中医妇科诊疗思维：滑胎的原因和保胎治疗

第六节　滑　　胎

凡堕胎、小产连续发生3次以上者，称为“滑胎”，亦称“数堕胎”。本病类似于西医学的习惯性流产。但有些古代医籍所言滑胎，是指临产催生的方法，不是“滑胎”病证，不属本节讨论范围。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

主要机制是冲任损伤，胎元不固，或胚胎缺陷，不能成形，故而屡孕屡堕。常见分型有肾气亏损和气血两虚等。

1.肾气亏损　先天禀赋不足，肾气未充，或因孕后房事不节，纵欲所伤，以致肾气亏虚，冲任不固，胎失所系，而致屡孕屡堕遂为滑胎。

2.气血两虚　素体虚弱，气血不足，或饮食、劳倦伤脾，气血化源不足，或大病久病，耗气伤血，都可导致气血两虚，冲任不足，不能载胎养胎，故使屡孕屡堕而为滑胎。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维　诊断要点：

①病史：堕胎或小产连续发生3次或3次以上。往往发生在同一个妊娠月。

②症状：可无明显症状。或孕后有胎漏、胎动不安的症状。

③检查：系统检查滑胎的原因，包括夫妇双方染色体和血型检查；男方精液分析；女方黄体功能、垂体和甲状腺功能、子宫形态与内膜情况、宫颈功能、免疫功能（自身抗体和封闭性抗体、细胞因子等）、致畸因子（风疹、单纯疱疹、巨细胞病毒和B19微小病毒感染、弓形虫感染）等。

2.辨证思维　滑胎多为虚证，但可兼夹瘀、热，辨证应着重于脏腑、气血之辨，并根据证候进行调治。《景岳全书·妇人规·胎孕类》云：“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然……必当察此养胎之源，而预培其损。保胎之法，无出于此。若待临期，恐无及也。”

（三）治则思维

再次妊娠前治疗是本病的重要治则。孕前宜补肾健脾，益气养血，固摄冲任。经不调者，当先调经；若因他病而致滑胎者，当先治他病。这是“预培其损”的第一个阶段。经过3～6个月的调理，脏腑、气血渐复，月经正常，则可再次妊娠。怀孕之后，应立即保胎治疗。这是“预培其损”的第二个阶段。治疗期限应超过以往堕胎、小产时的孕周，并动态观察母体和胎元之情况。

（四）辨证论治

1.肾气亏损

【证候】　屡孕屡堕，甚或如期而堕，头晕耳鸣，腰酸膝软，精神萎靡，夜尿频多，目眶暗黑，或面色晦暗。舌淡，苔白，脉沉弱。

【辨证】　肾虚冲任不固，胎失系载，故屡孕屡堕；肾虚髓海不足，清窍失养，故头晕耳鸣；肾虚命火不足，阳气不能外达，则精神萎靡，目眶暗黑，或面色晦暗；肾虚膀胱失约，则小便频数，夜尿尤多；腰为肾府，肾主骨，肾虚则腰酸膝软。舌淡，苔白，脉沉弱，为肾虚之征。

【治法】　补肾固冲安胎。

【主方】　补肾固冲丸（《中医学新编》）。

【处方举例】　菟丝子15g，续断9g，巴戟天9g，杜仲9g，当归8g，熟地黄8g，鹿角霜8g，枸杞子12g，阿胶9g，党参12g，白术8g，大枣8g，砂仁6g。

2.气血两虚

【证候】　屡孕屡堕，头晕眼花，神倦乏力，心悸气短，面色苍白。舌淡，苔薄，脉细弱。

【辨证】　气血两虚，冲任不足，不能养胎载胎，故使屡孕屡堕；气血两虚，上不荣清窍，则头晕眼花；外不荣肌肤，则面色苍白；内不荣脏腑，则神倦乏力。心悸气短。舌淡薄，脉细弱，为气血两虚之征。

【治法】　益气养血安胎。

【主方】　泰山磐石散（《景岳全书》）。

【处方举例】　人参12g，黄芪12g，当归9g，续断9g，黄芩7g，川芎6g，白芍8g，熟地黄8g，白术8g，炙甘草8g，砂仁6g，糯米7g。

（五）病程观察

1.在肾气亏损证型中，若证兼难寐多梦，心烦咽干，大便燥结，苔薄黄，此多因患者素体阴虚，易生内热，热伤胞脉，损及胎元所致，治宜养血清热，方用保阴煎。

2.在气血两虚证型中，若宿有癥瘕，月经过多或经期延长以致血虚者，宜辅以桂枝茯苓丸消癥散结。

（六）预后转归

胎漏、胎动不安，经积极保胎治疗，多数可继续正常妊娠，足月分娩。若治疗过程中腹痛加剧、阴道流血增多、胎心音及胎动消失，则可能胎堕难免；若胎堕不全，可因大出血而导致休克。若胎元已殒，但胎死不下，日久可能引起凝血障碍，导致弥散性血管内凝血，甚至危及孕妇生命。反复堕胎、小产，则导致滑胎，甚或不孕。

（七）预防与调护

1.对反复流产者应查明流产原因，对因治疗。

2.有反复流产史者，中医认为以肾虚和气虚为主，关键在于孕前调治，预防孕后流产。

（八）疗效评定

1.治愈　流产先兆消失，各项检查正常，妊娠继续，足月分娩。

2.好转　流产先兆明显减轻，各项检查尚未完全恢复正常，妊娠继续。

3.未愈　流产先兆症状无改善，再次流产。

二、名家医案(www.xing528.com)

1.丁启后医案——肾虚

王某，女，25岁，已婚。

【就诊日期】　2005年2月10日。

【主诉】　自然流产3次，孕40天。

【现病史】　自述婚后3年，自然流产3次，每至妊娠40多天胚胎停止发育。因第1次自然流产，后2次确诊妊娠后均住院保胎无效清宫。遵医嘱每次孕均相隔1年以上，用避孕套避孕。3次自然流产后与配偶到某医院做“染色体”“免疫”有关检查及“内分泌检查”未发现异常（其检查报告未见，口述）。平素月经30天左右一至，经来量可，5～6天净，不痛经，时感腰酸。就诊时“孕40天”，在妇产医院B超确诊“宫内孕”、HCG（＋）。见其表情焦虑，担心再次流产，要求中药保胎治疗，仅有轻微恶心，时呕吐清涎，神疲乏力，无阴道流血，无腰腹疼痛，时口干。

【查体】　舌淡红，苔薄黄，脉细。

【诊断】　滑胎。

【辨证】　肾虚。

【治法】　补肾益气，养血安胎。

【方药】　寿胎丸加味，处方：太子参15g，熟地黄15g，桑寄生15g，法半夏12g，菟丝子15g，杜仲15g，阿胶珠15g，白芍15g，黄芩10g，麦冬12g，续断15g，甘草6g。3剂，2日1剂，服药量以服后不吐为准，可少量频服。嘱其：每3天查HCG一次，少活动，多卧床休息，情绪放松。

二诊（2005年2月18日）：1周后复诊，服药后无不适，惟感恶心稍加重，上方加砂仁（后下）12g。3剂，服法同前。查HCG（＋），嘱2个月后做B超。

三诊（2005年2月26日）：2天前，B超示“宫内活胎”符合妊娠月份，要求继服中药保胎，上方不变，服至孕100天停药。孕4月余时，其表姐来讲，B超复查胎儿发育正常。

【按语】　患者是一位西医诊断不明确的“习惯性流产”，属于中医的“滑胎”。中医认为滑胎原因首推肾虚。方中“寿胎丸”源于《医学衷中参西录》，方的原意“治滑胎”。方中菟丝子补肾，肾旺自能荫胎；桑寄生能养血强筋骨，使胎气强壮；续断能补肾，阿胶善伏藏血脉，滋养补肾。全方补肾养血安胎。在该方基础上适加补气和胃之品，使肾气健壮，气血充实，冲任通盛，则胎固母安。对滑胎治疗保胎时间超过原流产时间的2个月左右，正如《明医杂著·妇人半产》云：“其有连堕数次，胎元损甚者，服药须多，久则可以留。”

[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]

2.许润三医案——肾虚

段某，女，31岁，已婚。

【就诊日期】　2006年2月10日。

【主诉】　停经39天，3次自然流产史。

【现病史】　患者既往月经6～7/35天，量中，色红，无明显痛经。Lmp：2006年1月2日。今天停经39天，阴道少量出血。查尿HCG阳性，诊断为早孕。无明显恶心等妊娠反应。曾在2000年、2002年及2004年3次自然流产。在2002年B超发现有子宫腔纵隔，于2003年9月在宫腔镜下行子宫纵隔切除加放节育器，3个月后取出节育器。宫腔镜下发现有小的子宫肌瘤。2004年曾查染色体，宫内感染相关病毒（TORCH）抗体基本正常。性激素检查也在正常范围。患者血型A型，男方为B型。男方精液检查未见异常。为保胎收入院。现症：停经39天，阴道无出血，咖啡色，无乳胀，但有乳头痛，无恶心呕吐，饮食可，二便调。

【查体】　舌质正常，苔薄，脉沉细无力。

【诊断】　滑胎。

【辨证】　肾虚。

【治法】　补肾固冲安胎。

【方药】　寿胎丸加减，处方：菟丝子50g，续断10g，桑寄生10g，阿胶珠10g，白芍30g，生晒参30g，甘草10g，鹿茸片3g。7剂，水煎服，日1剂。

复诊：患者昨日起阴道少量出血，且晨起有少量鼻血。考虑为阴虚燥热，迫血妄行。但患者肾虚为主，故在原方补肾基础上加滋阴润燥止血之女贞子、苎麻根。停经60天，患者阴道出血无腰酸痛及乳房胀痛，无恶心呕吐等不适，食欲睡眠可，大小便正常。复查盆腔B超示：宫内可见4.4cm胎囊，胎芽1.7cm，可见胎心。

【按语】　本病系反复性流产、先兆流产。患者先天禀赋不足，肾气虚弱，冲任不固，故易于滑胎。治以补肾固胎为主，以寿胎丸为主方，加用补肾力强之鹿茸片。同时予以女贞子、苎麻根滋阴润燥止血。诸药合用，肾气恢复，冲任得养，胚胎发育正常。

[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]

3.李玉奇医案——脾肾两虚型

全某，女，26岁，已婚。

【就诊日期】　1976年4月4日。

【主诉】　婚后4年连续流产3次，现孕40余天。

【现病史】　该患者婚后4年连续流产3次，经多家妇科专科医院治疗均无效，也服用过多种中药仍未见起色，经妇科系统检查，除习惯性流产外，未发现其他器质性病变，经专科医院检查结果认定，此病并非生理上的缺陷，乃是临床一般流产。后经人介绍来诊。现患者已有孕40余天，尚未见胎漏，时有腰酸，大便燥结，夜眠可，胃纳一般，余无明显不适。神色正常，略带紧张，体重50kg上下，自述既往健康。

【查体】　舌淡，苔薄白，脉来弦滑有力。

【诊断】　滑胎。

【辨证】　脾肾两虚型。

【治法】　健脾益肾。

【方药】　补中益气汤加减，处方：人参5g，白术10g，知母10g，桑寄生20g，竹茹5g，陈皮10g，杜仲5g，菟丝子10g，黄芩5g，山药10g，川贝10g，益智仁10g。9剂，水煎服，日2剂。

复诊：随症加减，续服6剂。患者于怀孕3个月时出现胎漏，就诊时神情异常紧张，询问之出血量不是很多，察其：舌淡红苔薄白，脉弦滑有力。此症虽有脾肾两虚为本，但胎漏动血乃由胞宫蕴热虚火妄动所致。故需加用凉血止血之药物以安胎。嘱其不必惊慌，遂于原方中改杜仲为杜仲炭25g，加地黄炭30g，莲房炭25g，续服6剂。服药后未见出血，故再与辨证加减，患者服药7个月后停药，足月产下一健康女婴，母女平安。

【按语】　滑胎病因在于任冲二脉不固，肾气虚微，本案从气治而不从血治，用补中益气汤化裁加以滋补肾气之品，以利胎元。意在孕妇滑胎本已伤血动血，故切不可再补血和血药动其经血，而采取补气调经之法静养胎元。凡遇此种病例或类似此种病例均用补气法治疗疗效甚好。治疗中1～3个月为安胎，方用人参5g，白术10g，知母10g，陈皮10g，桑寄生20g，杜仲5g，菟丝子10g，益智仁10g，山药10g，川贝母10g加减，水煎服。待到4～6个月以补胎为主，杜仲可加至10g，菟丝子加至15g，以利于胎儿长大成熟。7～9个月，以养胎为主，续断、益智仁均加至15g。如用药后仍见少量流血，不必担心，可将杜仲改为杜仲炭25g，如血见较多，先检查胎元，如胎元尚好，可加用地黄炭30g，莲房炭25g止血而不留瘀，临床每每奏效。此方由补中益气汤化裁，却并非照搬原方，而是利用其法理滋补肾气以养经血，生地黄苦寒，炒炭性温，入手足少阴经，配以莲房炭，性苦涩而温，入足厥阴血分，二者止血安胎，养胎而不动胎，确为治疗滑胎、小产之要药。

[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]