中医妇科诊疗思维：崩漏是月经病的表现

第八节　崩　　漏

崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者称崩中，后者称漏下，由于崩与漏二者常相互转化，故概称崩漏，是月经周期、经期、经量严重紊乱的月经病。《诸病源候论》首次简要概括了崩中、漏下的病名含义，如《诸病源候论·妇人杂病候·漏下候》云：“非时而下，淋漏不断谓之漏下。”《崩中候》云：“忽然暴下，谓之崩中。”有关崩漏的范围，古代多认为凡阴道下血证，其血势如崩似漏的皆属崩漏范围，至明代始有不同看法，如《景岳全书·妇人规·崩淋经漏不止》云：“崩漏不止，经乱之甚者也。”故本节将崩漏限定在月经疾病范围。至于因明显器质性病变，或妊娠期、产褥期表现为如崩似漏的下血证，在诊断崩漏时应进行鉴别。西医学的功能失调性子宫出血（简称“功血”）之无排卵性功血可参照本病治疗和处理。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

崩漏的病因较为复杂，但可概括为虚、热、瘀三个方面；其主要发病机制是劳伤血气，脏腑损伤，血海蓄溢失常，冲任二脉不能制约经血，以致经血非时而下。常见有脾虚、肾虚、血热、血瘀等。

1.脾虚　忧思过度，或饮食劳倦损伤脾气，脾气亏虚，统摄无权，冲任失固，不能制约经血而成崩漏。如《妇科玉尺·崩漏》云：“思虑伤脾，不能摄血，致令妄行。”

2.肾虚　少女禀赋不足，天癸初至，肾气稚弱，冲任未盛；育龄期因房劳多产伤肾，损伤冲任胞脉；绝经期天癸渐竭，肾气渐虚，封藏失司，冲任不固，不能调摄和制约经血，因而发生崩漏。若肾阴亏损，则阴虚失守，虚火内生，扰动冲脉血海，迫血妄行而成崩漏。如《兰室秘藏·妇人门·经漏不止》云：“妇人血崩，是肾水阴虚不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”

3.血热　素体阴虚，或久病失血伤阴，阴虚内热，虚火内炽，扰动血海，加之阴虚失守，冲任失约，故经血非时妄行；血崩失血则阴愈亏，冲任更伤，以致崩漏反复难愈。素体阳盛，肝火易动；或素性抑郁，郁久化火；或感受热邪，或过服辛温香燥助阳之品，热伏冲任，扰动血海，迫血妄行而成崩漏。如《傅青主女科·血崩·血海太热血崩》云：“冲脉太热而血即沸，血崩之为病，正冲脉之太热也。”

4.血瘀　情志所伤，肝气郁结，气滞血瘀；或经期、产后余血未尽又感受寒、热邪气，寒凝热灼而致血瘀，瘀阻冲任，旧血不去，新血难安，发为崩漏。也有因元气虚弱，无力行血，血运迟缓，因虚而瘀或久漏成瘀者。

崩漏为经乱之甚，其发病常非单一原因所致。如肝郁化火之实热，既有火热扰血、迫经妄行的病机，又有肝失疏泄、血海蓄溢失常的病机。如肝气乘脾，或肝肾亏虚，可有脾失统摄、肾失封藏而致冲任不固的病机夹杂其中。又如阴虚阳搏，病起于肾，而肾阴亏虚不能济心涵木，以致心火亢盛，肝肾之相火挟心火之势亦从而相煽，而成为心、脾、肝、肾同病的崩漏证。

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：详细询问病史，需排除与妊娠和产褥有关的病变以及全身性和器质性疾患。a.既往多有月经先期、先后无定期、经期延长、月经过多等病史。b.年龄、孕产史、目前采取的避孕措施、激素类药物的使用史。c.肝病、血液病、高血压以及甲状腺、肾上腺、脑垂体病史。

②症状：主要是月经不按周期妄行，出血量多如山之崩，或量少淋漓漏下不止。出血情况可有多种表现形式，如停经数月而后骤然暴下，继而淋漓不断；或淋漓量少累月不止，突然又暴下量多如注；或流血时断时续、血量时多时少。常常继发贫血，甚至发生失血性休克。

病因病机示意图

③检查：目的是排除生殖器官器质性病变以及与妊娠和产褥有关的各种病变，判断病情轻重及有无恶性病变。

妇科检查：出血来自子宫腔。生殖器官无器质性病变。无妊娠迹象。

辅助检查：a.B超检查：了解子宫大小及内膜厚度，排除妊娠、生殖器官肿瘤或赘生物等；b.血液检查：如血常规、血小板计数、出凝血时间和凝血功能检查等以了解贫血程度并排除血液病；c.卵巢功能及激素测定：基础体温呈单相型；血清雌、孕激素及垂体激素测定等；d.有性生活史者，应做妊娠试验；e.诊断性刮宫：可止血并明确诊断。对育龄期和绝经过渡期患者可在出血前数天或出血6小时之内诊刮；对大出血或淋漓不净或不规则出血者，可随时诊刮取子宫内膜送病理检查，以明确有无排卵及排除子宫内膜恶性病变。但对未婚患者，仅在药物治疗失败或疑有器质性病变、并征得本人或其家长知情同意后方可诊刮。

（2）鉴别诊断

①月经先期：仅表现为月经周期的缩短（少于21天），而经期与经量均正常。崩漏则表现为月经的周期、经期、经量三者全部异常改变。

②经期延长：仅表现为出血期的延长（＞7天），似漏，但出血应在2周之内自然停止，而周期与血量无异常。崩漏的出血无定时，且持续出血不能自然停止。

③月经过多：表现似崩（量多、势急），但仅仅是单位时间内出血量多（7天以内），月经周期、经期均正常。崩漏的出血则表现为出血量多、势急，无周期性，常常先停经数月而又突然大下，且持续时间超过2周，不能自然停止。

④经间期出血：周期时间很有规律性，常发生在两次月经的中期（排卵期），出血时间多持续2～7天，能自然停止，出血量少于月经量。崩漏的出血，无明显的周期性，经量亦多，持续时间很长而不能自然停止。

⑤胎漏：先有停经，后出现阴道出血，但有早孕反应，妊娠试验阳性，B超检查可见宫腔内有孕囊、胎芽、胎心搏动等。漏下先有停经，后出现阴道出血，则无早孕反应，妊娠试验阴性，B超检查宫腔内无孕囊、胎芽、胎心搏动等。

⑥异位妊娠：有停经史与早孕反应，妊娠试验阳性，少腹疼痛后阴道有少量出血。B超检查可见孕囊在子宫腔以外部位（输卵管、卵巢、腹腔），若有盆腔内出血时，后穹隆穿刺阳性。崩漏可表现为先停经后阴道出血，但出血量多势急，虽有时有少腹疼痛，但不剧烈，无早孕反应，妊娠试验阴性，B超检查无异常。

⑦堕胎、小产：先有停经史与早孕反应，妊娠试验阳性，继而有阴道出血伴有阵发性小腹疼痛，有胚胎物排出。崩漏可表现为先有停经史，后出现阴道出血，但无早孕反应，妊娠试验阴性，出血时有脱落成片成块的子宫内膜，但无胚胎物。

⑧赤带：虽带有血色，但质地为黏液而滑，有正常的月经周期和经期，赤带有臭气且伴有下腹坠胀，腰骶痠痛。若阴道炎则妇科检查见阴道壁充血，抓痕；若宫颈炎，则妇科检查见宫颈肥大、糜烂、充血、触血。漏下是月经血非时而下，有血液，色红，无黏液。血液从宫腔内流出。

2.辨证思维　辨证要点崩漏辨证首先要根据出血的期、量、色、质辨明血证的属性，以分清寒、热、虚、实。一般经血非时崩下，量多势急，继而淋漓不止，色淡，质稀多属虚；经血非时暴下，血色鲜红或深红，质地稠黏多属实热；淋漓漏下，血色紫红，质稠多属虚热；经来无期，时来时止，时多时少，或久漏不止，色暗夹血块，多属瘀滞。出血急骤多属气虚或血热，淋漓不断多属虚热或血瘀。一般而言，崩漏虚证多而实证少，热证多而寒证少。即便是热亦是虚热为多，但发病初期可为实热，失血伤阴即转为虚热。

（三）治则思维

治疗应根据病情的缓急轻重、出血的久暂，采用“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用塞流、澄源、复旧三法。

1.塞流即是止血　崩漏以失血为主，止血乃是治疗本病的当务之急。具体运用止血方法时，还要注意崩与漏的不同点。治崩宜固摄升提，不宜辛温行血，以免失血过多导致阴竭阳脱；治漏宜养血行气，不可偏于固涩，以免血止成瘀。塞流之药可酌用十灰散、云南白药、紫地宁血散等。

2.澄源即是求因治本　崩漏是由多种原因引起的，针对引起崩漏的具体原因，采用补肾、健脾、清热、理气、化瘀等法，使崩漏得到根本上的治疗。塞流、澄源两法常常是同步进行。

3.复旧即是调理善后　崩漏在血止之后，应理脾益肾以善其后。历代诸家都认为崩漏之后应调理脾胃，化生气血，使之康复。近代研究指出，补益肾气，重建月经周期，才能使崩漏得到彻底的治疗。“经水出诸肾”，肾气盛，月事才能以时下，对青春期、育龄期的虚证患者，补肾调经则更为重要。当然复旧也需兼顾澄源。总之，塞流、澄源、复旧有分别，又有内在联系，必须结合具体病情灵活运用。

（四）辨证论治

1.脾虚

【证候】　经血非时而至，崩中暴下，继而淋漓，血色淡而质薄；气短神疲，面色白，或面浮肢肿，手足不温。舌质淡，苔薄白；脉弱或沉细。

【辨证】　脾虚气陷，统摄无权，故忽然暴下，或日久不止而成漏下；气虚火不足，故经血色淡而质薄；中气不足，清阳不升，故气短神疲；脾阳不振，则四肢不温、面色白；脾虚水湿不运，泛溢肌肤，则面浮肢肿。舌淡、脉弱均为脾虚阳气不足之象。

【治法】　补气升阳，止血调经。

【主方】　举元煎合安冲汤（《医学衷中参西录》）加炮姜炭。

【处方举例】　黄芪12g，白术12g，生地黄9g，白芍9g，续断12g，海螵蛸15g，茜草12g，龙骨15g，牡蛎15g，炮姜炭5g。

2.肾虚

①肾阴虚

【证候】　经乱无期，出血淋漓不净或量多，色鲜红，质稠；头晕耳鸣，腰膝酸软，或心烦。舌质偏红，苔少；脉细数。

【辨证】　肾阴亏虚，阴虚失守，封藏失司，冲任不固，故经乱无期，量多或淋漓不尽；阴虚生内热，热灼阴血，则血色鲜红、质稠；阴血不足，不能上荣于脑，故头晕耳鸣；阴精亏虚，外府不荣，作强无力，则腰腿酸软；水不济火，故心烦。舌红苔少，脉细数亦为肾阴亏虚之象。

【治法】　滋肾益阴，止血调经。

【主方】　左归丸（《景岳全书》）去牛膝，合二至丸。

【处方举例】　熟地黄12g，山药12g，枸杞12g，山茱萸12g，菟丝子12g，鹿角胶9g，龟胶9g，女贞子12g，墨旱莲12g。

②肾阳虚

【证候】　经来无期，出血量多或淋漓不尽，色淡质清；畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸软，小便清长。舌质淡，苔薄白；脉沉细。

【辨证】　肾阳虚弱，肾气不足，封藏失司，冲任不固，故经来无期、量多或淋漓；阳虚火衰，胞宫失煦，故经血色淡质清。余证均为阳虚失煦之象。

【治法】　温肾固冲，止血调经。

【主方】　右归丸（《景岳全书》）去肉桂，加补骨脂、淫羊藿。

【处方举例】　制附子6g，熟地黄9g，山药9g，山茱萸9g，枸杞9g，菟丝子12g，鹿角胶9g，当归9g，杜仲12g，补骨脂9g，淫羊藿9g。

3.血热

①虚热

【证候】　经血非时而下，量少淋漓，血色鲜红而质稠；心烦潮热，小便黄少，或大便燥结。舌质红，苔薄黄；脉细数。

【辨证】　阴虚失守，冲任不固，故经血非时而下；阴虚生热，虚热扰血，热迫血行，阴虚血少则量少淋漓，质黏稠；心烦潮热，尿黄便结，舌红苔黄，脉细数，均为虚热之象。

【治法】　养阴清热，止血调经。

【主方】　加减一阴煎（《景岳全书》）合生脉散（《内外伤辨惑论》）加山茱萸、阿胶。

【处方举例】　生地黄9g，熟地黄9g，麦冬9g，白芍9g，知母9g，地骨皮9g，甘草6g，山茱萸12g，阿胶9g。

②实热

【证候】　经血非时暴下，或淋漓不净又时而增多，血色深红或鲜红，质稠，或有血块；唇红目赤，烦热口渴，或大便干结，小便黄。舌红苔黄；脉滑数。

【辨证】　阳盛血热，实热内蕴，热扰冲任，血海不宁，迫血妄行，故血崩暴下或淋漓不净；血热则色鲜红或深红，热灼阴津则质稠或有块；舌脉均为实热之象。

【治法】　清热凉血，止血调经。

【主方】　清热固经汤（《简明中医妇科学》）。

【处方举例】　黄芩8g，焦栀子8g，生地黄9g，地骨皮9g，地榆9g，阿胶9g（烊化），生藕节9g，陈棕榈炭9g，炙龟甲9g，牡蛎粉12g，生甘草6g。

4.血瘀型(www.xing528.com)

【证候】　经血非时而下，时下时止，或淋漓不净，色紫黑有块；或有小腹疼痛。舌质紫暗，苔薄白；脉涩或细弦。

【辨证】　胞脉瘀滞，旧血不去，新血难安，故经乱无期，离经之血时停时流，故经血时来时止；冲任瘀阻，新血不生，旧血蓄极而满，故经血非时暴下；瘀阻则气血不畅，故小腹作痛；血色紫黑有块，舌紫暗，脉涩均为有瘀之征。

【治法】　活血化瘀，止血调经。

【主方】　桃红四物汤加三七粉、茜草炭、炒蒲黄。

【处方举例】　桃仁6g，红花6g，当归9g，川芎6g，赤芍9g，熟地黄9g，三七粉9g，茜草炭9g，炒蒲黄9g。

血止后治疗

血止后治疗以复旧为主，结合澄源。

（1）辨证求因、治本调经：在崩漏发病过程中常因病机转化而气血同病，多脏受累，甚而反果为因，故在治疗过程中除要辨证求因、审因论治外，更要抓住本病肾虚为主的基本病机，始终不忘补肾治本调经。一般说来，可在血止后根据患者不同年龄运用中药调整月经周期、促进卵泡发育成熟并排卵，多以调补肝肾佐以理气和血之法，方用大补元煎合寿胎丸、二至丸加减；通过B超监测卵泡发育接近成熟时，佐以活血通络之品，如茺蔚子、红花、路路通、鸡血藤、丹参等，同时酌加巴戟天、肉苁蓉、补骨脂等温补肾阳。如BBT监测体温上升，说明已排卵，此时当温肾暖宫，调肝养血以维持黄体功能，方用苁蓉菟丝子丸（《中医妇科治疗学》）加减化裁，药用肉苁蓉、菟丝子、熟地黄、山药、山茱萸、当归、桑寄生、淫羊藿、艾叶、台乌药、巴戟天、砂仁等。

（2）中药周期疗法：中药周期疗法简称“中周法”，是根据月经周期中脏腑阴阳气血的生理性变化，在月经周期不同时段采用不同的治法，因势利导，以达到调整月经周期和恢复排卵的目的。“中周法”周期性用药的原则为：经后期着重补肾调肝养血，促进卵泡发育成熟；经间期着重助阳活血，促进阴阳转化，诱发排卵；经前期着重补肾助阳养肝，维持黄体功能；经行之际，着重活血调经，根据经量多少随证用药。一般连续治疗3～6个周期，可望逐渐建立正常月经周期，并恢复排卵。临床运用“中周法”时，应根据患者的证候与体质特点，辨病与辨证结合，因人、因证、因时制宜，以补肾、养肝、扶脾和调理气血为治疗大法，调经治本。用“中周法”调经和促排卵时，要针对卵泡发育和排卵障碍的根本原因，借助卵巢功能检查的方法动态监测卵泡发育、成熟与排卵情况，适时调整方药。若仅通过机械地计算周期时间来用药，则可能难以收到预期的治疗效果。

（五）病程观察

1.在脾虚证型中，久崩不止，证见头昏、乏力、心悸、失眠者，酌加制何首乌、桑寄生、五味子养心安神；脘腹胀闷者，加黑荆芥、煨木香、炒枳壳宽中行气；崩中量多者，加山茱萸、仙鹤草、血余炭敛阴涩血止血。

2.在肝肾阴虚证型中，如胁胀痛者加柴胡、香附、白芍疏肝解郁柔肝；咽干、眩晕者，加玄参、牡蛎、夏枯草养阴平肝清热；心烦、眠差者，加五味子、柏子仁、夜交藤养心安神；阴虚生热而热象明显者，参照崩漏虚热证治疗。

3.在虚热证型中，如暴崩下血者，加仙鹤草、海螵蛸涩血止血；淋漓不断者，加茜草、三七化瘀止血；心烦少寐者，加炒酸枣仁、柏子仁养心安神；烘热汗出，眩晕耳鸣者，加龟甲、龙骨育阴潜阳；血久不止，面色苍白，心悸气短，血色淡而质清者，加黄芪、枸杞子、当归益气养血。

4.在血热证型中，因外感热邪或过服辛燥助阳之品酿成实热崩漏，证见暴崩、发热、口渴、苔黄、脉洪大有力者，加贯众炭、蒲公英、马齿苋清热解毒，凉血止血；实热耗气伤阴，出现气阴两虚证者，合生脉散加沙参益气养阴；如实热已除，血减少而未止者，当根据证候变化塞流佐以澄源，随证遣方中酌加仙鹤草涩血止血，茜草、益母草化瘀止血。

5.在血瘀证型中，若崩漏患者月经久闭不行，B超提示子宫内膜较厚者，加川牛膝、泽兰、莪术活血通经；少腹冷痛，经色黯黑夹块，为寒凝血瘀，加艾叶炭、炮姜炭温经涩血止血；血多者，暂去当归、红花，加海螵蛸、仙鹤草、血余炭收涩止血；口干苦，血色红而量多，苔薄黄者，为瘀久化热，加炒地榆、贯仲炭、夏枯草凉血止血；气血虚兼有瘀滞者，改用八珍汤加益母草、鸡血藤、香附调补气血，化瘀生新。

（六）预后转归

崩漏就病之新久而言，“暴崩者，其来骤，其治亦易；久崩者，其患深，其治亦难”（《景岳全书·妇人规·崩淋经漏不止》）。就其疗效而言，止血塞流稍易，调经复旧较难。正如《女科证治约旨》所谓“崩中者势急症危，漏下者势缓症重，其实皆属危重之候”。崩漏虽属妇科危急重症，但只要治疗得当，并坚持善后调理，预后一般较好。

（七）预防与调护

崩漏是可以预防的，重视经期卫生，尽量避免或减少宫腔手术；早期治疗月经过多、经期延长、月经先期等出血倾向的月经病，以预防发展为崩漏。崩漏一旦发生，必须及早治愈，并加强锻炼，以防复发。崩漏调摄首重个人卫生防感染，次调饮食增强营养，再适劳逸畅情怀。

（八）疗效评定

1.治愈　月经恢复正常达3个月经周期以上。各项检查正常。

2.好转　月经基本恢复正常，未达3个月经周期，偶仍有月经量多、经期延长等表现，各项检查尚未完全恢复正常。

3.未愈　崩漏仍作，月经失调，必要时手术治疗。

二、名家医案

1.陈丹华医案——热瘀互结，冲任不固

范某，女，36岁，已婚。

【就诊日期】　1985年5月12日。

【主诉】　阴道出血40余天。

【现病史】　患者于2年前患崩漏，经中西医结合治疗逐渐而愈。1个月前旧病复作，月经非时而下，或崩或漏，迄今四十余天未净，经西医用止血药物治疗效不显。1周来经量再次增多，色泽鲜红，夹见大血块，伴头晕头胀，心烦易怒，口干味苦，少腹坠胀而痛，大便干结。平时带下黄白相兼，气味腥秽。

【查体】　舌质红，苔黄微腻，脉象弦数。

【诊断】　崩漏。

【辨证】　热瘀互结，冲任不固。

【治法】　清肝化瘀，固冲止血。

【方药】　马鞭草、鹿衔草、马齿苋各30g，茜草、益母草、丹参、赤芍、失笑散、黑栀子，大黄炭各10g，龙胆草5g，生地榆15g。5剂，煎服。

二诊：5剂后头晕胀痛好转，经血减少，血块趋小，腹坠胀痛减轻，大便不干，苔薄黄中腻，脉弦数。原方去失笑散，加女贞子、枸杞子各10g。继进5剂。

三诊：经事即净，唯头晕乏力，腰腿酸软，纳谷欠馨，舌转淡红，脉细弦。血虚气耗，务当复旧，再拟健脾益气，滋补肝肾。处方：太子参、炙黄芪、准山药各15g，生地黄12g，炒白术、白芍、枸杞子、桑椹子、沙苑子、制何首乌、炒川续断、杜仲各10g。嘱服5剂调治，诸症消失。续以六味地黄丸巩固治疗，崩漏已愈，后询知经事正常。

【按语】　患者平素带下色黄，气味腥秽，乃下焦湿热偏重。加之育龄妇女，往往处于血少气多状态，血不养肝，本失滋养，肝阳偏旺，肝旺则易于化火动血，滞血生瘀，浊瘀互结，蕴久化热，血海沸腾，迫血妄行，因果交替，缠绵难愈，可见瘀热、湿浊是本例患者崩漏形成的关键。陈老用四草汤加味，方中马鞭草配鹿衔草清肝凉固，活血散瘀，茜草伍益母草清热止血，祛瘀生新。加用牡丹皮、赤芍清营凉血，活血化瘀，遣以龙胆、山栀苦寒泻火，清化湿热。选用生地榆配马齿苋清中有固，止而不守，导下焦湿热，出于溺窍，使邪有出路，常用大黄炭、失笑散逐瘀止血，又能辅助诸药加强化瘀作用。傅氏尝云：大黄“逐瘀如扫，止血如神”。待崩势减缓，稍加女贞子、枸杞子以养肝气，平肝火。至若塞流之后，血去气耗，又当复旧，本“阴之所生，本在五味”“肝肾同源，精血相生”诸旨，健脾益气，补益肝肾，以养先后二天。

[选自李红.陈丹华妇科验案.四川中医，1992，10：39]

2.何嘉琳医案——脾肾气虚，冲任失固

李某，女，20岁，未婚。

【就诊日期】　2002年6月7日。

【主诉】　阴道流血量多8天。

【现病史】　患者13岁月经初潮，周期紊乱，先后不定，经期延长，性激素检测提示青春期无排卵型功能失调性子宫出血。就诊时阴道再次流血8天，出血量仍多，色鲜红，伴头晕乏力，面色欠华，右下腹隐痛，大便溏烂。

【查体】　舌红、苔薄，脉细。查血红蛋白80g/L。

【诊断】　青春期功血。

【辨证】　脾肾气虚，冲任失固。

【治法】　益气健脾固冲。

【方药】　生黄芪、党参、血见愁、地锦草各15g，阿胶珠、白术、龟甲、生地黄炭各12g，附子炭、茜草炭、升麻炭各6g，鹿衔草30g。4剂。

二诊：阴道出血已止，仍感头晕，面色少华，腰酸，乃出血过多，气阴两亏，再拟益气养阴，滋肾调冲。处方：生黄芪、鹿角霜、太子参、桑寄生各15g，龟甲、白芍、牡丹皮、生地黄、枸杞子各12g，五味子、甘草各5g，菟丝子30g。

上方加减调治3个月，月经周期正常，经量中等，基础体温双相，复查血红蛋白上升至120g/L。随访半年月经正常。

【按语】　中医对崩漏的诊治大多推崇塞流、澄源、复旧三法。但何师通过多年的临床实践认识到这三法虽有其一定的临床意义，但亦不能墨守成规。何师认为在塞流的同时应结合澄源，分清病因则更能提高疗效。功血虽然只是子宫出血，但与全身脏腑、气血、经络皆有密切联系。青春期少女功血大都责之于脾肾两脏及冲任两脉的虚损。脾肾两虚，冲任损伤，统摄无权，封藏失司，则见暴崩下血。该病人诊治时阴道出血仍多，而血红蛋白只有80g/L，故急拟益气健脾固冲为主，药用党参、黄芪、白术益气健脾，生地黄炭、升麻炭、茜草炭、地锦草、附子炭、鹿衔草、血见愁等大剂止血固冲，龟甲滋阴补肾，阿胶珠补血。二诊时出血已止而呈肾虚气阴两伤之证候，故予滋肾益气养阴，药用鹿角霜、太子参、菟丝子、桑寄生、枸杞子、五味子等；之后数诊虽药物有所出入，但宗旨则一，不离健脾肾、固冲任之意，如此调理3个月，月经恢复正常，而血红蛋白亦上升至正常水平。

[选自崔林.何嘉琳妇科杂病验案4则.浙江中医杂志，2004，6：264]

3.哈荔田医案——脾肾亏虚、冲任不调

王某，女，20岁，未婚。

【就诊日期】　1989年3月2日。

【主诉】　月经周期紊乱8年余。

【现病史】　患者12岁月经初潮，月经周期紊乱，行经时间延长，至今已8年余。妇科检查（肛检）未见明显异常，在某妇产科医院诊断为功能失调性子宫出血。近5个月来病情加重，每次月经淋漓不断达20余天。刻诊时正值经期第10天，量不多，色暗红无块，腹不痛，伴腰酸乏力，纳差。

【查体】　舌质淡，苔薄白，脉细滑。

【诊断】　崩漏。

【辨证】　脾肾亏虚、冲任不调。

【治法】　益肾调冲止血。

【方药】　仙茅9g，淫羊藿12g，当归9g，知母10g，黄柏16g，巴戟天12g，女贞子15g，墨旱莲15g，金樱子10g，荆芥穗炭6g，4剂。水煎服。

二诊（4月1日）：服上药后经血净，仍腰膝酸软，头晕、纳差乏力，舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。此时脾虚之象明显，遂拟脾肾双补，处方：黄芪15g，白术10g，茯苓10g，陈皮9g，女贞子12g，墨旱莲15g，菟丝子15g，砂仁3g，熟地黄15g，山茱萸12g，枸杞子12g，甘草6g。5剂，水煎服。连服2剂后隔日1剂。

三诊（4月21日）：服上方15剂后，腰酸乏力，纳差诸症消失，无明显不适，舌质淡红，苔薄白，脉沉细但较二诊有力。现经期将尽，为防止复发拟服下方：当归12g，杭白芍10g，川芎6g，茜草12g，刘寄奴12g，益母草12g，香附12g，桑寄生10g，川续断12g，丹参10g，熟地黄12g，甘草6g。日1剂，至经净停服。

守上方调理2个月经周期后停药。以后月经按时来潮至今。

【按语】　哈老认为，崩漏病证病因多端，病机复杂，但先天藏精之肾与后天生化之源脾胃则是病机关键所在。如叶天士所云：“夫奇经，肝肾主司为多，而冲任隶属阳明，阳明久虚，脉不固摄，有开无阖”。治须首调冲任，而调冲任舒经，又必从治脾肾入手。脾主统摄，肾主固藏，若脾肾亏损，统藏失职，则冲任不摄，血不循经而致崩漏。本例患者属脾肾亏虚型。肾主骨，腰为肾之府，肾虚则腰膝酸软，脾主运化，脾虚则失健运而纳少，四肢乏力。施治首先用仙茅、淫羊藿、巴戟天补肾固冲，金樱子、荆芥穗炭收涩止血。药后血净，改为脾肾双补之法，加强增补后天之本，遵李东垣“下血症须用四君子补气药收功”之意遣黄芪、白术、茯苓、陈皮健脾益气，启动后天生化之源，另用山茱萸、枸杞子、二至丸以加强统摄之力，从而获得满意疗效。

[选自孙文墅.哈荔田教授妇科验案3则.陕西中医函授，1991，（5）：1]