性阻塞性肺疾病的金标准。
2胸部X线检查。有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。
3CT。有助于了解肺大疱，一般不作为常规检查。
4化验。血气分析表现为低氧血症。
慢性阻塞性肺疾病患者往往确诊过晚，没有早期的肺功能检查是主要原因。最好的办法是早期测定肺功能。(www.xing528.com)
六、治疗
治疗目的是阻止症状发展和疾病反复加重，保持最适当的肺功能，改善活动能力，提高生活质量。
1停止吸烟。停止吸烟是治疗慢性阻塞性肺疾病的重要措施。如能在50岁时戒烟，出现呼吸困难的年龄将向后推移11年左右，至76岁时始较明显。
2控制职业性或环境污染、避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。
3抗菌药。慢性阻塞性肺疾病急性加重多与感染有关，包括病毒感染与细菌感染。使用抗菌药物是治疗细菌感染急性加重的主要措施，但对稳定期无需使用。
4支气管扩张剂。松弛支气管平滑肌使支气管舒张、缓解气流受限症状是使用支气管扩张剂的主要治疗目的，但支气管扩张药物并不能使所有患者的肺功能得到改善。除了口服药之外，支气管扩张剂有多种吸入给药方法，使用比较方便，效果较好。
5糖皮质激素。应用糖皮质激素应采取谨慎态度，只有部分急性加重期患者考虑使用，一般口服3～4周，尽量避免大剂量长期应用。
6祛痰药。对咳痰者应使用祛痰药。
7氧疗。除了医院内氧疗以外，可使用长期家庭氧疗。缺氧可迅速引起细胞损伤，纠正缺氧对具有进行性低氧血症的慢性阻塞性肺疾病患者具有重要作用。已有证据表明，长期家庭氧疗可提高伴慢性呼吸衰竭患者的生存率。当呼吸衰竭稳定3～4周时，不论是否有高碳酸血症都可进行氧疗。但对仍然继续吸烟者，一般不作长期家庭氧疗。
8康复治疗。康复治疗是一项重要的治疗措施，目的是使因进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力，提高生活质量。它包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持和精神治疗与教育等多方面措施。
（1）呼吸生理治疗鼓励和协助患者咳嗽、用力呼气，以促进痰液的排出；指导患者作缩唇呼气，用鼻吸气，呼气时将口唇缩成吹口哨状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出，其作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡内气体排出。
（2）呼吸肌功能锻炼。嘱患者作深而慢的腹式呼吸，可增加呼吸肌的功能储备，调动通气的潜能。取坐位或立位，用鼻吸气，经口呼气。吸气时腹肌放松，腹部鼓起，经鼻缓慢深吸气，对抗双手所加的压力，徐徐将腹部和下胸部隆起，同时双手施加的压力逐渐减轻。呼气时腹肌收缩，腹部下陷，收缩腹部的同时，双手逐渐向腹部加压，使腹部下陷，缩唇将气缓慢吹出，吸呼之比为1∶2～1∶3，通过腹肌的主动舒张与收缩，加强腹肌训练，可使呼吸阻力减低，肺泡通气量增加，提高呼吸效率，减少无效腔通气，使气体分布均匀，使通气－血流比例失调得到改善。
（3）加强营养。可给予高热量，高蛋白质、高纤维素饮食，少吃辛辣刺激、产气食品，重视营养摄入，改善营养状态，可提高机体免疫力。应采用对本病患者营养支持的合理计算方法，除恰当的食谱搭配外，必要时可行肠道内、外营养物质的补充，以期维持体重，增强肌力，克服膈肌疲劳。适当注射人体丙种球蛋白、应用免疫增强剂或免疫调节剂，对提高机体抵抗力、阻止呼吸道感染也有积极意义。在营养支持方面，应要求达到理想的体重，同时避免过高碳水化合物饮食和过高热量摄入，以免产生过多的二氧化碳。
（4）全身性活动锻炼。包括步行、登楼、踏车等。推荐每天进行约30分钟的太极拳训练，训练前可吸入β受体激动剂、胆碱能受体抑制剂，训练时接受专业太极拳老师的指导，要求患者精神放松，呼吸深慢，气沉丹田，以调心（意）、调息、调形（身）为主要方式，可使人体耗能减少，贮能增加，膈肌与腹肌得到锻炼，而呼吸肌得到休息，以减轻患者的呼吸困难程度。
（5）多饮水，防止失水和气道分泌物干结，但不能加重心脏负担。出现咳嗽、咳痰、气喘症状加重时，应及时就医。
七、预防
由于慢性阻塞性肺疾病是一个渐进性疾病，早期防范尤为重要。慢性阻塞性肺疾病的预防应包括预防慢性阻塞性肺疾病的发生和防止慢性支气管炎、肺气肿患者发展为气流阻塞。主要措施包括以下几个方面：
1不吸烟，已吸烟者应立即戒烟。
2避免或减少有害粉尘、烟雾或气体吸入。
3预防呼吸道感染，包括菌毒、支原体或细菌感染。流感疫苗、肺炎球菌疫苗等对于预防易受到流感病毒、肺炎球菌感染的易感者有一定意义。做好保暖防寒工作可减少急性发作的次数。
4对慢性支气管炎患者进行监测肺通气功能。及早发现慢性支气管炎气流受限发生，以便及时采取措施。此外，提高患者的生活水平、避免环境污染、改善工作条件与卫生习惯、加强营养等对慢性阻塞性肺疾病防治都有重要的意义。
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