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中医妇科诊疗思维解决不孕症

时间:2024-01-08 百科知识 版权反馈
【摘要】:西医学方面由于排卵障碍、子宫内膜异位症、生殖系统炎症及免疫因素所致的不孕症可参照本病处理或治疗。然后根据临床症状,进行有关不孕症的特殊检查。

中医妇科诊疗思维解决不孕症

第三节 不 孕 症

夫妇同居2年、有正常性生活、未避孕而从未妊娠者;或曾有过妊娠而后未避孕连续2年不孕者,称为“不孕症”。前者为原发性不孕,后者为继发性不孕。夫妇任何一方有先天或后天解剖生理方面的缺陷,而无法纠正的不孕者,称为绝对不孕;一旦得到纠正仍可受孕者,称为相对不孕。有关不孕症的文献记载,最早见于《周易》:“女子三岁不孕”,而《黄帝内经》则记载了其发病原因为“督脉者……此生病,其女子不孕”。在《山海经》《神农本草经》《脉经》等古代文献中将原发性不孕称为“无子”,《备急千金要方》中称“全不产”;继发性不孕则称为“断绪”。《广嗣纪要》对女性不孕归纳为“五不女”,即螺、纹、鼓、角、脉,除脉(闭经和月经不调)外,均属先天性生理缺陷及生殖器官畸形,非药物治疗所能奏效。西医学方面由于排卵障碍、子宫内膜异位症、生殖系统炎症及免疫因素所致的不孕症可参照本病处理或治疗。

一、临床诊疗思维

(一)病因病机分析

《女科正宗·广嗣总论》曰:“男精壮而女经调,有子之道也。”说明受孕的基本条件,是男女双方肾气盛、天癸至、任通冲盛,女子月事以时下,男子精盛而溢泻,两性适时相合,则可摄精成孕。因此,不孕症的主要病因病机是肾气不足,冲任气血失调,导致冲任胞宫阻滞,两精不能相合。

1.肾虚 先天禀赋不足,或房事不节,久病及肾,损伤肾气,伤于冲任,不能摄精成孕。若阳虚弱,或感受寒湿之邪,命门火衰,冲任不足,胞宫失于温煦,则为宫寒不孕。如《圣济总录·妇人无子》云:“所以无子者,冲任不足,肾气虚寒故也。”若肾阴不足,阴虚火旺,致胞宫伏热,精血枯竭,则为宫热不孕。如《女科经纶·嗣育门》引朱丹溪语:“妇人久无子者,冲任脉中伏热也……其原必起与真阴不足,真阴不足则阳胜而内热,内热则荣血枯。”

2.肝气郁结 素多抑郁,情志不畅,肝失疏泄,气血不和,冲任不能相资;或盼子心切,焦虑不安,肝郁气滞,冲任失调,以致不孕。《景岳全书·妇人规·子嗣》云:“产育由于气血,气血由于情怀,情怀不畅则冲任不充,冲任不充则胎孕不受。”

3.痰湿内阻 素体肥胖或脾肾不足,或甘肥厚腻影响脾气运化,湿聚成痰,痰阻气机,冲任胞脉阻滞,不能摄精成孕。如《女科经纶·嗣育门》引朱丹溪语:“肥盛妇人,禀受甚厚,恣于酒食,经水不调,不能成孕,以躯脂满溢,湿痰闭塞子宫故也。”

4.瘀滞胞宫 经期产后余血未净之际,感受寒邪,寒凝血瘀;或不禁房事,精血瘀阻冲任胞宫;或气滞血瘀,冲任不通,不能摄精成孕。如《医宗金鉴·妇科心法要诀·调经门》云:“不子之故,伤冲任……或因积血胞寒热。”

(二)诊断思维

1.辨病思维

(1)诊断要点

①病史:可有月经失调、带下病、异常胎产史、结核病史等。

②症状:夫妇同居2年或曾孕育后2年,配偶生殖功能正常,未避孕但不能受孕。

③检查:注意第二性征的发育情况、毛发分布、乳房有无溢乳、甲状腺有无肿大等。妇科检查主要了解内外生殖器官有无畸形、炎症以及肿瘤等。然后根据临床症状,进行有关不孕症的特殊检查。

卵巢功能检查:B超监测卵泡发育及排卵、基础体温测定、阴道细胞涂片检查、宫颈黏液检查、子宫内膜活组织检查、生殖内分泌激素测定等。

输卵管通畅试验:输卵管通液或子宫输卵管造影检查。

宫腔镜检查:了解宫腔和输卵管情况。

病因病机示意图

腹腔镜检查:可直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连,直视下行输卵管通液以确定其是否通畅。可同时进行粘连松解、输卵管造口等治疗。

性交后试验:经上述检查未发现异常时进行此试验。受试者在排卵期性交后2~8小时内取阴道后穹隆液,镜下检查有无活动精子;再取宫颈黏液,宫颈黏液拉丝长,放在玻片干燥后形成典型的羊齿植物状结晶,表明试验时间选择恰当,再行宫颈黏液-精液相合试验。

(2)鉴别诊断

暗产:暗产指早早孕期胚胎初结而自然流产者。此时孕妇尚未有明显的妊娠反应,一般不易觉察而误认为不孕。通过BBT、早孕试验及病理学检查可明确。

2.辨证思维 不孕症原因复杂,应辨证与辨病结合,根据月经、带下及全身证候综合分析,明确病因与病位。临证首先明确病因,分析病位,辨其虚实,身心兼顾,内外兼治。肾虚、肝郁是不孕症的主要病机;寒、热、湿、瘀、痰是常见病因;证候多为虚实夹杂;病位在冲任胞宫。

(三)治则思维

治疗原则以补肾“调经种子”为主,兼调气血。充分发挥中医调经助孕和调畅情志的优势,结合西医辨病的特长,指导排卵期受孕,孕后可积极对症善后安胎。

中药周期疗法促排卵有较好的疗效,其基本原则是:经后期以滋肾养血调冲为主,兼顾肾气,以促使卵泡发育;排卵前期在滋养精血的基础上,辅以助阳调气活血之品,以促进排卵;排卵后期以温补肾阳为主,以维持正常的黄体功能;经行期宜活血调经,以促使正常行经。中西医结合诱导排卵和治疗输卵管阻塞,可提高受孕率。

(四)辨证论治

1.肾虚

①肾阳虚

【证候】 婚久不孕,月经错后,量少色淡,或月经稀发甚至闭经;腰酸腿软,性欲淡漠,带下量多、质稀,大便溏薄,小便清长,面色晦暗黧黑。舌淡苔白,脉沉细或沉迟。

【辨证】 肾阳不足,命门火衰,冲任失于温煦,宫寒不能摄精成孕,故不孕;阳虚内寒,不能生血行血,冲任血海空虚,故月经后期,量少色淡,甚至闭经;腰为肾之府,肾虚则腰酸腿软,火衰则性欲淡漠;火不暖土、脾不健运,则大便不实、带下量多;膀胱失于温化则小便清长。面色晦暗黧黑,舌淡苔白,脉沉细或沉迟均为肾阳不足之征。

【治法】 温肾填精,补益冲任。

【主方】 毓麟珠(《景岳全书》)。

【处方举例】 当归12g,熟地黄10g,白芍9g,川芎6g,党参12g,白术9g,茯苓10g,炙甘草9g,菟丝子12g,杜仲12g,鹿角霜9g,川椒3g。

肾阴虚

【证候】 婚久不孕,月经先期量少,色红质稠,或闭经,形体消瘦,腰酸腿软,头晕目眩,心悸失眠口干烦热,午后低热。舌质红,少苔,脉细数。

【辨证】 肾阴不足,阴虚火旺,冲任血海蕴热,故月经先期、不孕;阴虚血亏则月经量少;肾虚则腰酸腿软;精血不足,髓海空虚,则头晕目眩,心悸失眠;阴血不足,虚火内扰,故形体消瘦,口干烦热。舌质红,少苔,脉细数均为肾阴虚之征。

【治法】 补肾滋阴,养血益精。

【主方】 养精种玉汤(《傅青主女科》)。

【处方举例】 熟地黄12g,山茱萸12g,白芍9g,当归8g。

2.肝郁

【证候】 婚久不孕,经行先后不定期,量或多或少,色暗有血块,经前乳房胀痛,经行腹痛,情志抑郁,烦躁易怒。舌暗红,苔薄白,脉细弦。

【辨证】 肝气郁结,气血不和,冲任不调,故婚久不孕;肝失调达,气血不畅,故经行先后不定期,经行量少,色暗有血块;情志抑郁,肝郁气滞,故经前乳胀、经行腹痛;郁久化火则烦躁易怒。舌暗红,苔薄白,脉细弦则为肝郁之征。

【治法】 疏肝解郁,养血健脾。

【主方】 开郁种玉汤(《傅青主女科》)。

【处方举例】 当归9g,白芍9g,牡丹皮9g,香附8g,白术12g,茯苓12g,天花粉8g。

3.痰湿

【证候】 婚久不孕,形体肥胖,月经稀发或闭经,带下量多,质黏稠,性欲淡漠,头晕心悸,胸闷泛恶。舌胖淡,苔白腻,脉滑。

【辨证】 痰之化无不在脾,痰之本无不在肾,脾肾亏虚,水湿不化,聚湿为痰,痰阻冲任胞宫,月经稀发量少或闭经,故不能摄精成孕;痰湿下注则带多质稠,性欲淡漠;痰湿中阻则胸闷泛恶;痰湿上蒙清阳则头晕心悸。舌胖淡,苔白腻,脉滑为痰湿内停之征。

【治法】 燥湿化痰,理气调经。

【主方】 苍附导痰丸。

【处方举例】 苍术10g,香附8g,陈皮6g,胆南星6g,枳壳9g,半夏9g,川芎8g,滑石9g,神曲6g,黄芪12g,党参10g,菟丝子12g,巴戟天12g。

4.血瘀

【证候】 婚久不孕,月经后期,经行不畅,色紫黑有血块,痛经,或经间期出血,或经行淋漓不净,平日或肛门坠胀不适,或小腹隐隐作痛,痛有定处。舌质紫暗,舌边有瘀点,脉细弦。

【辨证】 瘀血内阻冲任胞宫,血行不畅,故月经后期,色紫黑有血块,久致不孕;瘀血阻滞,不通则痛,故痛经,或肛门坠胀不适,小腹隐隐作痛,痛有定处;瘀阻胞宫,血不归经,则经间期出血,或经行淋漓不净。舌质紫暗,舌边有瘀点,脉细弦均为血瘀之征。

【治法】 活血化瘀,调经止痛。

【主方】 少腹逐瘀汤。

【处方举例】 小茴香5g,干姜(炒)3g,延胡索9g,没药(研)6g,当归9g,川芎6g,肉桂3g,赤芍6g,蒲黄9g,五灵脂(炒)6g。

(五)病程观察

1.在肾阳虚证型中,若兼腰酸如折,小腹不温,为肾阳亏虚,加小茴香、紫石英、淫羊藿以温肾助阳;若兼带下清稀量多,为封藏失司,加金樱子、芡实以收敛止带;若兼大便溏薄,为脾虚湿聚,加炮姜、煨木香、炒白扁豆以健脾化湿;若兼小便频多,为肾虚膀胱失约,加益智仁桑螵蛸以补肾缩尿。

2.在肾阴虚证型中,若形体消瘦,五心烦热,为阴虚内热,加牡丹皮、龟甲、白薇知母以滋阴清热;若月经量少甚至闭经,为精血亏虚,加紫河车、鹿角胶、丹参以补肾填精、养血活血;若心烦失眠,为心肾不交,加酸枣仁、合欢皮、何首乌以养血安神。

3.在肝郁证型中,若乳房胀痛明显,为肝郁气滞,加橘核、青皮、郁金以理气行滞;若经行不畅,为气滞血瘀,加红花、益母草山楂、泽兰以活血化瘀;若痛经严重,为瘀阻胞宫,加生蒲黄、五灵脂以祛瘀止痛。

4.在痰湿证型中,若兼腰膝冷痛者,为肾阳不足,加鹿角片、杜仲、独活温肾助阳祛湿;带下量多者,为带脉失约,加海螵蛸、芡实以固涩止带。

5.在血瘀证型中,若月经量多,小腹灼痛,便秘者,为瘀久化热,宜活血化瘀清热,用血府逐瘀汤加红藤、败酱草、制大黄。

(六)预后转归

不孕症预后与患者的年龄、发育、病变的程度与范围、病程的长短密切相关,尤其是患者的心态和依从性对疗效的影响至关重要。一般而言,年龄较轻、病程较短、心态平和、依从性好、生殖器官发育正常之功能性不孕,往往疗效较好;年龄大于35岁、子宫发育不良或有器质性病变,或病程较长、心情焦虑、依从性较差者,相对疗效欠佳。

(七)预防与调护

1.注意经期卫生,提高妇科手术质量,加强术后抗感染治疗,预防感染,大力推广避孕措施及加强指导,减少人工流产率。

2.通过普及教育,使女方掌握测定排卵期的方法,增加妊娠的机会。

3.对排卵功能异常者,在中药治疗期间观察BBT,如黄体期体温上升14天以上,禁房事,并服补肾益气之安胎中药,以防流产。

(八)疗效评定

1.治愈 能正常受孕,胚胎存活,各项检查无异常。

2.好转 能受孕,胚胎未能存活,各项检查尚未完全恢复正常。

3.未愈 不能受孕,各项检查仍异常。

二、名家医案

1.戴树生医案——子脏虚寒,不能摄精成孕

童某,29岁,女,已婚。

【就诊日期】 1998年8月9日。

【主诉】 结婚同居3年,未避孕未孕。

【现病史】 患者素体尚健,然面色黄而晦暗,经期或前或后,行而不畅,血色暗红夹有小块,胸胁胀满,腰酸腿软,小腹冷痛,结婚三载犹未孕育。

【查体】 舌质淡苔白,脉结而迟。

【诊断】 不孕。

【辨证】 子脏虚寒,不能摄精成孕。

【治法】 温经散寒、扶阳抑阴以暖胞宫。

【方药】 当归、白芍、艾叶阿胶、党参、黄芪各12g,川芎、肉桂、吴茱萸、半夏各10g,甘草6g,生姜3片。4剂。

二诊:服上药后经期按时而至,血色红无块,腰酸腿软、小腹冷痛等症均有减轻。仍感胸胁胀闷,呃逆则舒,腰酸胀痛。此宫寒得暖而肝郁未畅,治以疏肝解郁益肾为治。处方:当归、白芍、香附子、杜仲、熟地黄、茯苓各12g,青皮、柴胡、川芎、川楝子各10g,肉桂、甘草各6g。4剂。服药后诸恙尽瘥,旋即受孕,逾十月生一女孩。

【按语】 妇人不孕原因虽多,然不外乎两端:其一是先天性的生理缺陷,其二是后天的病理变化。肾气不足或冲任气血失调,皆能影响冲任的正常生理功能而致不孕。故《医宗金鉴·妇科心法要诀》云:“女子不孕之故,由伤其冲任也……或因胞寒胞热,不能摄精成孕;或因体盛痰多,脂膜壅塞胞中而不孕,皆当细审其因,按证调治,自能有子也。”本案由于寒邪客于胞中,夹以肝郁不畅,致胞寒不孕。故治疗首用温经散寒以暖胞宫治其本,复以疏肝解郁益肾以善其后。临证时,只要找出病机转变的关键所在,辨证确切,自能收到预期疗效。

[选自戴晨光.戴树生治疗妇科疾病验案举隅.湖北中医杂志,2000,22(8):5]

2.龚振祥医案——气滞血瘀,邪热内结

邓某,女,35岁,已婚。

【就诊日期】 1990年10月5日。(www.xing528.com)

【主诉】 结婚8年一直未孕。

【现病史】 患者结婚8年一直未孕,经当地医院行子宫输卵管碘油造影,示双侧输卵管不通畅,现已闭经10个月,曾服中西药治疗其效不佳,前来求治。诊见:面色黧黑,面颊满布褐色斑,唇暗紫,腹部胀满按之疼痛,烦躁易怒,夜半常觉小腹部有气块攻窜。

【查体】 大便秘结,小便黄赤,苔黄厚,脉弦涩有力。

【诊断】 原发不孕症。

【辨证】 气滞血瘀,邪热内结。

【治法】 活血清热,破瘀通经。

【方药】 加味桃仁承气汤:炒桃仁15g,大黄15g,桂枝6g,芒硝15g(冲),赤芍i5g,制香附15g,甘草6g,三棱15g,莪术15g,炒枳壳15g。6剂,水煎服,日1剂。

二诊(10月12日):服后大便已不干结,小腹胀满大减,上方去芒硝,加川牛膝10g,益母草20g,又服15剂。

三诊(10月29日):月经始行,但经行不畅,下黑血块较多,夜半小腹气瘕及小腹胀满之症除,面部褐色斑消退大半,照上方继服16剂。服讫来告,月经畅行,按月来潮,经色正常,半年后怀孕,次年顺产一女婴。

【按语】 《医宗金鉴》云:“不子之故伤任冲,不调带下经漏崩,或因积血胞寒热……”总结不孕之因,妇人冲为血海,任主胞胎,冲任受损,气血瘀阻,不能摄精孕育。此患者属瘀热互结,气滞血瘀,胞脉闭阻,故治用桃仁承气汤清热散结,破瘀通经,鉴于患者瘀血郁阻较重,故又加三棱、莪术、香附、益母草、川牛膝、枳壳以增行气破瘀通经之力。由于坚持服药,使瘀热得除,故能经通摄精而受孕。

[选自龚长霞,龚长洪.龚振祥老中医运用桃仁承气汤治疗妇科病验案4则.国医论坛,2003,18(2):12]

3.朱南松医案——肝肾耗损,水亏火旺

钱某,女,31岁,已婚。

【初诊日期】 1985年1月9日。

【主诉】 结婚后3年不避孕而无孕。

【现病史】 17岁经水初潮,量中期准无痛。28岁结婚,至今3载不避孕而无孕。婚后经转超前7天,平素腰酸头晕,测基础体温呈不典型双相。末次月经1月8日。

【查体】 舌偏红,苔薄腻少津,右脉弦浮带数,左脉沉细带数。妇检(—),宫腔镜检(—),男方精液检查正常。

【诊断】 不孕症。

【辨证】 肝肾耗损,水亏火旺。

【治则】 滋养肝肾。

【方药】 当归9g,生地黄、熟地黄(各)9g,赤芍、白芍(各)9g,川芎4.5g,党参、沙参(各)9g,制黄精15g,首乌藤12g,合欢皮12g,狗脊12g,续断12g。7剂。

二诊(1月16日):经行方净,内热口燥,口腔溃疡灼痛。舌边尖红,苔薄有齿印,脉细弦。再宗前法增进。

生地黄12g,淡黄芩6g,知母、黄柏(各)9g,沙参12g,麦冬12g,赤芍、白芍(各)9g,金银花9g,生甘草6g,淮山药12g,山茱萸9g。7剂。

三诊(1月23日):药后诸症均减,适逢月中,阴道分泌甚少,神疲腰酸。舌红,苔薄少津,脉弦。仍属肝肾阴虚,治宜滋养肝肾。

生地黄12g,知母、黄柏(各)9g,沙参12g,麦冬12g,茯苓9g,生甘草6g,怀山药12g,山茱萸6g,坎汔1条,丹参15g。7剂。

四诊(2月27日):末次月经2月4日,周期将近,乳胀咽痛。舌暗红,苔干腻,脉沉细弦。证属心肝火旺,冲任气滞,治宜清热养阴,理气调经。

当归12g,生地黄12g,知母、黄柏(各)9g,南沙参、北沙参(各)9g,玄参9g,制香附9g,川楝子9g,青皮6g,蒲公英15g,刘寄奴12g。7剂。

五诊(3月6日):经水逾期未转,略见腰酸,纳呆腹胀。舌红苔薄,脉滑数,防有孕,治宜养肝益肾,待观察。

生地黄12g,淡黄芩6g,白芍9g,生甘草6g,珠儿参12g,沙参12g,麦冬9g,续断12g,桑寄生12g,狗脊12g,苎麻根12g。7剂。

六诊(4月10日):孕已2个月余,一般情况正常。

【按语】 患者婚后3载未孕,月经提前,平时头晕腰酸,为肝肾耗损之体,精血亏少,久必水亏火旺,故以清养肝肾精血为治疗大法,初诊值经期,滋养肝肾,兼疏肝调络,用四物汤、制黄精养血;党沙参益气养阴;首乌藤、合欢皮舒肝调络;桑寄生、狗脊、续断益肾调冲。二诊经后,阴虚火旺之象较著,故予知柏滋阴降火;生地黄、白芍、沙参、麦冬养阴;淡黄芩、赤芍、金银花、生甘草清热凉血;淮山药配山茱萸滋补肾精。三诊在上方中去凉血之品,加入坎汔血肉有情之品,意在阴中求阳,以期阴阳平调;丹参则活血养血。四诊又值经前,加入疏肝理气之品,调理冲任,如此周期性治疗,使营血渐充,虚火自熄,冲任得滋,自能摄精成孕。

[选自朱南松.朱南松妇科临床秘验.北京:中国医药科技出版社,1994]

4.朱南松医案——湿热内蕴,冲任气滞

于某,女,30岁,已婚。

【初诊日期】 1982年4月24日。

【主诉】 婚后3年未避孕亦未受孕。

【现病史】 月经初潮15岁,经期4~5天,周期30天,量中,无痛经。27岁结婚,至今3年未避孕亦未受孕,妇检诊断为慢性附件炎(轻度),今年2月子宫输卵管碘油造影示双侧输卵管通畅。末次月经4月15日,现值期中,腰酸乏力,腹胀乳胀。

【查体】 舌质暗,苔薄腻,脉细。

【诊断】 不孕症。

【辨证】 湿热内蕴,冲任气滞。

【治法】 益肾调肝,理气疏化。

【方药】 当归9g,柴胡6g,制香附9g,川楝子9g,续断12g,桑枝、桑寄生(各)9g,菟丝子12g,制狗脊12g,石楠叶9g,淫羊藿12g。7剂。

二诊(5月5日):经后20天,基础体温仍未上升,近日尿频痛,尿常规正常,舌质红,苔黄腻,脉弦细。证属湿热下注,膀胱失司,治宜清化湿热。

生地黄12g,知母、黄柏(各)9g,泽泻12g,车前子(包)12g,薏苡仁12g,蒲公英15g,红藤12g,桑枝、桑寄生(各)9g,丝瓜络12g,鸡苏散(包)12g。7剂。

三诊(5月17日):经水过期未转,腹隐痛,尿频淋涩不畅,头胀口干,舌边尖红,苔薄黄腻少津,脉细数。仍属湿热下注,肝肾阴虚,再宜清热化湿,益肾调冲。

生地黄12g,淡黄芩6g,白芍9g,生甘草6g,金银花9g,续断12g,桑寄生12g,狗脊12g,薄荷(后下)4.5g,梗通草6g。6剂。

四诊(5月29日):5月23日行经,量中4天净,基础体温有双相,经后诸症好转,脉舌同上,再守原法增进,宜清热养阴,理气疏络。

生地黄12g,白芍9g,枸杞子9g,桑椹12g,菟丝子12g,肉苁蓉12g,川楝子9g,续断12g,桑寄生12g,红藤12g,苏噜子12g。7剂。

五诊(7月14日):经检已孕7周。

【按语】 患者结婚3年无孕,妇检有附件炎,经前乳腹作胀明显,并有尿路感染,为邪伤冲任,湿热内蕴,冲任气滞。初诊将近月中,以调肝益肾为主,予当归、柴胡养血柔肝,制香附、川楝子疏络;续断、桑寄生、桑枝、狗脊益肾调络;菟丝子、淫羊藿、石楠叶益肾助孕。一诊湿热之证较著,着重清化湿热,知柏、生地黄滋阴降火;泽泻、车前子益肾利水;蒲公英、红藤清热解毒疏化;薏苡仁、鸡苏散清热利湿;桑枝、桑寄生、丝瓜络益肾疏络。三诊在上方基础上加减,加重清热利湿之品。四诊经后宜清养为主,兼理气疏络。如此使肝气条达,气血调畅,冲任相资而成孕。

[选自朱南松.朱南松妇科临床秘验.北京:中国医药科技出版社,1994]

5.朱南松医案——肝肾阴虚,脉络受阻

周某,女,31岁,已婚。

【初诊】 1984年4月11日。

【主诉】 婚后3年未孕。

【现病史】 月经14岁初潮,经期7天,周期28天,量中无痛经。28岁结婚,婚后3年未孕。1983年盆腔碘油造影示“左侧输卵管不通”。今年1月腹腔镜及宫腔镜检查示“左侧输卵管不通,右侧输卵管通而不畅”。末次月经4月19日,大便秘结。

【查体】 舌质红,苔薄黄腻少津,脉沉细。

【诊断】 不孕症。

【辨证】 肝肾阴虚,脉络受阻。

【治法】 宜养血通络。

【方药】 丹参15g,牡丹皮9g,赤芍9g,石打穿20g,川楝子9g,苏噜子12g,王不留行子12g,路路通12g,月季花6g,桃仁9g,红花9g。7剂。

二诊(4月18日):将近月中,无不适,舌质红,苔薄,脉细。仍属久婚不孕,冲任气机不畅。再宜养血理气疏络。

当归12g,生地黄12g,赤芍12g,牡丹皮9g,川楝子9g,苏噜子12g,王不留行子12g,广地龙12g,路路通12g,枳壳6g。7剂。

按上法调治六诊。

七诊(6月6日):5月30日子宫输卵管碘油造影示“两侧输卵管通而欠畅”。症情好转。基础体温已上升7天,经前无不适,舌质暗红,苔干腻,脉弦细。再宗原法进治。

生地黄12g,牡丹皮9g,丹参9g,赤芍9g,黄柏9g,赤茯苓9g,泽泻9g,薏苡仁12g,川楝子9g,红藤12g,逍遥丸(包煎)12g。7剂。

八诊(6月22日):6月13日经转,5天净。近月中,脉舌同上,治宜清热养阴,理气疏络。

当归9g,生地黄12g,枸杞子12g,黄精12g,肉苁蓉12g,川楝子9g,柴胡6g,制香附9g,苏噜子12g,枳壳6g。7剂。

按上法再调治三诊。

十二诊(9月20日):已孕2个月。

【按语】 患者1982年造影诊断为左侧输卵管不通,1984年宫腔镜确诊如上,故在临床上治疗难度较大,其无结核病史及临床依据,故考虑炎症所致。辨为婚后肝肾耗损,体虚受邪,脉络受阻,故第一阶段予清热疏化,理气养血,疏通络脉,以期输卵管复通。以丹参、牡丹皮、赤芍、生地凉血活血;石打穿、川楝子、苏噜子、王不留行子、路路通、广地龙清热理气疏络;月季花、瓜蒌仁、桃仁活血通瘀利水通便。七诊复查两侧输卵管通而欠畅,病有转机,进入第二阶段以滋养肝肾为主,兼以理气疏络,以期输卵通而受孕,故以四物养血活血,枸杞子、黄精、肉苁蓉养肝益肾助孕,再加入了疏络之品,致经十二诊时已告受孕。

[选自朱南松.朱南松妇科临床秘验.北京:中国医药科技出版社,1994]

6.朱南松医案——瘀阻气滞,肝脾不和

徐某,女,35岁,已婚。

【初诊日期】 1983年6月19日。

【主诉】 婚后6年未孕。

【现病史】 月经向调,量中,有痛经史。29岁结婚,至今6年未孕。经外院腹腔镜检查诊断为“子宫内膜异位症”,(左卵巢两粒黄豆大小结节)。平时腰酸乏力,泛恶口干,便结,末次月经5月27日。

【查体】 舌质暗,苔黄腻少津,脉细数。

【诊断】 不孕症。

【辨证】 瘀阻气滞,肝脾不和。

【治法】 活血化瘀,疏肝健脾。

【方药】 生蒲黄(包)15g,赤芍15g,青皮6g,山楂肉9g,三棱12g,莪术12g,刘寄奴12g,瓜蒌仁、桃仁(各)9g,血竭粉(包吞)2g。7剂。

二诊(6月26日):行经后20天,肛门下坠感。交媾疼痛,腰酸肢软。舌质暗,苔干腻,脉细弦。仍属瘕聚胞脉,气机不畅,治宗前法。

上方加入炙乳香、没药(各)3g。7剂。

按上法调治四诊。

七诊(8月12日):7月15日行经,腹痛较前大减,交媾痛已除2个月,唯感经后乏力。舌质暗,苔薄腻少津,脉沉细弦。证属瘀阻气滞,肝肾不足,治宜调补肝肾,化瘀疏络。

当归9g,生地黄、熟地黄(各)9g,赤芍、白芍(各)9g,川芎4.5g,枸杞子12g,菟丝子12g,瓜蒌仁12g,柏子仁12g,川楝子9g。7剂。

八诊(8月29日):经水过期未转,经随访已妊娠。

【按语】 患者原发不孕6年,经腹腔镜诊为“子宫内膜异位症”,结合症状,辨为瘀阻气滞,肝脾不和,故以活血化瘀为大法,治病为先,以期病愈则自能受孕,以加味没竭汤加减投治,调治后腹痛明显减轻,交媾痛消失,至月中加入枸杞子、菟丝子滋肾助孕,四物汤养血活血而收全功。本例贯穿药猛力专、先治病的指导思想,待病有转机之时,方不失时机地予以滋肾养血,前后调治第八诊业已受孕。

[选自朱南松.朱南松妇科临床秘验.北京:中国医药科技出版社,1994]

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