月经后期病论及鉴别诊断-中医妇科诊疗思维

第二节　月经后期

月经周期错后7天以上，甚至错后3～5个月一行，经期正常者，称为“月经后期”。本病相当于西医学的月经稀发。月经后期如伴经量过少，常可发展为闭经。如月经周期仅延后3～5天，且无其他不适者不作月经后期病论。如偶见一次后期，或青春期初潮后半年内，或更年期月经失调，有时后期，但都不伴有其他不适症状者，不属于病证。月经后期以青年期及育龄期妇女多见，本病一般情况下预后较佳，经治疗后大部分能恢复正常月经周期，少数患者因冲任提早衰竭（卵巢功能早衰），则恢复正常月经周期比较困难，终致闭经或提早绝经。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

主要发病机制是精血不足或邪气阻滞，血海不能按时满溢，遂致月经后期。常见的分型有肾虚、血虚、血寒、气滞。

1.肾虚　先天肾气不足，或不节房事，房劳多产，损伤肾气，肾虚冲任不足，血海不能按时满溢，遂致经行错后。

2.血虚　数伤于血，或产多乳众，病后体虚，饮食减少，化源不足，营血衰少，冲任不足，血海不能按时满溢，遂致经行错后。

3.血寒

（1）虚寒：素体阳虚，或久病伤阳，阳虚内寒，脏腑失于温养，生化失期，气虚血少，冲任不足，血海不能按时满溢，遂致经行错后。

（2）实寒：经产之时，感受寒邪，或过服寒凉，寒邪搏于冲任，血为寒凝，胞脉不畅，血行迟滞，血海不能按时满溢，遂致经行错后。

4.气滞　素性抑郁，情志不遂，气不宣达，血为气滞，冲任不畅，气血运行迟滞，血海不能按时满溢，遂致经行错后。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①症状：月经错后7天以上，持续3个月以上，可伴有经量或经期的异常。

②检查：妇科检查一般无明显异常。其他检查如基础体温、性激素测定及B超等检查有助于诊断。

（2）鉴别诊断

①早孕：育龄妇女月经后期，应首先考虑妊娠。尤其是原有月经后期或月经先后无定期病史者，更须注意，不可忽略妊娠的可能。早孕者，尿妊娠试验阳性，或有妊娠反应，B超探查可见子宫增大，宫腔内有胚囊、胚芽、胎动等。

②妊娠出血：尤其是异位妊娠出血（未破裂期）。尿妊娠试验、血人绒毛膜促性腺激素β亚单位及盆腔B超、妇科检查等可以鉴别。

2.辨证思维　以月经错后、经期基本正常为辨证要点。月经后期的病机有虚有实。虚者有肾虚、血虚；实者有血寒、气滞。可发展为闭经，甚者可影响孕育。

（三）治则思维

治疗原则是根据辨证，虚者补之，实者泻之，寒者温之，滞者行之，疏通经脉以调经。治疗须辨明虚实，虚证治以温经养血，实证治以活血行滞。

（四）辨证论治

1.肾虚型

【证候】　经期错后，量少，色淡黯，质清稀，腰酸腿软，头晕耳鸣，带下清稀，面色晦黯，或面部黯斑，舌淡黯，苔薄白，脉沉细。

【辨证】　肾虚精血亏少，冲任不足，血海不能按时满溢，故经行错后，量少，色淡黯，质清稀；肾主骨生髓，脑为髓海，腰为肾之外府，肾虚则腰酸腿软，头晕耳鸣；肾气虚，水失气化，湿浊下注，带脉失约，故带下清稀；肾主黑，肾虚则肾色上泛，故面色晦黯或面部黯斑。舌淡黯，苔薄白，脉沉细，为肾虚之征。

【治法】　补肾益气，养血调经。

【主方】　大补元煎（《景岳全书》）。

【处方举例】　人参12g，山药12g，熟地黄9g，杜仲12g，当归12g，山茱萸9g，枸杞子12g，炙甘草6g。

2.血虚型

【证候】　经期错后，量少，色淡质稀，小腹空痛，头晕眼花，心悸失眠，皮肤不润，面色苍白或萎黄，舌淡，苔薄，脉细无力。

【辨证】　营血虚少，冲任不能按时通盛，血海不能如期满溢，故月经错后，量少，色淡质稀；血虚胞脉失养，故小腹空痛；血虚上不荣清窍，故头晕眼花；血虚外不荣肌肤，故皮肤不润，面色苍白或萎黄；血虚内不养心，故心悸失眠。舌淡，苔薄，脉细无力，也为血虚之征。

【治法】　补血养营，益气调经。

【主方】　人参养荣汤（《和剂局方》）。

【处方举例】　人参12g，白术9g，茯苓9g，炙甘草6g，当归9g，白芍9g，熟地黄9g，肉桂6g，黄芪12g，五味子6g，远志6g，陈皮8g，生姜10g，大枣10g。

3.血寒型

①虚寒

【证候】　经期错后，量少，色淡质稀，小腹隐痛，喜热喜按，腰酸无力，小便清长，面色白，舌淡，苔白，脉沉迟无力。

【辨证】　阳气不足，阴寒内盛，脏腑虚寒，气血生化不足，气虚血少，冲任不能按时通盛，血海满溢延迟，故月经推迟而至，量少，色淡，质稀；胞中虚寒，胞脉失于温养，故经行小腹隐隐作痛，喜热喜按；阳虚肾气不足，外府失养，故腰酸无力；阳气不布，故面色白；膀胱虚寒，失于温煦，故小便清长。舌淡，苔薄，脉沉迟无力，为虚寒之征。

【治法】　温经扶阳，养血调经。

【主方】　大营煎（《景岳全书》）

【处方举例】　当归12g，熟地黄9g，枸杞子12g，炙甘草6g，杜仲12g，牛膝6g，肉桂5g。

②实寒

【证候】　经期错后，量少，经色紫黯有块，小腹冷痛拒按，得热痛减，畏寒肢冷，舌黯，苔白，脉沉紧或沉迟。

【辨证】　寒邪客于冲任，血为寒凝，运行不畅，血海不能按期满溢，故月经推迟而至，量少；寒凝血滞，故经色紫黯有块；寒邪客于胞中，气血运行不畅，“不通则痛”，故小腹冷痛，得热后气血稍通，故小腹痛减；寒为阴邪，易伤阳气，阳气不得外达，故畏寒肢冷。舌黯，苔白，脉沉紧或沉迟，也为实寒之征。

【治法】　温经散寒，活血调经。

【主方】　温经汤（《妇人大全良方》）。

【处方举例】　人参12g，当归12g，川芎6g，白芍9g，肉桂6g，莪术6g，牡丹皮9g，甘草6g，牛膝9g。

4.气滞型(www.xing528.com)

【证候】　经期错后，量少，经色黯红或有血块，小腹胀痛，精神抑郁，胸闷不舒，舌象正常，脉弦。

【辨证】　血为气滞，冲任气血运行不畅，血海不能按时满溢，故月经错后，量少；气滞血瘀，故经色黯红，或有小血块；气机不畅，经脉壅滞，故小腹胀痛，精神抑郁，胸闷不舒。脉弦也为气滞之征。

【治法】　理气行滞，活血调经。

【主方】　乌药汤（《兰室秘藏》）。

【处方举例】　乌药9g，香附9g，木香9g，当归12g，甘草6g。

（五）病程观察

1.在肾虚证型中，若月经量少者，酌加紫河车、肉苁蓉、丹参养精血以行经；带下量多者，酌加鹿角霜、金樱子、芡实固涩止带；若月经错后过久者，酌加肉桂、牛膝以温经活血，引血下行。

2.在血虚证型中，若月经过少者，去五味子，酌加丹参、鸡血藤；若经行小腹隐隐作痛者，重用白芍，酌加阿胶、香附。

3.在实寒证型中，若经行小腹痛者，酌加巴戟天、小茴香、香附；虚甚者，加人参。4.在虚寒证型中，若经行腹痛者，加小茴香、香附、延胡索以散寒止痛；月经过少者，酌加丹参、益母草、鸡血藤养血活血调经。

5.在气滞证型中，若小腹胀痛甚者，酌加莪术、延胡索；乳房胀痛明显者，酌加柴胡、川楝子、王不留行；月经过少者，酌加鸡血藤、川芎、丹参。

（六）预后转归

月经后期及时治疗，一般情况预后良好，可恢复正常月经周期。如不按计划治疗，本病可发展成闭经，尤其是40岁以上妇女，多次人工流产手术，影响子宫内膜功能和卵巢功能，久而卵巢功能早衰，提早绝经。本病如经过较长时间中药治疗无效，血内分泌检查异常，主要表现为促卵泡激素增多，雌二醇减少，应予中西药结合治疗。若月经后期、量少，常可导致不孕。

（七）预防与调护

1.适寒温　经前及经期注意调摄寒温，经期身体卫外能力差，应尽量避免受寒、冒雨、涉水等。

2.节饮食　经期不宜过食寒凉冰冷之物。

3.调情志　经期要情绪稳定，心境安和，避免七情过度。

（八）疗效评定

1.治愈　恢复正常月经周期。

2.好转　正常月经周期尚未完全恢复，基本接近正常周期。

3.未愈　仍然为月经后期，甚至闭经、不孕等。

二、名家医案

1.于已百医案

侯某，女，27岁，未婚。

【就诊日期】　2006年5月20日。

【主诉】　月经40～50天一行14年。

【现病史】　自述13岁月经初潮以来常40～50天一行，经期5～6天，经期乳房胀满不适，近1个月来伴有腰酸，乏力，经行头两天有小腹胀满疼痛感。经量少、色暗淡、有血块，伴小腹冷痛，腰酸无力。

【查体】　舌淡暗，苔薄白，脉沉迟无力。

【诊断】　月经后期。

【辨证】　气血亏虚，气滞血瘀。

【治法】　养血理气，祛瘀通经。

【方药】　温经汤加减：当归12g，杭白芍15g，川芎10g，桂枝10g，党参20g，炙甘草10g，生姜10g，吴茱萸6g，红花10g，桃仁10g，川牛膝15g。5剂，水煎服，每日1剂。

二诊：服用前方后小便多，爱矢气，晨起恶心，月经未至，腰酸，乏力，伴下腹胀，但较前有所减轻。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细。方已奏效，前方加强补肾之牛膝15g，续断20g，狗脊20g。6剂，调护，医嘱同前。

三诊：服用前方后腰酸已经明显减轻。此次来诊乳房两侧、小腹胀痛不愈，月经未至。舌质淡，舌苔薄白，脉细。病情继续好转，前方加强理气之香附10g，川楝子10g，延胡索12g。调护，医嘱同前。

四诊：月经于6月5日至，经行3天，量中等偏少，月经前2天仍感有不适，腰酸比上次好转，大便偏稀成形。嘱下次月经来潮前5天来诊，连续调治2个月，月经恢复正常，诸症悉除。

【按语】　温经汤是张仲景《金匮要略》中治疗“虚寒挟瘀”所致崩漏的主方，由吴茱萸、当归、川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、生姜、牡丹皮、甘草、半夏、麦冬共12味组成，除治崩漏外，方后注云亦治疗“妇人少腹寒久不受胎……或月水来过多不及至期不来”等病证，其实由四物汤、桂枝汤、吴茱萸汤三首方剂加减而成；即四物汤（去滋之地黄）补血养血；桂枝汤（去壅滞之大枣）温经通脉；吴茱萸汤（去大枣）温经散寒止痛，补脾益气暖中；又有人参、甘草益气补中，阿胶、麦冬、牡丹皮补血养阴，清退虚热，活血祛瘀；半夏、生姜温中和胃，降逆散结以助祛瘀调经。本方温清消补并用，却以养血散寒，祛瘀通经为主，大队温补药与少量寒凉药配伍，使全方温而不燥，刚柔相济而成温养、温通之剂，符合女子“有余于气，不足于血”的生理特征与“血气喜温恶寒，经病多属寒邪为病”的病理特点，经少能增、经多有止、痛经能解、子宫虚寒者能孕，是妇科调经的主方。以本方灵活加减，治疗月经不调、痛经闭经及不孕症等妇科病证，多有良效。本例月经后期，属气虚血少，复感寒邪，寒凝血瘀，冲任不足，血海不能按时满溢，故月经不得按时而产生诸症。治疗以温经汤养血温阳散寒、祛瘀行气通经，又根据腰酸、两侧乳房、小腹胀痛不舒的情况，先后加强补肾之牛膝、续断、狗脊与理气之香附、川楝子、延胡索。诸药合用，养血理气，祛瘀通经，月经复常，诸症皆消。

[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]

2.刘奉五医案——血虚肾亏，下焦寒冷

李某，女，27岁。

【初诊日期】　1972年5月19日。

【主诉】　月经周期错后、行经腹痛2年余。

【现病史】　1970年底开始月经周期错后八九天，色黑紫有血块，经行小腹疼痛，下肢瘦软。结婚1年多未孕。

【查体】　测基础体温为单相型。妇科检查：子宫前倾前屈，大小、活动均正常。苔薄白，脉细缓。

【诊断】　无排卵性月经（中医：月经后期）。

【辨证】　血虚肾亏，下焦寒冷。

【治法】　养血补肾，温暖下焦。

【方药】　当归9g，炒白芍9g，川芎3g，熟地黄12g，覆盆子12g，菟丝子12g，山药15g，巴戟天9g，荔枝核9g。

复诊（7月5日）：于5～6月共服上方20剂，6月27日行经，血量增多，基础体温为双相，说明已有排卵现象，月经周期正常，量中等，色正常，血块减少，无腹痛。

【按语】　月经后期，常错后八九天而经色黑紫、有血块，西医诊为无排卵性月经。刘氏诊为血虚肾亏，下焦虚寒，治以养血补肾，温暖下焦法。方标本兼治，最后获得月经期正常（有排卵）的满意效果。

[选自北京中医医院，北京市中医学校.刘奉五妇科经验.北京：人民卫生出版社，2006]