闭经症状及病因-中医妇科诊疗思维

第九节　闭　　经

女子年满16周岁，但月经从未来潮，或正常月经发生后又闭止6个月以上，或根据自身月经周期计算停经3个周期以上者，称为闭经。前者为原发性闭经，约占5％；后者为继发性闭经，占95％。青春前期、妊娠期、哺乳期、绝经后期的月经不来潮以及月经初潮后1年内月经偶尔停闭不行，无其他不适均属生理性停经，不属闭经范畴，此外，因玉门闭锁（处女膜闭锁）或阴道横隔以致经血潴留者，为“隐经”，并非闭经，需手术治疗。因先天性生殖器官缺如或畸形，或后天器质性损伤无月经者，药物不能奏效，故本节不予讨论。

闭经的记载首见于《内经》。《素问·阴阳别论》之“女子不月”，《素问·评热病论》谓“月事不来”。该书所载第一首妇科处方“四乌贼骨一藘茹丸”即为“血枯经闭”而设。《素问·阴阳别论》指出：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”这是对闭经病因病机的最早认识。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

月经的产生是脏腑、天癸、气血、冲任共同协调作用于胞宫的结果。任何一个环节发生功能失调都会导致血海不能按时满溢而出现闭经。闭经的病因病机复杂，但究其病因不外乎虚实两端。《金匮要略》概括其病因为“因虚、积冷、结气”；《医学入门》把闭经分为“血枯”“血滞”两大类。虚者多为精血不足，血海空虚，无血下行；实者为冲任胞宫阻滞，经血不得下行。虚者多由先天肾气不足，冲任未充；或肝肾虚损，精血匮乏；或阴虚血燥，血海干涸；或脾胃虚弱，气血乏源。实者主要有气滞血瘀，痰湿阻滞冲任胞宫，血海阻隔，经血不得下行而成闭经。

1.肝肾不足　禀赋不足，肾气未盛，精气未充，肝血不足，天癸不能应时泌至则冲脉不盛，任脉不通乃至月经不行。或因多产、堕胎，以致肾精耗损，或久病及肾，肝血亦虚，精血匮乏，源断其流，冲任亏损，胞宫无血可下，而成闭经。《医学正传》云：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”也有因肾阳素虚，阳气不达，阳虚生寒，虚寒滞血，而致经闭的。

2.气血虚弱　脾胃素弱，或饮食劳倦，或忧思过度，损伤心脾，营血不足；或大病、久病，或吐血、下血，堕胎、小产等数脱于血，或哺乳过长过久，或患虫积耗血，以致冲任大虚，血海空乏，无血可下，故成闭经。《兰室秘藏》云：“妇人脾胃久虚，或形羸气血俱衰，而致经水断绝不行。”

3.阴虚血燥　素体阴虚，或失血伤阴，或久病耗血，或过食辛燥灼烁津血，以致血海燥涩干涸，故成闭经。若日久病深，精亏阴竭，血海干涸，则可发展为虚劳闭经。如《兰室秘藏》曰：“夫经者，血脉津液所化，津液既绝，为热所烁，肌肉消瘦，时见渴燥，血海枯竭，病名曰血枯经绝。”

4.气滞血瘀　七情内伤，肝气郁结不达，气血瘀滞。或因经、产之时，血室正开，感受风冷寒邪，或内伤寒凉生冷，血为寒凝而瘀，或因热邪煎熬阴血成瘀。气滞则血瘀，血瘀必气滞，二者相因而致。冲任瘀阻，胞脉壅塞，经水阻隔不行，故成闭经。

5.痰湿阻滞　肥胖之人，多痰多湿，痰湿壅阻经隧。或脾阳失运，湿聚成痰，脂膏痰湿阻滞冲任，胞脉闭而经不行。《女科切要》说：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”

此外，亦有因刮宫术后闭经者，有因滥用激素类药物引起闭经者，临证时应加以详察。

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：原发性闭经者应了解其生长发育情况，健康状况，既往有无急慢性疾病病史，有无周期性下腹疼痛，其母在妊娠过程中情况，同胞姐妹月经期情况等。继发性闭经者应了解其停经前月经情况，如初潮、周期、经期、经量、经色、经质等情况，停经前有无精神紧张，体重下降，营养缺乏，剧烈运动，环境改变，药物（避孕药、镇静药、激素、减肥药）、放射治疗或核素治疗等诱因的影响，有无近期分娩、产后出血、宫腔手术史及其他内分泌疾病病史。

②症状：女子年满16岁，女性第二性征出现但月经从未来潮者，或年满14岁仍无女性第二性征发育者；或正常月经发生后出现月经停止6个月以上；或根据自身月经周期计算停经3个周期以上者。注意有无周期性下腹胀痛、头痛及视觉障碍，有无溢乳、厌食、恶心等，有无体重变化（增加或减少）、畏寒或潮红或阴道干涩等症状。

③检查

全身检查：观察患者体质、发育、营养状况、毛发分布情况、第二性征发育情况。

妇科检查：了解外阴、子宫、卵巢的发育情况，有无缺如、畸形和肿块。对原发性闭经患者要注意外阴发育情况，处女膜有无闭锁，有无阴道、子宫、卵巢缺如或畸形。

病因病机示意图

辅助检查：已婚妇女须先排除妊娠，通过病史、全身检查及妇科检查，在对病因及病变部位有初步了解的基础上，选择必要的辅助检查以明确诊断。

①子宫功能检查：主要了解子宫、子宫内膜状态及功能。包括药物撤退试验（孕激素试验，雌、孕激素序贯试验）、诊断性刮宫、子宫输卵管造影、宫腔镜检查。

②卵巢功能检查：主要了解卵巢有无排卵。包括基础体温测定、B型超声监测、宫颈黏液结晶检查、阴道脱落细胞检查、血类固醇激素（E↓2，P、T）测定。

③垂体功能检查：雌、孕激素序贯试验阳性提示患者体内雌激素水平低落，为确定原发病因在卵巢、垂体或下丘脑，需作以下检查：a.垂体兴奋试验：又称GnRH刺激试验。当血FSH与LH含量均低时，用GnRH刺激试验了解垂体对GnRH的反应性，确定病变在垂体或在下丘脑。b.促性腺激素（FSH、LH）、催乳激素（PRL）测定。c.影像学检查：疑有垂体肿瘤可进行蝶鞍X线片或CT检查。

其他检查：染色体检查、甲状腺功能检查、肾上腺功能检查、B型超声检查、腹腔镜检查等均可协助判断闭经的原因等。

（2）鉴别诊断：继发性闭经应与早孕相鉴别，尤其是月经不调患者妊娠　早孕停经后可出现妊娠反应，脉滑利，乳房增大，乳晕颜色加深。尿妊娠试验阳性。妇科检查宫颈呈紫蓝色，子宫体增大，质软。

2.辨证思维　闭经的辨证，首当分清虚实。一般而论，禀赋不足，年逾16岁尚未行经，或月经后期、过少而逐渐停闭者，多属虚证。以往月经正常而突然停闭，或伴有痰饮、瘀血等征象者，多是实证。然而，亦常有虚实错杂、本虚标实之证，须当细辨。在确诊闭经之后，尚须明确是经病还是他病所致，因他病致闭经者先治他病然后调经。

（三）治则思维

闭经的治疗原则，是根据病证的虚实寒热，虚者补而通之，或补益肝肾，或调养气血；实者泻而通之，或活血化瘀，或理气行滞，或化痰调经。切不可不分虚实，滥用攻破通经之方药。如有实证，亦不可一味峻补，反而留邪，而阻滞精血。

（四）辨证论治

1.肝肾不足

【证候】　年逾16周岁尚未行经，或由月经后期、量少逐渐至经闭；素体虚弱，腰酸腿软，头晕耳鸣。舌淡红，苔少；脉沉弱或细涩。

【辨证】　禀赋素弱，肾气不足，天癸未至，冲任未通，故月经迟迟不潮；或天癸虽至，但冲任不充，精血不足，故月经逐渐延后量少而至停闭；腰酸头晕耳鸣，舌淡红，苔少，脉沉弱涩，均为肝肾不足之征。

【治法】　补肾养肝调经。

【主方】　归肾丸加鸡血藤、首乌。

【处方举例】　熟地黄12g，山药12g，山茱萸12g，茯苓9g，当归9g，枸杞子12g，杜仲12g，菟丝子12g，鸡血藤15g，何首乌9g。

2.气血虚弱

【证候】　月经逐渐后延，量少，经色淡而质薄，继而停闭不行；或头晕眼花，或心悸气短，神疲肢倦，或食欲不振，毛发不泽或易脱落，身体羸瘦，面色萎黄。舌淡，苔少或薄白；脉沉缓或虚数。

【辨证】　屡伤于血，或心脾受损，化源不足，血虚气弱，冲任失养，血海空虚，以致月经停闭。余证均为血虚不荣，气虚不布所致。

【治法】　补气养血调经。

【主方】　人参养荣汤（《和剂局方》）。

【处方举例】　人参12g，黄芪12g，白术9g，茯苓9g，远志6g，陈皮6g，五味子6g，当归9g，白芍9g，熟地黄12g，桂心6g，炙甘草9g。

3.阴虚血燥

【证候】　月经量少而渐至停闭；五心烦热，两颧潮红，交睫汗出，或骨蒸劳热，或咳嗽唾血。舌红苔少；脉细数。

【辨证】　阴虚内热，热燥血亏，血海渐涸，故月经由少以致停闭；并五心烦热，盗汗颧红等虚热征象。阴虚日久，精血亏损，虚火内炽，则骨蒸潮热，或咳嗽唾血等症。舌红，苔少，脉细数为阴虚之候。

【治法】　养阴清热调经。

【主方】　加减一贯煎加黄精、丹参、枳壳。

【处方举例】　生地黄12g，熟地黄12g，麦冬9g，白芍9g，知母9g，地骨皮9g，甘草9g，黄精12g，丹参12g，枳壳9g。

4.气滞血瘀

【证候】　月经数月不行；精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，少腹胀痛或拒按。舌边紫暗，或有瘀点；脉沉弦或沉涩。

【辨证】　气以宣通为顺，气机抑郁，不能行血，冲任不通，则经闭不行；气滞不宣，则精神郁闷，烦躁易怒，胸胁胀满；瘀血内停，积于血海，冲任受阻，则少腹胀痛拒按；舌紫暗，有瘀点，脉沉弦或沉涩，为瘀滞之象。

【治法】　理气活血，祛瘀通经。

【主方】　血府逐瘀汤（《医林改错》）。

【处方举例】　桃仁8g，红花8g，当归9g，生地黄9g，川芎6g，赤芍9g，牛膝9g，桔梗9g，柴胡9g，枳壳9g，甘草6g。

5.痰湿阻滞

【证候】　月经停闭；形体肥胖，胸胁满闷，呕恶痰多，神疲倦怠，或面浮足肿，或带下量多色白。苔腻；脉滑。

【辨证】　素体肥胖，多痰多湿，痰湿阻滞，气血不畅，冲任壅塞，故月经停闭；痰湿困脾，故胸闷呕恶、神疲倦怠；湿浊下注，则带下量多色白；脾湿不运，痰湿内阻，故面浮足肿，苔白腻，脉滑。

【治法】　豁痰除湿，调气活血通经。

【主方】　苍附导痰丸（《叶天士女科诊治秘方》）合佛手散（《普济本事方》）。

【处方举例】　茯苓12g，法半夏9g，陈皮8g，甘草8g，苍术9g，香附9g，胆南星5g，枳壳9g，生姜9g，神曲9g，当归9g，川芎6g。

（五）病程观察

1.在肝肾不足证型中，若潮热，五心烦热，甚至盗汗，骨蒸劳热，为肝肾阴虚生热所致。可参照阴虚血燥经闭处理。

2.在气血虚弱证型中，若因产后大出血所致的闭经，兼见毛发脱落，精神淡漠，阴道干涩，性欲减退，生殖脏器萎缩等，此乃精血亏败，肾气虚惫，冲任虚衰之证，可于上方加鹿茸、鹿角霜、紫河车等血肉有情之品，或制成药丸，缓以图之。若因虫积而致血虚闭经，当先治虫积，继以扶脾胃，补气血而治经闭。

3.在阴虚血燥证型中，若虚烦潮热甚者，加青蒿、鳖甲以清虚热；兼咳嗽，唾血者，酌加五味子、百合、川贝、阿胶以养阴润肺；虚烦少寐，心悸者，加柏子仁、夜交藤以宁心安神；若因实火灼阴，而致血燥闭经者，宜于方中加玄参、黄柏以清热泻火；如有结核病，同时应给以抗结核治疗。

4.在气滞血瘀证型中，若偏于气滞，证见胸胁及少腹胀甚者，加莪术、青皮、木香以行气止痛；偏于血瘀，证见少腹疼痛拒按者，加姜黄、三棱以活血通经；若因实热滞涩而瘀者，证见小腹疼痛灼热、带下色黄、脉数、苔黄，加黄柏、败酱草、牡丹皮以清热化瘀；因实热伤阴而闭经者，参照阴虚血燥闭经处理；若寒凝血瘀，证见四肢不温，小腹冷痛，苔白，脉沉紧者，治宜温经散寒，活血通经，可用温经汤。

（六）预后转归

闭经病因复杂，病程较长，故疗程亦长，预后与转归常与病程、病因、病位、年龄、虚实有关。年龄较轻，闭经时间短，辨证属实证者，疗效较理想，预后好。年龄较大，闭经时间长，属于虚证，尤其是阴虚血燥者，治疗较为困难，预后差。本病治疗过程中也容易受到情志、环境或其他因素的影响，导致病情反复。若失治、误治，极易发展成不孕。(www.xing528.com)

（七）预防与调护

闭经发生与诸多因素有关，虽然无确切的方法可以预防，但注意调摄，还是可以降低发病率的。注意精神调摄，保持精神乐观，情绪稳定，避免暴怒、过度紧张和压力过大。采取避孕措施，避免多次人工流产。饮食适宜，少食辛辣、油炸、油腻之品。经行时，避免冒雨涉水，忌食生冷。不宜长期服用某些药物，如避孕药、减肥药等。及时治疗某些慢性病，消除闭经因素。

（八）疗效评定

1.治愈　月经来潮，恢复正常月经周期，各项检查正常。

2.好转　月经来潮，未恢复正常月经周期，经量或多或少等，各项检查尚未完全恢复正常。3.未愈　月经仍未至，症状无改善。二、名家医案

1.哈荔田医案——气滞血瘀，痰湿闭阻

韩某，女，24岁，已婚。

【就诊日期】　1988年12月1日。

【主诉】　闭经7个月。

【现病史】　患者16岁月经初潮，既往月经规律。其素性抑郁寡欢，半年前因家事纠纷，情绪波动，气郁不舒，遂出现月经不潮，妇科检查未见明显异常。经中西医治疗无效。接诊时形体肥胖，小腹胀痛，白带量多，色白无味，纳差乏力，食后腹胀，末次月经为5月26日，后至今未有月经来潮。

【查体】　舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。

【诊断】　闭经。

【辨证】　气滞血瘀，痰湿闭阻。

【治法】　疏肝理气，燥湿健脾。

【方药】　醋柴胡9g，炒枳壳9g，厚朴10g，香附10g，白芍12g，半夏9g，茯苓10g，陈皮10g，焦三仙各10g，甘草6g。5剂，水煎服。

二诊（12月10日）：服上药10剂后，小腹胀痛减轻，纳增，月经仍未潮，拟活血化瘀之法。处方：当归10g，川芎6g，赤芍12g，益母草10g，茜草15g，刘寄奴12g，香附10g，炒枳壳10g，丹参12g，甘草6g。4剂，水煎服。

三诊（12月15日）：服上药后，今月经来潮，量少色暗红，仍有腹痛，舌质淡红，苔薄白，脉细滑，继服上方4剂。

四诊（12月21日）：经行6天止，色量均正常，腹痛消失，白带较多，体倦乏力，舌质淡红，苔薄白，脉沉细，拟调和气血益气健脾。处方：当归10g，川芎9g，鸡血藤12g，吴茱萸3g，党参15g，白术12g，茯苓12g，陈皮10g，甘草6g。4剂，水煎服。

如此调治3个周期，月事恢复正常至今。

【按语】　哈老临证强调“肝为女子之先天”的观点，认为肝为诸脏之枢纽，肝之疏泄功能正常则脏腑气机升降协调，气血运行畅通。肝气郁滞则脏腑气血亦失常，且肝与冲任二脉互相络属，肝血充盛，气机条达而冲任通盛，月事得以时下，反之则可致冲任不调，月事失常。本例患者即素日情志不畅，复致肝郁气滞，冲任失调，加之木克脾土，中焦运化无力，承湿聚而生痰，阻滞胞络，故而发为闭经。患者形体肥胖，纳差，腹胀痛，白带量多，苔白腻脉弦滑亦为肝郁气滞痰湿阻络之象。“治病必审于本”，故当理气解郁，健脾燥湿，以柴胡疏肝散加减。二诊，小腹胀痛得减，则为气机渐通，适机因势利导，选用益母草、川芎、当归、刘寄奴等药物化瘀活血。血导其经行，一举获效，经净后仍谨以调和气血，益后天生化之源，以收全功。

[选自孙文墅.哈荔田教授验案三则.陕西中医函授，1991，5：1]

2.哈孝贤医案——湿瘀互结，冲任不调

王某，女，18岁，未婚。

【就诊日期】　2002年5月7日。

【主诉】　闭经7个月。

【现病史】　13岁初潮，既往月经后期、稀发，月经量中，色红，痛经剧烈，末次月经2001年10月3日，现闭经7个月。近数月因学业繁忙，压力过重，常感头昏重不适，脘腹痞满，肢体沉困，带下多，乳不胀，便秘结。

【查体】　脉沉滑，舌淡红，根部苔白腻。

【诊断】　闭经。

【辨证】　湿瘀互结，冲任不调。

【治法】　除湿活血，和胃调冲。

【方药】　萆薢、瞿麦、萹蓄各30g，半夏、当归、牡丹皮、炒栀子、川芎、延胡索各15g，丹参、牛膝、益母草各30g，沉香、川楝子各9g。7剂。

二诊（5月14日）：月经未潮，带下减少，服药后腹中肠鸣（代诉），痰湿渐化，效不更法，原方去萆薢、瞿麦，加焦三仙各15g，天花粉15g。7剂。

三诊：（5月21日）5月19日经潮，腹痛大减，经量多，色红，今日血已少，无不适，脉沉滑，舌淡红，苔薄白。拟滋肝肾调冲法。处方：熟地黄、山药各20g，山茱萸、枸杞子、菟丝子、当归各15g，沙参、桑寄生各30g，茜草9g，沉香9g。7剂。

四诊（5月28日）：服药后无不适，脉沉滑，舌淡红，苔薄白。继用原法，上方去茜草，加桂枝6g，巴戟天9g，7剂。如法调治3个月，患者经行如常。嘱平时服肾气丸，经前后服加味逍遥丸以善后。

【按语】　《内经》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”患者系学习压力过重，肝气郁结，克伐脾土，脾运不健，水谷精微聚而为湿，阻遏胞脉，而成本症。湿邪困脾，故见脘腹痞满，肢体困重，白带量多，清阳不升故头昏重不适；湿瘀互结，阻于胞脉，遂致经闭不行。本症病位在肝肾，辨治从湿瘀，乃标病求标之计，亦调经之一法。首拟利湿活血之法，先治其标，月经来后用滋补肝肾之方培其本源。哈师认为少女闭经，多是肾精亏乏，血海无源，阴血未充，难当攻破，故治疗时采用补血活血，利湿通络益肾之法，扶正祛邪，两相顾之。经来正常后，辅以肾气丸与加味逍遥丸，则是治本之义。

[选自王桂萍.哈孝贤教授从湿论治妇科疾病验案举隅.天津中医学院学报，2004，23（3）：154]

3.朱南松医案——肝肾不足

殷某，40岁，已婚。

【初诊日期】　1984年3月17日。

【主诉】　闭经10个月。

【现病史】　17岁初潮，经期7天，周期28天，量中，无痛经。28岁结婚后顺产一胎，产后用避孕针及口服避孕药，以致月经量渐减，甚至闭经，已有5年，每需用黄体酮方转。刻下闭经10月，乳房、胸胁、小腹作胀，腰疼肢软，神疲乏力。

【查体】　舌质暗，苔薄腻，脉细。

【诊断】　闭经。

【辨证】　肝肾不足。

【治法】　清养肝肾。

【方药】　生地黄12g，白术、白芍（各）9g，益母草6g，淮山药12g，菟丝子12g，枸杞子12g，桑寄生12g，续断12g，狗脊12g，四制香附丸（包）12g。7剂。

二诊（6月27日）：上药服用1个月，于4月27日经转1次，现又2个月未转，无不适。舌质红，苔薄，脉细弦。仍属肝肾阴虚，治以清热养阴，活血调经。

当归12g，赤芍12g，川芎9g，生地黄、熟地黄（各）9g，续断12g，川牛膝12g，泽兰叶9g，益母草15g，马鞭草15g，鸡血藤15g。5剂

三诊（7月18日）：上药服后7月9日行经，量中3天净。经后头不晕神疲，胃纳欠佳。脉虚细，舌暗，苔腻少津。证属气阴两虚，治宜益气养阴。

太子参12g，赤芍、白芍（各）9g，生地黄、熟地黄（各）9g，当归12g，丹参12g，云茯苓9g，炙甘草4.5g，续断12g，桑寄生12g，鸡血藤15g。7剂。

【按语】　本例是用避孕药所引起的经少乃至经闭，初诊时已闭经10月。曾用活血之剂未效。据临证探讨西医避孕药是影响了下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，抑制卵泡成熟导致闭经。中医脏腑学说有“肾”主生殖及肾上通于脑、下连冲任而系胞宫的论述，肾的阴阳失调则影响脑-肾-冲任-胞宫轴的生理功能而闭经，所以单用活血化瘀通滞之品攻逐无效，急予图功或能竭獗一行，但血海枯涸。临证用大生地黄、白芍、当归养血；白术、云茯苓、炙甘草、淮山药健脾益气；菟丝子、枸杞子滋肾阴；桑寄生、续断、狗脊益肾调冲；四制香附丸则理气调经。香附一味李时珍称之为“气病之总司，妇科之主帅”，临证常在虚性闭经中与补养药同用，以调气行滞，候血海稍充后使血液流通。经1个月调治经转，二诊周期又近，予前法中加入活血化瘀之品，寓通于补，使经知转。三诊正值经后，再调补肝肾，益气养血，经水自行。

[选自朱南松.朱南松妇科临床秘验.北京：中国医药科技出版社，1994]

4.朱南松医案——气血两虚，血枯经闭

莫某，女，33岁，绍兴人。

【初诊日期】　1985年6月26日。

【主诉】　闭经八个月余。

【现病史】　产后因胎盘滞留造成大出血，闭经八个月余，全身毛发脱落，伴见多尿、多饮、神倦乏力、性欲淡漠等症。

【查体】　舌质淡、苔薄白，脉细软。

【诊断】　闭经。

【辨证】　气血两虚，血枯经闭。

【治法】　益气养血，调理冲任。

【方药】　西党参12g，炙黄芪5g，云茯苓12g，当归身9g，白术、白芍（各）9g，枸杞子12g，淮山药12g，覆盆子12g，生地黄、熟地黄（各）12g，巴戟天、鹿角片（各）9g，桂枝6g，鸡血藤12g，炙甘草6g。7剂。

复诊（7月3日）：药后尚适，精神好转，纳寐亦佳，再守原方。

去覆盆子，加淫羊藿12g，携14剂返里继服。数月后，配偶来沪诉，服前方40剂后，经水来潮，唯较少，性欲亦有所恢复。

【按语】　此案颇类现代医学所说的度汉综合征。惜有关检查因来沪匆匆而未能进行。此类病人属血枯经闭范畴，责之为精血不足，气血两亏。用药以圣愈汤合四君子汤双培气血，佐以巴戟天、鹿角片、枸杞子、覆盆子填补奇经，桂枝、鸡血藤相伍能温通胞络，补血行血，调理冲任。对这类闭经施治，须投王道之品，决不可“竭泽而渔”。

[选自朱南松.朱南松妇科临床秘验.北京：中国医药科技出版社，1994]