多发性肌炎和皮肌炎的诊疗方法

第一节　多发性肌炎和皮肌炎

多发性肌炎（PM）和皮肌炎（DM）均为骨骼肌非化脓性炎症性疾病，以对称性四肢近端和颈及咽部肌肉无力、疼痛为主要临床表现，是一类异源性的可累及多种脏器的系统性疾病。本病少见，发病率0.5/10万～8/10万，女性高于男性，任何年龄均可发病，发病高峰为45～60岁，另一高峰在10～14岁，伴发恶性肿瘤及包涵体肌炎者在50岁以后多见。

一、病因和发病机制

目前病因及发病机制不明，有研究表明患者的细胞及体液免疫异常，另外可能与遗传（HLA—B₈和HLA—DR₃的个体发展为PM的危险性明显增加，儿童型DM中HLA—B₆亦多见）、某些药物、微生物的感染（特别是病毒）及某些恶性肿瘤有关，但因果关系不清。PM主要由细胞介导的抗原特异性细胞毒作用引起，而DM的发病更多与体液免疫有关。与PM和DM相关的自身抗体是肌炎特异性抗体（MsAb），包括酰胺—tRNA合成酶抗体（如Jo—1）、信息识别颗粒（SRP）抗体、抗Mi—2（胞核）抗体。这些抗体可能最初是由某些病毒诱导产生的，是直接针对肌细胞质抗原成分的抗体。儿童及成人DM血管病变明显，这些病人皮肤活检中发现炎性小血管壁上有补体膜攻击现象，提示皮肤及肌肉组织损伤与补体活化有关。目前认为由某些外源性致病抗原（如病毒）对PM/DM易感人进行攻击，导致以骨骼肌免疫炎性损伤为主要表现的全身性疾病。

二、分类

（1）成人多发性肌炎。

（2）成人皮肌炎。

（3）幼年性皮肌炎

（4）伴胶原血管病的肌炎。

（5）伴肿瘤的肌炎。

（6）非肌病性皮肌炎。

（7）包涵体肌炎。

（8）嗜酸粒细胞性肌炎，结节病性肌炎等。

三、临床表现

（一)肌肉病变

多为隐匿慢性起病，进展缓慢，症状持续3～6个月或6个月以上，可自发缓解或加重。典型表现为对称性横纹肌无力、肌痛及肌肉压痛，病程延长时可有不同程度的肌萎缩。最初常见受累肌肉为肢带肌、四肢近端及颈部肌肉。

1.骨盆带及下肢近端肌肉受累

表现为跑步、下蹲、起立及爬楼困难。

2.肩胛带及上肢近端肌肉受累

表现为举物、梳头、穿衣等抬臂动作困难。

3.颈部肌肉受累

平卧时抬头困难，端坐位无力仰头。

4.咽肌受累

可有吞咽困难，发音及构音不清。饮水可自鼻孔溢出，易发生吸入性肺炎。

5.呼吸肌受累

呼吸浅表费力，气促有劳力性呼吸困难。

6.肌肉症状

可伴随乏力、晨僵及食欲不振等全身表现。

（二)皮肤病变

轻重不一，可发生在肌肉受累之前、同时或之后，有时先于肌无力前一年，且两者受累程度可不一致。

1.眶周水肿性紫红色斑

为DM的特征性皮疹，发生率较高，见于60%～80%DM病人。多位于上眼睑，眼睑的紫罗兰颜色改变伴眶周水肿为其特征性表现，还可扩展到面颊部、颈和上胸“V”字区及后肩与颈部的“披巾征”。颈、胸“V”字区及全身还可发生皮肤异色病，即多发角化性小丘疹，伴有毛细血管扩张，色素沉着或脱失。

2.Gottron征

发生率高，并具有特征性。位于关节伸面，多见于掌指（跖趾）关节和指（趾）间关节伸面，也可位于肘膝关节伸面和内踝处，花边状粉红色或紫罗兰色隆起或斑块，其上可覆盖细小鳞屑，并可有不同程度的中心皮肤萎缩、色素减低、毛细血管扩张和表面破溃。

3.光过敏

见于多数患者。

4.指甲周围及甲根皱襞处毛细血管扩张性红斑

见于约半数患者，雷诺现象见于一部分患者。

5.“机械手”

即横穿手指掌面和侧面的暗灰色或看上去很脏的水平线。

6.恶性红斑

较少见，为全身弥漫性肿胀红斑，头面部较明显，伴有较多的色素斑和毛细血管扩张，此皮疹常提示合并恶性肿瘤。

约7%患者有典型皮疹，始终无肌肉症状，肌酶谱正常，被称为“无肌病的皮肌炎”。

（三)关节病变

见于20%～30%患者，为轻度对称性滑膜炎，一般不发生畸形。

（四)肺部病变

1.临床表现

为不同程度的发热、干咳、发绀、杵状指、进行性呼吸困难。原因为急、慢性肺间质病变、食管张力减弱引起吸入性肺炎和呼吸肌无力。急性型可很快进展为呼吸衰竭而死亡。

2.胸片

间质性肺炎，肺间质纤维化，晚期主要呈轮状或蜂窝状阴影，肺体积缩小。

3.肺功能

约1/3患者有限制性通气功能障碍和弥散功能障碍，但多数无临床表现，重者导致右心室扩大。

4.病理

肺泡壁及间质炎性细胞浸润，间质纤维化。

（五)心脏病变

少数患者有心肌炎、充血性心衰和心包炎的表现，但Holter监测发现约半数患者心电图异常，如ST—T改变、各种类型的心律失常和传导阻滞等。

（六)消化道病变

1.吞咽困难、食管下咽困难和食物反流

这是食管、咽部横纹肌受累，食管平滑肌蠕动异常及胃排空时间延长所致。钡餐食管造影可见梨状窝潴钡。

2.腹泻

小肠吸收不良所致。

3.胃肠溃疡、出血和血管炎导致的肠坏死

可见于儿童DM。

（七)肾脏病变

多数肾功能正常，少数有蛋白尿、血尿等肾损害表现。肾病理可有局灶增殖性肾小球肾炎表现。

（八)恶性改变

本病患者恶性肿瘤发生率高，为10%～30%。好发部位为肺、胃、乳腺和卵巢（男性为前列腺），多为腺癌。DM发生恶性肿瘤的几率明显高于PM患者，女性居先。

四、辅助检查

（一)一般实验室检查

1.血常规

多数正常，少数有轻度贫血、白细胞及嗜酸粒细胞增多。

2.尿常规

多数正常，少数有蛋白尿及管型尿。

3.ESR

在50%PM患者中正常，超过50mm/h只占20%。

4.其他

清蛋白可减少，α₂及γ球蛋白可增高。免疫球蛋白及循环免疫复合物可升高。

（二)特征性检查

1.肌酶谱升高

包括肌酸激酶（CK）、醛缩酶（ALD）和碳酸酐酶Ⅲ、谷草转氨酶（GOT）、天冬氨酸转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH2为主），这些酶的升高程度与病情一致。

（1）CK在疾病活动时最敏感，可作为观察疗效及预后的指标。

（2）CK的同工酶CK—MM主要来源于骨骼肌。CK—MB主要来自心肌，少部分来源于骨骼肌。如是CK—MM升高为主，可确定主要为骨骼肌受损。

（3）碳酸酐酶Ⅲ为只存在于骨骼肌的同工酶，PM及DM均升高。

2.血清肌红蛋白及尿肌酸增高

3.抗核抗体

PM/DM患者血ANA阳性率可达15%～60%，多为斑点型。近年发现一类“肌炎特异性自身抗体”（MSAb），主要包括以下几种情况。(www.xing528.com)

（1）抗氨酰tRNA合成酶抗体，其中以抗组氨酰tRNA合成酶抗体（抗Jo—1抗体）检出率最高，阳性率PM约50%，DM约10%，此抗体的出现常预示肺间质纤维化，非肌炎患者未见此抗体，抗氨酰tRNA抗体阳性患者基本临床表现具有所谓“抗合成酶抗体综合征”，突出表现为：肺间质病变，关节炎及雷诺现象。

（2）抗信号识别颗粒抗体（SRP）对PM更具特异性，检出率仅4%，阳性者肌炎临床表现更为突出，对糖皮质激素反应不佳，五年存活率只25%。

（3）抗Mi—2抗体，为DM特异性抗体（常见于成人DM）阳性率20%

（4）抗PM—Scl抗体，抗Ku抗体，常见于与硬皮病重叠的肌炎患者。

（5）其他ANA如Sm，S—A，SS—B，ACA等的出现提示与其他结缔组织病的重叠。

4.肌电图（EMG）

肌源性改变。晚期可有肌源性和神经源性混合改变。根据EMG异常特征的分布和严重性可定位肌活检的部位。

5.肌活检

肌肉的退行性变伴炎性细胞浸润，间质及小血管周围可有淋巴细胞，浆细胞及巨噬细胞的浸润，并有血管壁水肿坏死，内膜增厚，管腔狭窄甚至血栓栓塞等血管炎的表现，肌纤维变性坏死、被吞噬、再生及胶原结缔组织增生，肌束周萎缩病变。皮肌炎的皮肤病理改变缺乏特异性。

五、其他类型的肌炎

（一)幼年型皮肌炎

其特点是血管炎、异位钙化、脂肪发育不良和肌无力共存，皮损和肌无力差不多同时发生，但病情严重性和病程的个体差异较大。合并严重血管炎的患者可引起消化道溃疡而导致内脏出血和穿孔，其治疗效果差。异位钙化发生于皮下组织或肌肉中。肌肉活检病理与成人型基本相同。

（二)伴胶原血管病的肌炎

系统性红斑狼疮、硬皮病、类风湿关节炎、干燥综合征等疾病可发生炎性肌病，也可以肌炎的表现为主要临床特征，但这类肌炎的患者肌酶谱和肌电图一般正常。

（三)伴肿瘤的肌炎

肌炎的患者伴有恶性肿瘤，恶性肿瘤可先于或晚于肌无力的出现，这种关系可发生于各年龄段，但在儿童少见。切除肿瘤后，肌炎可减轻甚至消退。

（四)非肌病性皮肌炎

约10%的皮肌炎患者有典型的皮肤表现，而肌活检提示无肌肉病变，肌酶谱正常，称“非肌病性皮肌炎”或“无肌炎的皮肌炎”。这些患者无肌无力表现，而只表现为乏力，磁共振频谱学分析提示肌肉能量代谢异常、运动能力改变。

（五)包涵体肌炎

无遗传倾向，中老年多见，慢性起病，可有肢体近端及远端肌无力、肌萎缩，但无肌痛及皮疹，CK可正常或中度升高，EMG呈肌源性和/或神经源性损害，肌活检除肌纤维炎症和坏死外，肌细胞内还可见包涵体，多数患者对糖皮质激素、免疫抑制剂治疗无效。

（六)嗜酸粒细胞性肌炎

本病多数患者血常规可见嗜酸粒细胞明显增多，占白细胞总数的20%～60%，病理除有肌纤维变性，还可见明显的嗜酸粒细胞浸润。

（七)结节病性肌炎

结节病患者可有近端肌无力和皮疹，肌活检除肌源性损害，还可见散在的多核巨细胞肉芽肿，糖皮质激素治疗有效。

六、诊断标准

1982年Maddin标准，符合前4项中的3项加皮肤改变可确诊为DM；符合1、2、3、4、项，无第5项者可确诊为PM。前4项中2项加皮肤改变很可能为DM；前4项中3项并无皮肤改变很可能为PM。

（1）肢带肌（肩胛带肌、骨盆带肌及四肢近端肌肉）和颈前屈肌呈现对称性软弱无力，有时尚伴有吞咽困难或呼吸肌无力，症状持续进展几周至几月。

（2）肌肉活检显示本病的Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维变性、坏死、被吞噬、再生以及单个核细胞的浸润等，并有嗜碱粒细胞增多，大泡状内膜的核及明显的核仁，还常在血管周围可见肌束的萎缩、纤维形状的变异及炎性渗出物。

（3）血清肌酶谱增高，肌酸磷酸激酶增高明显，其他还有醛缩酶，谷草转氨酶，谷丙转氨酶和乳酸脱氢酶。

（4）肌电图有肌源性损害运动电位时间短，波幅小和多相三联表现；纤颤波，正锐波，插入激发，异常重复高频发电。

（5）皮肤特征性皮疹，包括眼睑紫红色斑和眶周为中心的水肿性紫红色斑；手背鳞状红斑尤其掌指关节和指关节伸面的Gottron丘疹，可累及膝，肘，内踝，面部和躯干上部。

七、鉴别诊断

（一)与DM鉴别的疾病

1.系统性红斑狼疮

表现为面部蝶形红斑，甲周红斑，口腔溃疡，肾损害明显，轻度肌无力、肌痛，肌酶谱一般正常，肌电图一般无肌源性损害，肌活检一般无肌纤维变性坏死，抗Sm抗体和抗ds—DNA抗体阳性。

2.硬皮病

颜面及四肢末端皮肤硬化明显，肌无力出现晚、程度轻。肌活检为肌细胞纤维化，炎性细胞浸润不明显，一般无肌纤维变性坏死。抗Scl—70或ACA抗体可阳性，抗Jo—1抗体阴性。

（二)与PM鉴别的疾病

1.风湿性多肌痛

多数在50岁以后发病，主要表现为上肢肌痛、肌压痛明显，肌酶谱、肌电图正常，肌活检可有炎性改变，但无肌纤维变性坏死，对小剂量激素治疗敏感。

2.纤维肌痛综合征

全身肌肉骨骼系统广泛疼痛，可有18个（9对）压痛点，无肌无力，肌酶谱及肌电图正常。

3.嗜酸粒细胞性筋膜炎

可有肌炎临床表现，外周血嗜酸粒细胞增高，肌酶谱及肌电图异常，肌活检有嗜酸粒细胞增高，但无肌纤维变性坏死，糖皮质激素治疗有效。

4.运动神经元病

多数患者开始表现为远端肌无力，逐渐向近端发展，较早出现肌萎缩，肌电图有明显神经元损害。

5.重症肌无力

眼外肌无力明显，抗乙酰胆碱抗体阳性，而PM一般无眼外肌受累。

6.肌营养不良症

多有家族史，男性多见，进展缓慢，肌萎缩明显，染色体异常。

7.激素性肌病

糖皮质激素用量较大时，可引起近端肌无力，肌电图与PM相似，但CK正常，肌活检可见Ⅱ型肌纤维萎缩，激素减量可使肌无力症状减轻。

八、治疗

（一)糖皮质激素

对多数患者肌无力、吞咽困难、早期间质性肺炎、关节病变有效，但小剂量效果差，所以开始即用大剂量治疗，但要注意其不良反应。

1.泼尼松

每日1～2mg/kg（儿童每日1.5～2.5mg/kg），以肌力、CK改善情况作为疗效指标，病情控制后逐渐减至最小维持量延续2年以上。

2.甲基泼尼松龙

口服甲基泼尼松无效可用泼尼松龙冲击治疗，1.0/d，连续3天，疗效较好。

（二)免疫抑制剂

目前多采用糖皮质激素和免疫抑制剂联合治疗，效果较好。

1.氨甲喋呤（MTX）

10～15mg口服或加入生理盐水20ml中静脉注射，每周一次，观察血象、肝功能情况，可逐渐加量至25～50mg/周。

2.硫唑嘌呤

常用剂量为每日2～3mg/kg，最大剂量150mg/d。

3.环磷酰胺（CTX）

200mg静脉注射，2次/周。

4.环孢菌素A和瘤可宁

也有一定疗效。

（三)其他药物

1.D—青霉胺

250mg/d，逐渐加至750mg/d，用3～6个月，可有效改善肌炎等症状。

2.抗疟药

治疗DM的皮肤病变有一定疗效，对肌无力效疗不佳。羟基氯喹200～400mg/d。磷酸氯喹125～250mg/d。

3.蛋白同化激素

促进肌肉蛋白合成，减少尿肌酸的排泄。苯丙酸诺龙：每周注射25mg。康力龙：2mg/次，2～3次/日。

4.磺胺、乙胺嘧啶、叶酸

用于弓形虫感染患者。

（四)血浆置换

用于激素和免疫抑制剂无效者，但引起感染的不良反应大。

（五)手术

合并肿瘤者手术切除，可使部分患者症状明显改善。

九、预后

多数患者早期经有效治疗预者后较好。糖皮质激素与免疫抑制剂的联合治疗5年死亡率下降至15%～28%，病程超过7年者很少死于本病，对于合并急性间质性肺炎、治疗较晚已进展为肺纤维化、严重心肌损害或完全房室传导阻滞的患者，易导致严重的心肺功能不全，多数预后较差。合并恶性肿瘤及吞咽困难造成吸入性肺炎者预后也较差。儿童患者预后相对较好。

(宋　芹)