中医儿科诊疗思维：婴儿湿疹病因及治疗法

第四节　婴儿湿疹

婴儿湿疹中医称“奶癣”，又名“胎敛疮”，多为体质过敏，为风湿所袭，搏于气血而发。常发于婴儿的颜面部。分干、湿二型。起初形如粟粒，散在或密集，疹色红，搔之起白屑，其形如癣疥而不流津水的，为“干敛疮”，偏于风热盛。如皮肤起粟，瘙痒无度，破则流水，浸淫成片，甚至可以延及身体其他各部，为“湿饮疮”，偏于湿热重。此证常使患儿躁烦，睡卧不安，病久皮肤可有苔藓样变化，若皮损渗出液减少，肤红减退，为好转的现象。本病即“婴儿湿疹”。多见于肥胖婴儿，通常在生后第二或第三个月开始发生。好发于颜面及皮肤皱褶部，也可累及全身。一般随着年龄增长而逐渐减轻至痊愈。但也有少数病例继续发展至儿童期甚至成人期。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

本病的发生，多由内蕴湿热，脾虚不运，外感风热，风、湿、热邪相互搏结，发于肌肤而成。

小儿若先天禀赋不足，加之孕母喜食辛辣香燥之物，或感受湿热邪毒，母体胎火湿热遗于小儿，生后又复感风邪，风湿热邪外发肌肤而成奶癣。若孕母体弱多病，可致胎儿素禀脾胃不足，或后天调护失宜，致脾虚不运，皆致聚生内湿，脾虚湿蕴，与风邪相合，外发肌肤，发为奶癣。如患儿脾胃虚弱，运化失职，气血生化乏源，阴血亏虚，不能濡润肌肤，血虚生风，则外发为皮疹，奶癣干燥痒甚。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①多发于出生后1—3个月的婴儿。

②好发于颜面，尤以双颊或额部多见，也可发于颈、肩胛、躯干及四肢。

③皮损为红斑、丘疹、丘疱疹，可融合成片。表面有糜烂、渗液或黄色痂皮，境界不清，亦有干燥浅红斑及丘疹，表面有少许糠秕样鳞屑。

④自觉剧痒，患儿常搔抓、烦躁哭闹。

渗出型湿疹：常见于肥胖型婴儿，初起于两颊，发生红斑丘疹、丘疱疹，常因剧痒搔抓而显露有多量渗液的鲜红糜烂面，严重者可累及整个面部甚至全身。如有继发感染可见脓疱及局部淋巴结肿大、发热。

干燥型湿疹：多见于瘦弱的婴儿。好发于头皮、眉间等部位。表现为潮红、脱屑、丘疹但无明显渗出。呈慢性时也可轻度浸润肥厚，有皲裂抓痕或结血痂。常因阵发性剧烈瘙痒而引起婴儿哭闹和睡眠不安。

（2）鉴别诊断

①瘾疹：以身体瘙痒，搔之出现红斑隆起，形如豆瓣，堆累成片，发无定处，忽隐忽现，退后不留痕迹为主要表现。

②黄水疮：以生于皮肤的脓疮、结痂、流黄水、浸淫成片，瘙痒为主要表现，血常规见白细胞总数及中性粒细胞升高。

2.辨证思维

（1）本病常由先天禀赋不足，母亲过食肥甘及辛辣油炸之品，湿邪蕴结，损伤胎儿；或后天饮食失节，过食生冷肥甘或暴饮暴食，脾运失常，生湿化热；或外感风、湿、热邪，发于肌肤而表现为红斑、丘疹、丘疱疹、渗出和结痂。

（2）湿蕴日久，化热而伤津耗血，血虚生风生燥，则肌肤失养而至皮肤灰白、肥厚、粗糙、干燥、脱屑等。

（三）治则思维

1.根据患者的个体情况，正确处理扶正与祛邪的关系，一般初期治疗以祛邪为主，中期治疗以调节、疏理为主，后期治疗以补养为主。

2.中医辨证论治，必须注意三个环节和一个目标：三个环节为风、湿、热，根据皮疹及全身症状特点，清热、利湿、祛风各有所重；一个目标是消炎止痒，瘙痒是本病的一个非常重要的症状，皮损可以使皮肤发痒，由于痒而搔抓又加重皮肤损害，因此，必须采取必要措施止痒，以改善病情、提高患者生活质量。

3.按照皮损的特点应用不同药物。①皮肤发红、发热、瘙痒、化脓者，用石膏、黄连、荆芥、连翘等；②皮损渗出明显者，用苍术、茯苓等；③落屑、脱皮、皮肤干燥者，用当归、地黄、玉竹、菟丝子等；④皮肤肥厚、苔藓化加白及、伸筋草、透骨草、黄精；⑤色素沉着明显时可酌加白及、白芍、白薇、白僵蚕等；⑥瘙痒明显可加地肤子、白鲜皮、苦参等。

4.引经药使用。除根据辨证分型治疗外，皮损局限化时，应重视引经药的使用，颜面部：黄芩、野菊花；腰背部：桑寄生、杜仲、续断；胸背部：柴胡、茵陈；下肢：牛膝、木瓜；上肢：桑枝、姜黄；头部：升麻、羌活、白芷、桑白皮；眼周：谷精草；耳部：柴胡、黄芩等。

5.异位性皮炎患儿常伴发育迟缓，酌情使用菟丝子、补骨脂、巴戟天、黄芪、当归、益智仁等补益肾气的药物，促进生长、增强体质，并可提高疗效，减少复发。

6.小儿稚阴稚阳、形气未充，“脾常不足”，健脾尤为重要，遣方用药时常加苍术、白术、党参等健脾之品；另外，小儿脏器柔弱，必须用药轻灵，多选用甘、淡药物，处方药味不宜过多、分量宜轻。

（四）辨证论治

1.胎火湿热

【证候】　形体肥胖，两颊皮肤潮红，红斑水疱，滋水渗出，甚则黄水淋漓、糜烂，黄亮色皮痂，瘙痒，大便干结，小便黄赤，舌质红，苔黄腻。

【辨证】　此型风甚瘙痒难忍，湿甚疱疹渗液，热甚流滋黄浊。大便干结，小便黄赤，舌红，苔黄腻为湿热之象。本证以红斑、水疱、糜烂、渗液、流滋为特征。

【治法】　疏风解毒利湿。

【主方】　消风导赤汤加减。

【处方举例】　生地黄5g，金银花5g，黄连2g，赤茯苓5g，白鲜皮5g，薄荷（后下）3g，甘草5g，灯心草3g。（以6个月为例）

2.脾虚湿蕴

【证候】　皮疹颜色暗红不鲜，成片水疱，渗液，结薄痂，患儿瘙痒，多有食欲不振，大便稀溏，或完谷不化，舌质淡，苔白腻。

【辨证】　皮疹颜色不鲜，成片水疱，渗液为湿泛肌肤；食欲不振，大便稀溏，舌质淡，苔白腻乃脾虚湿蕴之症。本证以皮肤水疱成片，食欲不振，大便稀溏，无明显热象为特征。

【治法】　健脾利湿祛风。

【主方】　小儿化湿汤加减。

【处方举例】　茯苓5g，陈皮3g，苍术5g，萆薢5g，泽泻5g，六一散5g，炒麦芽5g。（以6个月为例）

3.血虚风燥

【证候】　形体偏瘦，皮疹干燥、鳞屑、色素沉着，瘙痒剧，搔破有少量渗液；口渴咽干，夜寐不安，大便干结，舌质淡，舌苔薄。

【辨证】　气阴不足，津液亏损，血虚不能濡养肌肤，则见皮疹干燥、鳞屑；血虚生风则瘙痒难忍。本证以皮疹干燥，痒甚搔抓，口渴咽干，大便干结为特征。

【治法】　养血祛风润燥。

【主方】　养血定风汤加减。

【处方举例】　生地黄5g，当归3g，赤芍5g，川芎5g，麦冬5g，天冬5g，僵蚕5g，何首乌5g，牡丹皮5g，桑枝5g。（以6个月岁为例）

（五）病程观察

1.在湿热蕴结证型中，瘙痒难忍，加蝉蜕5g，地肤子5g；湿盛者，加车前草5g，茯苓皮5g，黄柏5g。

2.在脾虚湿蕴证型中，纳差便溏，加佩兰5g，炒薏苡仁5g，焦山楂5g；瘙痒难忍，加蝉蜕3g，白鲜皮5g。

3.在血虚风燥证型中，皮疹干燥，加太子参3g，黄精5g，制首乌5g；瘙痒明显，加土茯苓3g，乌梢蛇3g；口渴咽干，大便干结，加玄参3g，天花粉3g。

（六）预后转归

药物疗效缓慢，但只要治疗得当，仍可治愈。一般随年龄的增长会有所改善，约70％可于青少年期内痊愈。

（七）预防与调护

1.牛奶过敏者，改用人乳或代乳品。哺乳母亲忌食蛋奶制品及辛辣、海腥食物。

2.保持婴儿大便通畅，每天冲服蜂蜜，供给蔬菜和水果。

3.忌用碱性肥皂擦洗，衣料用棉布，质地要柔软。夜间用手套包扎婴儿两手，防止抓破皮肤而引起感染。

（八）疗效评定

1.治愈　皮肤光滑，皮疹消失。

2.好转　皮肤流脂及癣疥症状改善。

3.未愈　症状未见改善。

二、名家医案

1.马绍尧医案——风热袭肺

周某，女性，8岁。

【初诊日期】　2006年2月5日。

【主诉】　全身发疹反复发作8年，近来加剧。(www.xing528.com)

【现病史】　患者出生后即发“婴儿湿疹”，曾服中药好转，每冬发疹，刻下皮疹增多，瘙痒，夜难安眠，咽干，纳可，大便干结。外祖母有过敏性鼻炎。

【查体】　面部潮红，躯干、四肢散在丘疱疹、抓痕、结痂、脱屑，腋窝小片糜烂、皮肤增厚。苔薄、舌红，脉细数。

【诊断】　婴儿湿疹（中医：奶癣）。

【辨证】　风热袭肺，风湿之热侵袭蕴阻肌肤。

【治法】　泻肺热，祛风湿，清咽和胃。

【方药】　桑白皮、地骨皮各12g，生薏苡仁15g，牛蒡9g，荆防、桑菊各6g，金银花9g，黄芩6g，土茯苓15g，火麻仁、白鲜皮各9g，桔梗6g，生甘草3g。

二诊（2007年3月9日）：皮疹大部分消退，瘙痒减轻。检查：皮疹不多，伴有脱屑，苔薄舌红，脉细。证乃风热渐退，湿邪未清，拟前方加利湿之品。上方加用车前子（包）9g。

三诊（2007年3月23日）：皮疹全部消退，胃纳及二便正常。检查：皮肤干燥，苔薄舌红，脉细。患儿为气虚体质，外邪已尽，治宜调理。方用太子参、焦白术、茯苓各9g，枸杞子、女贞子各6g，谷芽、麦芽各15g，陈皮9g，甘草3g。

【按语】　小儿湿疹伴有“鼻炎”，多属过敏体质，是为先天禀性不耐，宜益气润肺和胃补肾之法，以增强体质，气充足，则外邪难以侵袭。本病初用泻白散加味，乃因肺有伏火，肌肤发疹，桑白皮、地骨皮甘寒清肺热，泻肺气为君；牛蒡、桑药、金银花、黄芩，甘苦寒清热解毒消疹为臣；薏苡仁、甘草等健脾和中为佐使。

[选自宋瑜，马绍尧，李咏梅.马绍尧教授治疗婴儿湿疹的临床经验.浙江中西医结合杂志，2008年，18（4）：199-200]

2.马绍尧医案——脾经湿热

三木某，男，3岁（日本）。

【初诊日期】　2005年11月10日。

【主诉】　皮疹反复发作3年，近日加重。

【现病史】　有“婴儿湿疹”病史，每年冬季反复发作加重，伴有“肠炎”，便或干结，曾内服抗过敏药物，外用“激素”类乳膏，能控制病情。纳可便调，夜寐不安。

【查体】　面颈、躯干、四肢红斑、丘疹，少量水疱，腋窝、肘内糜烂、流滋，结黄色痂片。苔薄黄腻，舌质红，脉细数。

【诊断】　婴儿湿疹（中医：奶癣）。

【辨证】　脾经湿热，湿热阻于肌肤。

【治法】　健脾和胃清热利湿。

【方药】　钱氏泻黄散合益黄散加减。山栀子、防风各6g，焦白术、焦扁豆各9g，山药、生薏苡仁各15g，藿香、木香各6g，陈皮9g，焦六曲15g，生甘草3g。

二诊（2005年11月18日）：皮疹渐退，滋水已少，大便次数较多。检查：糜烂处已结痂；丘疹散在，脱屑增多，苔薄黄、舌质红，脉细数。乃热邪渐去，湿浊下注，治宜前方加利湿之品，酌加车前草12g，猪苓9g，马齿苋12g。

三诊（2005年11月25日）：皮疹大部分消退，大便日行二次，偏溏。检查：皮肤干燥，脱屑，苔薄舌红，脉细。湿热渐清，治宜调理，前方去山栀子，加用黄芩炭6g，防风炭9g。药后乃痊。

【按语】　脾失健运则湿浊内生，日久化热，外阻肌肤则发疹，下注肠道则腹泻，治需标本兼顾，乃有疗效。本病初用“泻黄散”“参苓白术散”合方，意在前者清泻脾胃伏火，山栀苦寒泻热，防风升散脾火，乃“火郁发之”为君；白术、山药、扁豆、甘草健脾为臣；藿香、木香、陈皮、六曲和胃为佐使。泻脾不伤脾，和胃扶正气，驱邪解毒，不伤正气，治小儿之疾，尤为重要。

[选自宋瑜，马绍尧，李咏梅.马绍尧教授治疗婴儿湿疹的临床经验.浙江中西医结合杂志，2008，18（4）：200]

3.赵炳南医案——湿热内蕴，兼有食滞

刘某，男，6个月。

【初诊日期】　1964年3月17日。

【主诉】　患儿面、颈、前胸部起红疹，流水，瘙痒，近半年。

【现病史】　出生后数日，头顶即生颗粒作痒，日渐扩展。半个月前用温水洗脸，症状反而加重，逐渐发展到面部、颈部及前胸部，糜烂流水，遇热痒甚，烦躁不安。母乳、牛奶喂养，胃纳佳，便中带奶瓣，小便短赤。曾在某医院治疗，内服药片（药名不详），外搽白色药膏，效果不明显。

【查体】　营养中等，面色红润，指纹紫，颜面、头顶及颈下胸前皮肤多数粟疹，水疱密集成片，皮色潮红，部分皮损显露出鲜红色的糜烂面，湿润渗出液较多，有较多的痂皮。

【诊断】　婴儿湿疹（中医：奶癣）。

【辨证】　湿热内蕴，兼有食滞。

【治法】　清热利湿，佐以消导。

【方药】　金银花4.5g，黄芩、菊花、竹叶各1.5g，焦麦芽6g，连翘、赤芍、茯苓皮各3g。

外用马齿苋、黄柏各等份，煎水湿敷。

服药3剂后，颜面、头顶皮损渗出液停止，皮肤趋于干燥，红晕消退，但仍有新生皮疹出现。再服前方3剂和外用药后，皮损大部消退，痒感减轻，大便有时量多带少许奶瓣，前方去茯苓皮、菊花，加焦神曲3g，再服2剂痊愈。

[选自北京中医医院.赵炳南临床经验集（第二辑）.北京：人民卫生出版社，2006：2]

4.马绍尧医案——心肝火旺

李某，女，年龄3个月。

【初诊日期】　2005年7月15日。

【主诉】　出生后即全身发疹至今，加剧1周。

【现病史】　出生后即全身潮红成片，头皮有黄色结痂。曾用中药外洗，头面擦艾洛松，初有好转，继而加剧。大便3日一行，干结如硬块。其父有过敏性鼻炎。

【查体】　面部潮红斑片，头皮黄色结痂，躯干四肢散在红斑、丘疱疹、片状糜烂、结痂，苔剥、舌红尖有刺，脉细数。

【诊断】　婴儿湿疹（中医：奶癣）。

【辨证】　心肝火旺，胎毒湿热蕴积肌肤。

【治法】　泻火凉血平肝，清热利湿。

【方药】　羚羊角粉（另吞服）0.3g，生地黄9g，黄连、木通各3g，竹叶6g，生大黄、生甘草各3g。浓煎每次5ml，1天3次（喂奶后服）。余药汁外涂，1天2次。嘱其母忌食牛肉、羊肉、火锅、芒果、荔枝等。

二诊（2005年7月22日）：药后大便日泻2次，全身潮红渐退。检查：结痂、脱屑增多，夜寐好转，苔薄舌红，脉细数。乃胎热火毒退而未净，继拟前法，守前方。

三诊（2005年7月29日）：皮疹大部分消退，胃纳、二便正常，口渴。检查：头皮尚有结痂脱落部分，四肢皮肤干燥不滑润，苔薄舌红，脉细。证属邪毒渐净，而阴虚证显现，拟养阴清热。前方加用白茅根15g，外用三黄洗剂、清凉油乳剂，交替使用，1天2次而皮疹渐缓。

【按语】　宋代儿科名家钱乙云：小儿“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”，心热导赤散主之，肝热泻青丸主之。本例即用《小儿药证直诀》中导赤散加味，生地黄凉血清热养阴，木通降火利水泄热为君；竹叶清心利水，引热下行从小便而出，黄连泻心火，大黄泻肠道热结共为臣；生甘草解毒，调和诸药为佐使，辨证准确，用药适度，疗效明显。

[选自宋瑜，马绍尧，李咏梅.马绍尧教授治疗婴儿湿疹的临床经验.浙江中西医结合杂志，2008，18（4）：199]

5.马绍尧医案——肾虚风燥

睿某，男，10岁。

【初诊日期】　2007年2月9日。

【主诉】　皮疹反复发作6年，近1个月皮疹增多。

【现病史】　有“支气管哮喘”和“湿疹”病史，每年冬初发作，曾用中西药物治疗，能缓解症状，但仍反复发作，近来全身发疹，较前加重，瘙痒剧烈，大便干结。

【查体】　颈部、躯干、四肢红斑、丘疹，因搔抓而伴抓痕、结痂、脱屑，肘内、腋窝、小腿伸侧皮肤粗糙肥厚、色素沉着，舌红苔薄，脉细。

【诊断】　婴儿湿疹（中医：奶癣）。

【辨证】　肾虚风燥。

【治法】　健脾益气，润肺补肾，养血祛风。

【方药】　生黄芪、北沙参各9g，山药、夜交藤各15g，焦白术9g，五味子6g，牛蒡子9g，荆防、桑菊各6g，金银花9g，黄芩6g，白鲜皮9g，谷麦芽、焦六曲各15g，生甘草3g。

二诊（2007年3月16日）：经治皮疹好转，瘙痒减轻。检查：皮肤干燥、粗糙，伴有少量脱屑，苔薄舌红，脉细。可见前方有效，加补肾之药，拟前方加用淫羊藿9g续服。

三诊（2007年4月13日）：刻下皮疹无新发，继续好转，胃纳、二便正常。检查：皮肤粗糙，部分浸润斑块渐软，色素沉着减退，苔薄、舌红，脉细。前方续用，不必更改。

【按语】　小儿先天禀赋不足，肺、脾、肾三脏虚弱，肺虚易受风热外袭，脾虚易生湿浊，肾虚不能纳气，以致“哮喘”频作，治宜益气润肺、补肾纳气、健脾和胃，多方位调理，或能除疾，坚持服药，以待痊愈，需随访观察。本病初用黄芪，其性味甘、微温，健脾益气，利水消肿，白术苦、甘温，补气健脾，燥湿利水共为君；山药甘平，益气养阴，补脾肺肾，北沙参微苦寒，清肺益胃生津共为臣；牛蒡、荆防、桑菊、银花、黄芩、六曲等辛凉解毒，清热解毒和胃共为佐使。

[选自宋瑜，马绍尧，李咏梅.马绍尧教授治疗婴儿湿疹的临床经验.浙江中西医结合杂志，2008，18（4）：200]

（万力生　宋晓容）