天津医科大学第二医院心脏科 周长钰
一、血压和血压的测量
我们常说的血压，是指体循环动脉的压力，所谓收缩压和舒张压，是在心脏收缩和舒张时血流对血管壁产生的压力。当心脏收缩时形成一个比较大的压力，即收缩压，俗称高压；当心脏舒张时，虽然心脏不再继续向外排血，但血液还会继续向前流动，靠的是动脉血管弹性的回缩，血管内的血液还是会对血管产生压力，只是这时候的压力小得多，俗称低压，也就是舒张压。血压要通过测量才能知道是多少，比较传统的测量方法是用汞柱式血压计和听诊器，有的家庭用电子式血压计，就不需要听诊器了。电子式血压计有许多种，测量结果可能有差异，所以医院用的还是汞柱式血压计，看看汞柱升高的高度，就知道血压是多少。大家可能都让医生量过血压，但不一定知道血压的正确测量方法。汞柱式血压计有一个标准的袖带，对一般人都适用，但特别胖的人要用加宽、加长的袖带。把袖带平铺后包绕在上臂，一定要把胳膊肘露出来，把听诊器的头放在肱动脉搏动的地方，然后用气囊慢慢地充气，水银柱就会逐渐上升并听到动脉搏动的声音，在响声消失再高出20～30mmHg时停止充气，然后再慢慢地放气，每秒钟大约下降2～6mmHg，不能太快，太快可能听不清。随着放气，水银柱逐渐下降，注意，听到第一声动脉搏动的声音时，水银柱的高度就是高压。然后继续放气，直到最后一声时水银柱的高度就是低压。量一次可能不准，一般需重复量一两次。重复测量时，一定要把袖带里的空气放干净，使袖带松一松，然后再充气。一般测量两三次，取平均值，这样就比较准了。血压计用后要关上开关，否则水银会泄漏，下次再量就不准了。关上开关前先要把血压计向右侧倾斜一下，使水银都进入壶中再扳动开关。家中的血压计每隔6个月要校正一次，这样测量结果就比较准确。掌握了正确的血压测量方法，就能测量出准确的血压。
二、高血压的诊断和分类
高血压是指动脉血压的持续增高，偶然测量一次发现血压升高还不能判定为高血压。因为血压受很多因素的影响，如紧张、生气、情绪波动，都可能造成血压升高。不是在同一天，进行两次或两次以上测量，血压都升高，才能定为高血压。我国现行的高血压诊断标准采用的是世界卫生组织制定的标准：高压大于140mmHg，低压大于等于90 mmHg，可以诊断为高血压。高血压中95%以上是原发性高血压。原发性高血压的病因不太清楚，可能是多种因素综合作用的结果，如有遗传倾向、对盐敏感、神经内分泌系统不太正常，或者环境等综合因素。另外还有不到5%是由于有其他的疾病，或者说继发于其他疾病，所以称为继发性高血压。对于这类高血压，主要是针对发病的原因进行治疗，随着原发病的痊愈，血压往往会恢复正常。对绝大多数病因还不太清楚的原发性高血压，需要用降压药来控制。
下面说说血压的分类，血压的分类也在逐年地进行一些调整。最早，我国根据有没有靶器官的受累分成Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期高血压，所谓靶器官就是受高血压影响的器官，靶是靶子的意思。前几年，美国和国际上又将高血压分为一、二、三级，还有临界高血压、理想高血压。最近，美国的高血压研究机构将分类标准简化，规定正常的血压，即高压不超过120mmHg，低压不超过80mmHg。也就是说血压在120/80 mmHg以下是正常的，这个标准是比较严格的；高血压前期，即高压在120～139mmHg，低压在80～89mmHg；一级高血压，即高压在140～159mmHg，低压在90～99mmHg；二级高血压，即高压大于160mm-Hg，低压大于100mmHg。由于高血压前期发展成高血压的人比血压正常发展成高血压的人要多得多，所以高血压前期也应当引起重视。
三、高血压的症状和影响
得了高血压有哪些不舒服？患高血压后有一小部分人可能会有头晕、头疼等症状，很大一部分人没有什么不舒服的感觉，所以自己往往不知道，直到查体时才发现血压高，甚至有的人是因鼻子出血，到耳鼻喉科看病，一测血压发现是血压高。血压的高低和症状不成比例，有的人可能没有什么症状，但是一测血压很高；也有的人可能血压不是很高就感到不舒服，或者血压稍微高一点就会不舒服。但是随着血压的升高，会对靶器官造成损害。血压越高，对心、脑、肾的危害就越大，出现其他合并症和其他问题的机会就越多。这就提醒我们不能以症状来衡量高血压的程度，要根据血压的测量结果。有的人虽然没有什么症状，但是由于血压很高，出现心功能的衰竭、肾功能的衰竭，或者出现脑血管的病变，如果很严重，就会危及生命，所以人们也把高血压叫“无声的杀手”。高血压的发病率很高，一些大规模的流行病学调查表明，成人的发病率在10%以上，可以达到13%，平均不到10个人就有一个人患高血压，而老年人的患病率更高，所以需要得到充分重视。
表面上看，高血压只是血压的升高，但血压升高会带来很大的危害。最常见的是对心脏的危害，血管内的压力高，心脏就必须努力工作，才能把血输送出去，这样就会造成心室的肥厚。开始只是心肌肥厚，逐渐随着心脏代偿能力的下降，心脏体积扩大，就是心脏肥大。如果时间长了，代偿能力丧失，就会发生心力衰竭，有些高血压性心脏病就有这种情况。另外，对肾脏的血管也有不良影响，肾功能也会受损。还可以引发脑卒中，就是我们常说的中风。脑卒中包括缺血性和出血性，可以危及生命，所以说高血压的危险性非常大。另外，它还可以对视网膜血管造成影响，所以建议患者到眼科查一下眼底。人的血管都是在体内，表面观察不到，只有眼底的血管可以借助眼底镜看到，通过观察动脉和静脉的直径比例、反光强度、有无渗出、出血或水肿，了解动脉硬化的程度。
四、高血压的评估
一旦患了高血压就要对它进行评估，评估从以下三个方面进行：
1对生活方式进行评估。对患者的生活方式进行一些调整，这对高血压的防治非常有帮助。生活方式不合理会影响到血压。一个是口味太重，吃东西过咸，进食的盐过多，对血压会造成影响。当然不是所有的人吃盐多了，都会血压高，但相当一部分人对盐敏感，随着体内氯化钠的增多，血压就会升高，所以提倡低盐饮食，一个人每天进食盐量不要超过6克。高脂肪的食物吃多了对血压也不好，建议多吃蔬菜、水果，少吃肉类，特别是肥肉、脂肪、动物内脏，这些都不好。体育活动少、总坐着的人、脑力劳动者发生高血压的要比体力劳动者多，城市高血压患者要比农村多。所以高血压的病人应做适量的有氧活动，如散步、打太极拳、练气功，但不主张做剧烈的运动，比如快跑、踢足球，竞争性的运动都不提倡。体重超重、过胖对血压也有不利影响，用体重指数可以衡量是不是超重了，体重指数＝体重（千克）/身高（米）2。正常的是20～23，大于24是超重，大于27是肥胖。举个例子，一个人体重63kg，身高1．6m，计算后体重指数为24．6，属于超重。
2看看有没有已知的高血压的原因。一旦发现一个人有高血压，就要看看有没有引起高血压的原因，即所谓继发性高血压。临床常见的继发性高血压的原因，一般有这样几个方面：首先是肾脏的疾病，如肾炎，不管是肾小球肾炎还是肾盂肾炎，时间一长，肾功能会受影响，有一部分人会出现高血压。其次，比较常见的是内分泌系统疾病，如肾上腺髓质出现肿瘤，叫做嗜铬细胞瘤，血压波动就比较大，有时会很高。又如因肾上腺皮质增生或肿瘤分泌激素增多，叫做皮质醇增多症，或因长期大量服用激素造成医源性皮质醇增多症，病人常表现为肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹，常常会有高血压。如果是肾上腺肿瘤，把肿瘤切除掉，高血压就会正常；激素吃得多了，把药物逐渐停掉，血压也会正常。另外，血管的一些毛病，如肾动脉的狭窄也会造成血压高，对此可以采取介入治疗，通过导管，在肾动脉窄的地方用球囊进行扩张，也可再放置一个支架，问题就解决了；如果长期狭窄，肾脏供血不好，萎缩了，没有什么功能了，可以通过外科手术将肾切除，血压也有可能恢复正常。还有，主动脉的狭窄也可能造成高血压，某些药物也可能造成血压升高，都需要注意。所以高血压病人到医院看病，尤其是年轻人，医生都要给他做比较全面的检查，可是有的人不太理解：我就是血压高，吃降压药就行了，为什么做那么多检查？其实，医生是为了查找高血压的原因，排除继发性高血压，所以不能只是单纯地降压。
3评估有没有造成靶器官的损害。一是心脏，有没有心脏的肥大，有没有心绞痛、心肌梗死。二是大脑，有两种情况，一种是短暂的脑缺血发作，比如突然的、没有什么原因的、短暂的意识丧失，另一种是脑出血或脑梗塞，常有相应的运动、语言或意识障碍及定位体征出现，相当一部分病人会遗留后遗症。三是肾脏，有没有肾脏功能的损伤，有没有肾功能衰竭。
五、高血压的个体化治疗(www.xing528.com)
对高血压患者中为数很少的继发性高血压，我们要采取针对原发病的治疗措施，这在前面已经提到，如肾上腺肿瘤的手术切除、血管狭窄的介入治疗或外科手术治疗等。对绝大多数原发性高血压则需要采取非药物及药物治疗的方法，使血压控制在安全或者满意的范围。在熟悉这些治疗措施后有选择地对患者进行个体化施治，有可能收到更好的治疗效果，并可减少或避免一些并发症。
1非药物治疗的选择。
高血压患者要保持良好的生活习惯，生活方式不健康的应予纠正。普遍提倡低盐低脂饮食，对那些血压高而口味重的患者尤其应注意限盐，而对那些肥胖且喜食油腻食物的患者要强调减少膳食脂肪，多食蔬菜、水果。对肥胖者要求其通过降低每日热量及盐的摄入并加强体育活动等方法减轻体重。对嗜酒者要求其戒酒或严格限制酒精摄入量。对身心压力过大的患者加以精神疏导，要求其尽量保持健康的心理状态，减少精神压力和抑郁，做到劳逸结合，必要时佐以药物使其保持充分的睡眠。往往随着不良生活方式的纠正，血压可逐渐得到一定的控制。
2药物治疗的选择。
常用的降压药物目前有利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、α受体阻滞剂六大类，还有一些目前较少应用的降压药物及复方制剂。高血压患者对药物的选择，原则上应由医生确定，这里简单地介绍一些原则和常识。
合理的药物选择，是指选择能有效地控制血压并适宜长期治疗的药物，包括不引起明显副作用及不影响生活质量。有效的治疗是使血压降至正常范围，即140/90mmHg以下，对中青年患者、高血压合并糖尿病或肾脏病变的患者，则应使其血压降至130/85mmHg以下。注意尽量使用每日一次的长效制剂，以便长期治疗并减少血压波动。
对于轻、中度高血压，药物治疗宜从小剂量或一般剂量开始，2～3周后如血压控制不满意，可增加剂量或换用其他药，必要时可用两种或两种以上不同类别的药物联合治疗。对于大多数二级高血压，也就是血压在160/100mmHg以上者，常常需要联合用药。
老年性高血压有一些特点，一是血压波动比较大，并且收缩压波动往往更明显，常常有一部分人是单纯的收缩压高，就是高压比较高而低压不高，这在临床上很常见。对老年人的单纯收缩期高血压，可以选用利尿剂，如利降平等，或者长效二氢吡啶类钙拮抗剂，如长效心痛定、络活喜、波依定等。另外，老年人容易发生体位性低血压，即在由卧至坐或站位，或由坐至站位时出现低血压。这是由于在改变体位的瞬间，血液仍然滞留在身体的下部，脑部缺血，病人往往出现头晕，严重的甚至于摔倒。所以老年人用降压药要注意，特别是服用容易引起体位性低血压的降压药，更要注意。用降压药时开始用量要小，第一次服药后的一段时间内可采取平卧位，慢慢地起来，老年人的这些特点应特别注意。
对合并心功能不全的高血压患者，可选用ACE抑制剂，如开博通、依那普利、洛丁新、蒙诺等；或者利尿剂，如利降平等。对患有心肌梗死的高血压患者，可选用ACE抑制剂、β受体阻滞剂，常用的β受体阻滞剂有倍他乐克、比索洛尔、氨酰心安等。但合并心动过缓的患者，不适宜应用β受体阻滞剂。
对合并糖尿病、蛋白尿、轻中度肾功能不全的高血压患者，可选用ACE抑制剂。对合并高脂血症的高血压患者，可选用α1受体阻滞剂，如哌唑嗪、特拉唑嗪等，而不适宜应用利尿剂与β受体阻滞剂。对合并支气管哮喘、糖尿病、抑郁症的高血压患者，不宜应用β受体阻滞剂。对合并痛风的高血压患者，不宜应用利尿剂。
对于高血压急症，即血压在短期内突然升至很高者，应立即去医院诊治，以防出现意外。
3关于停药问题。
确诊的高血压患者通常需要终身治疗，经降压药物治疗，血压得到满意控制后可逐渐减少药物的剂量，但一般仍需长期用药，如果终止治疗，仍有可能复发。少数高血压患者可能会在医生的允许下停药，但在此阶段应密切观察血压变化，一旦血压有升高倾向，即应在医生指导下恢复用药。
长期服用降压药物的高血压患者，尤其是用药量较大者，突然停药有可能出现血压迅速升高、心慌、烦躁、心动过速、心肌缺血及心律失常等情况，我们称之为停药综合征，这是应该注意避免的。
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