中医妇科诊疗思维：产后痉病及其治疗

第二节　产后痉病

产褥期间，突然四肢抽搐，项背强直，甚则口噤不开，角弓反张者，称为“产后痉证”，又称“产后发痉”“产后痉风”。本病为产后“三病”之一，最早见于《金匮要略·妇人产后病脉证并治》：“新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉。”西医学的产后搐搦症或产后破伤风可参照本病治疗和处理。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

本病的发病机制，主要是亡血伤津，筋脉失养；或感染邪毒，直窜筋脉所致。

1.阴血亏虚　素体阴血亏虚，复加产后失血伤津，因产重虚，血虚津伤，筋脉失养，拘急抽搐，致令发痉。

2.感染邪毒　多因接生不慎，或产创护理不洁，邪毒乘虚而入，损及脉络，直窜筋脉，以致筋脉拘急而发痉。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：有素体阴血亏虚，产时或产后出血过多，复多汗出；或接生不慎，护理不洁，有开放性损伤感染等病史。

②症状：产后出现四肢抽搐，项背强直，甚至牙关紧闭，角弓反张。

③检查

产科检查：阴道流血量多。

实验室检查：血常规、血钙、细菌培养等可协助诊断。

（2）鉴别诊断

①产后子痫：多发生于产后24小时以内，既往有妊高征病史，临床上患者出现抽搐，同时伴有神昏；而本病多在产后数日后发病，可有产时、产后失血过多或不洁接产史，而出现四肢抽搐，项背强直，角弓反张等症状的同时，神志清楚。

②癫痫产后发作：产妇既往有癫病史。2.辨证思维　治疗时首当辨其虚实，分清是血虚，还是邪毒感染所致。

（三）治则思维

属血虚者，治宜养血息风；属邪毒感染者，治宜解毒镇痉。产后痉证有虚实轻重之别。阴血亏虚证为产后痉证之轻证，由血虚化燥生风，或肝失濡养，肝风内动所致，故用药不可过用辛温之品，以防燥血伤津，致生他变。邪毒感染证为产后痉证之危急重证，应积极进行中西医抢救，以免贻误病情。

（四）辨证论治

1.阴血亏虚型

【证候】　产后出血过多，突然头项强直，四肢抽搐，牙关紧闭，面色苍白，舌淡红，苔少或无苔，脉细无力。

【辨证】　因产亡血伤津，筋脉失养，血虚肝风内动，则头项强直，四肢抽搐，牙关紧闭；血虚不能上荣于面，故面色苍白。舌淡红，苔少或无苔，脉细无力，为阴血亏虚之征。

【治法】　滋阴养血，柔肝息风。

【主方】　三甲复脉汤（《温病条辨》）加天麻、钩藤。

【处方举例】　炙甘草9g，地黄9g，白芍9g，阿胶9g，麦冬9g，生牡蛎12g，生鳖甲10g，生龟甲10g，火麻仁9g，天麻9g，钩藤9g。

2.邪毒感染

【证候】　产后头项强痛，发热恶寒，牙关紧闭，口角抽动，面如苦笑，继而项背强直，角弓反张。舌正常，苔薄白，脉浮而弦。

【辨证】　产后气血亏虚，产伤不洁，感染邪毒，初起邪入未深，正邪交争，故发热恶寒，头项强痛；继而邪窜经脉，致使牙关紧闭，口角抽动，面如苦笑；进而邪毒入里，直犯筋脉，筋脉拘急，则项背强直，角弓反张。脉浮而弦，为邪毒感染之征。

【治法】　解毒镇痉，理血祛风。

【主方】　玉真散（《外科正宗》）加白芍、蜈蚣。

【处方举例】　天南星6g，防风9g，白芷9g，天麻9g，羌活8g，白附子9g，白芍9g，蜈蚣6g。

（五）病程观察

产后痉病，若邪毒内传攻心，病势急重，如伴高热不退，抽搐频繁发作者，应急以中西医结合抢救。(www.xing528.com)

（六）预后转归

产后痉证有轻重之分，纯属阴血亏虚者，症较轻，经治疗多可痊愈；如为感染邪毒的产后破伤风，为产后危急重症之一，病情变化迅速，若不及时治疗，常可危及产妇生命，单纯中医治疗，难以奏效。

（七）预防与调护

提高产科手术质量，减少分娩过程中的出血量，在接生过程中，严格执行无菌操作，防止产时感染。免疫接种破伤风类病毒是预防产后破伤风的最佳方法。

（八）疗效评定

1.治愈　抽搐停止，无诉特殊不适，各项检查正常。

2.好转　抽搐得到控制，偶有头晕等不适，各项检查尚未完全恢复正常。3.未愈　抽搐仍作，甚至出现昏迷等。

二、名家医案

1.王敏斋医案——火盛动风

王某，女，26岁，已婚。

【就诊日期】　1989年7月4日。

【主诉】　流产后，角弓反张，抽搐频作。

【现病史】　患者于1989年5月在某医院行人工流产术后，自觉舌根发硬，转动不灵，张口及吞咽困难，头痛，颈部转动不灵。继而发热，口噤项强，角弓反张，抽搐频作，约10分钟发作一次，诊为“破伤风”，曾用破伤风抗毒素、青霉素、地西泮（安定）、苯巴比妥、普鲁卡因等，多日未效。现患者神志昏蒙，牙关紧闭，角弓反张。

【查体】　体温39℃，腹满便秘，脉弦数。

【诊断】　产后痉病。

【辨证】　火盛动风。

【治法】　清热养阴活血。

【方药】　全当归9g，酒生地黄30g，川芎6g，金黄草45g，荆芥炭9g，防风9g，蝉蜕9g，石菖蒲3g，酒红花9g，陈皮9g，益母草9g，生龟甲30g，生鳖甲30g。1剂。水煎去渣纳阿胶10g（烊化），再加鸡子黄一枚搅匀，鼻饲给药。

二诊：服上方后抽搐减、热退、神清、颈强舒张，其脉和缓，效不更方，原方继服3剂。7月10日，患者家属往告病人诸症消退，遂告安康。

【按语】　缪仲淳：“去血过多，阳气暴虚，阴虚生内热，热极生风”。治疗上辅以息风活血，风乃阳邪，主外主动，息风者或以重镇平潜，或以升扬发散，使其销声匿迹，而“治风先治血”“血行风自灭”。故必加活血之品，以助息风之功。此亦基本法则。人体有别，证情有异，故当因人因证而治，热盛者当增清泻之品，除去热则阴复痉停；外风者，加重疏散之药，祛其外邪以止风痉；病长者，必阴血亏甚，故当加重滋阴养血药物剂量以起沉疴；昏蒙者，当加用开窍醒神之品以促复苏。如此则血得养，风得息，痉得止。

[选自李桂材.王敏斋产后痉病验案二则.中医研究，1993，6（1）：39]

2.王敏斋医案——产后血虚，筋脉失养

李某，女，25岁，已婚。

【就诊日期】　1991年5月18日。

【主诉】　剖宫产术后2天，昏晕，便秘。

【现病史】　因难产行剖宫产术，术后2天即发“痉病”，昏晕，便秘，诊为“破伤风”。邀数家医院会诊，皆未取效，病情日重。现其面色苍白，痛苦面容，口噤流涎，抽搐频作，角弓反张，自汗，尿闭。

【查体】　脉涩。

【诊断】　产后痉病。

【辨证】　产后血虚，筋脉失养。

【治法】　养血除风。

【方药】　当归9g，酒生地黄9g，川芎9g，金黄草30g，荆芥炭3g，防风3g，化橘红9g，清半夏9g，蝉蜕9g，清童便60ml冲服。因口噤，药不得进，改为保留灌肠。

二诊：给上药2小时后小便通，诸症悉减，神清，已能进粥，复与前方1剂。

三诊；诸症俱除，再服前方1剂，巩固疗效而收全功。

【按语】　产后痉病每因产后失血过多，血虚不能养肝，肝风内动或外风侵袭而成，总不外血虚与风动，血虚为本，风动为标。然风有内外之别，又有血虚不养而生风，热盛风火相煽之分，皆需依证而辨。治疗上，首重滋阴养血，阴血足则肝有所藏，筋得所养而风无由以动，此其根本大法。人体有别，证情有异，故当因人因证而治，热盛者当增清泻之品，除去热则阴复痉停；外风者，加重疏散之药，祛其外邪以止风痉；病长者，必阴血亏甚，故当加重滋阴养血药物剂量以起沉疴；昏蒙者，当加用开窍醒神之品以促复苏。如此则血得养，风得息，痉得止。

[选自李桂材.王敏斋产后痉病验案二则.中医研究，1993，6（1）：39]