机构改革推进医保经办职能转型加速

王敏瑶

经办体系是全民医保制度的重要组成部分，医保基金的筹集与支付、医保相关参与方的激励与约束，都离不开经办体系的有力支撑。当前，我国基本医保已由提标扩面的外延式发展阶段转入提质增效的内涵式发展阶段，医保部门不再是被动买单，而要成为更加积极的“购买者”、更加主动的“管理者”，在确定购买内容、服务提供者、购买方式等方面主动作为，进一步发挥其在提升基金绩效、引导就医行为、规范医疗服务、控制医疗费用等方面的重要作用，与之相适应，经办机构也不再是简单的“会计”“出纳”角色。近日，我们围绕推动医保经办机构职能转变、更好发挥其作用作了深入思考和比较研究，认为加快经办体系改革的时机成熟、条件具备，要在政府主导的同时调动市场积极性，促进经办体系更加适应全民医保制度发展要求。

一、我国基本医保经办体系的现状

伴随着基本医保制度的建立健全，我国医保经办体系经历了从无到有、从小到大的过程。1998年，我国开始建立城镇职工医疗保险制度，明确各级社保经办机构负责所在区域基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，事业经费由各级财政解决。2003年和2007年，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度分别启动试点，经办机构相继建立。2011年施行的《社会保险法》规定，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作，明确了基本医保经办机构的法律地位。目前，覆盖城乡的中央、省、市、县级经办体系初步形成，但机构设置、职能、名称、部门隶属各不相同。有的由同级政府直属，有的由人社或卫生行政部门管理；有的五险合一经办，有的医保独立经办；有的属于参公事业单位，有的是全额拨款事业单位；行政级别也不尽相同，以地级市医保经办机构为例，级别从正处级到正科级都有。总的来看，经办体系存在分割、重复、低效等问题，伴随着全民医保从“有没有”向“好不好”转变，经办体系不适应发展要求的问题进一步凸显，突出体现在人员不足和能力薄弱两个方面。一方面，现有经办机构受到较为严格的编制限制，越到基层直接服务的群众越多、经办人员反而越少，承担现有事务性工作尚且捉襟见肘，做到精细化个性化服务更是困难重重。另一方面，医保经办需要医疗管理、保险精算等多方面专业知识，特别对医疗专业背景的人才需求较大，而很多基层经办人员不具备这些专业能力。

为了补足人手少和能力弱两大短板，近年来，各地在推动医保经办体系改革方面做了不少探索，比较突出的有两种：一是政府购买商业保险公司的经办服务。这种模式的特点是财政向保险公司支付固定比例的管理费，保险公司只承担医疗费用报销手续的受理、审核、汇总等业务，基金运行风险仍由政府承担。二是商业保险公司承办大病保险。这种模式的特点是保险公司承担大病保险基金运行风险，按照收支平衡、保本微利的原则，从基金运营中获取收益，政策性原因带来的亏损可与政府分摊。此外，还有一些模式介于二者之间。这些探索在发挥保险公司的专业优势、放大基本医保保障效应方面发挥了积极作用，但主要面临两方面困难：一方面，保险公司身份“尴尬”。《社会保险法》规定，社会保险基金不得用于支付人员经费、运行费用、管理费用。这导致既有承办模式下保险公司的盈利方式受到争议。另一方面，保险公司能够发挥作用的空间有限。支付标准、支付方式等都是确定好的，保险公司只能通过费用核查挤过度医疗的“水分”，难以真正发挥专业优势。加之保险公司只承办大病医保，基本医保部分的“水分”挤不下去，只靠大病医保发挥控费作用非常有限。

二、完善医保经办体系的国际经验

实行社会医疗保险体制的国家普遍从实际出发，建立了各有特色的经办体系。从经办主体上看，有的由政府直接经办，如加拿大、法国；有的由非营利性机构经办，如德国、日本；有的由商业保险公司经办，如荷兰、美国。从主体间的关系来看，有的国家经办机构间基本不存在竞争，如日本，其经办机构按照行业或企业建立；有的则存在多家竞争，如德国，参保人可自由选择经办机构。从经办方式上看，有政府购买经办服务的，也有风险由保险公司承担的承办模式。以美国老年人医保（Medicare）为例，传统上资金由政府管理，通过招标委托保险公司处理医疗费用审核和偿付等经办服务；近年来引入了一种优惠计划，政府确定必须覆盖的服务，基金交由保险公司运营并承担风险，保险公司通过管理式医疗等手段控制费用、获取利润。虽然经办模式各异，但一些共同特点值得重视。

第一，政府在完善制度体系方面发挥主导作用。经办体系的高效运行离不开科学完备的制度环境。伴随着经办主体的日益多元，政府部门将更多精力放在政策制定和制度完善方面，主要包括：一是建立法定的“基本医疗服务包”，也就是明确医保必须覆盖的项目和服务。美国允许承办的保险公司对“基本医疗服务包”进行扩展，而荷兰禁止保险机构修改“基本医疗服务包”，德国则限定了“基本医疗服务包”修改的范围，荷兰和德国的做法都是将经办机构间的竞争限制在质量和价格方面。二是组织实施支付方式改革。如德国就是在卫生部的统一领导下，发挥行业协会的专业优势，推动实施DRGs付费的。三是健全数据标准体系。很多国家都以立法的形式促进数据标准化，如美国的《健康保险携带与责任法案》要求卫生部为电子卫生保健事务、医疗费用电子支付等制定国家标准，促进医保转移接续，提高监管效能，医保基金还对不符合规范的数据报送采取扣减10%的医保费用的惩罚。

第二，高度重视参保者权益保护。社会医疗保险是面向全体公民的强制性保险，保护参保者权益的关键是要防止非政府办的经办机构产生“撇奶油”行为，即只愿意承保健康状况较好的群体，这个问题在同时存在多家相互竞争的经办机构时更为突出。为此，政府一方面要求经办机构不得拒绝任何参保人，另一方面建立了风险调整机制，对承保高风险参保人的保险机构进行补偿。同时实行统一费率，即便允许经办机构自由设定保费，在一个区域内(往往以行政区划为单位)对所有参保人也要执行统一费率，特别明确缴费不得与年龄、性别、健康状况等因素挂钩，防止价格歧视。患者隐私保护是参保者权益保护的另一个重点，大多数国家都建立了比较完备的法律体系。例如美国《健康保险携带与责任法案》专门制定了规则，明确隐私信息的使用范围，确保患者的隐私信息不受侵害。(www.xing528.com)

第三，经办模式的选择受到政策环境与发展水平的制约。一般而言，采用承办模式、由保险公司承担风险的国家，保险市场往往比较发达，保险公司在精算技术、费用控制、管理服务等方面有成熟经验，同时政府的监管体系也比较完善，能够防范系统性风险的出现，切实保障参保人权益。同时存在多家相互竞争的经办机构的国家，需要政府进行风险调整，这是一项技术难度较高的工作。即便是引入风险调整已有20多年时间的德国和荷兰，相关技术手段仍不完备，政府有时不得不为保险机构承担部分风险。

第四，社会保险与商业保险可以实现互促共进。建立社会保险制度的国家，商业保险往往处于补充地位，但社会保险的健康发展与商业保险的成长壮大相辅相成。一方面，社会保险确立的制度体系、保险目录、支付标准、服务规范等，都能够为商业保险行业发展树立标杆。特别是社会保险覆盖人群多、可动用资源雄厚，在推动支付方式改革方面具有优势，可以引领和促进商业保险的改革。另一方面，商业保险的创新也会给社会保险发展带来借鉴。例如美国商业保险探索出的以预付制和服务垂直整合为主要特点的凯撒模式，就对奥巴马医改建立责任医疗组织产生了启发和影响。

三、完善我国医保经办体系的政策建议

有人认为，我国基本医保管理的质量和效率还不够高，一个重要原因是，医保经办的科学化、精细化水平不足；但事实上，高质量高效率的基本医保首先要以科学完备的制度体系为支撑。我们既在筹资、管理、支付等基本制度方面存在“缺项”，又在社保精算、卫生经济学评估等技术手段的有效运用方面存在“短板”。新一轮机构改革明确组建国家医疗保障局，就是要理顺医保管理体制，强化医保政策、规划、标准等方面的制定和实施职能，这也顺应了基本医保的发展趋势。现阶段我国医保经办体系汇集了大批医保和医疗领域的专业人才，应当转变职能，在加强基本医保制度建设中发挥更大作用。与此同时，要积极探索剥离部分经办职能，按照优化市场环境、鼓励试点先行的思路，因地制宜探索多种经办模式。

第一，进一步发挥好政府对医保经办的主导作用，推动现有经办机构职能转变。调研中我们发现，一些基层经办人员对委托保险公司等提供经办服务疑虑重重，一个重要原因是担心会被“抢饭碗”。事实上，经办机构职能转变的方向，应该是在定标准、定规则方面发挥更大作用。当前亟待开展的几项工作：一是构建医保数据标准体系，通过激励约束手段强制医疗机构等使用，促进医保信息互联互通。二是为建立社会保险精算制度提供支撑，对筹资、支付、结余等进行系统的精算分析，特别是围绕老龄化加速和城乡居民医保制度整合两大重点，做好制度模拟和趋势研判。三是系统整理并有效挖掘历史数据，做好全面推开按病种付费、实施DRGs付费的测算分析。四是研究确定我国医保的“基本医疗服务包”，完善目录内药品和技术的动态调整机制。五是研究符合我国国情的医保风险调剂因子，为下一步探索建立不同区域和人群的风险平衡机制奠定基础。总之，只有做细基础数据、做深基础研究、做实基础制度，在推动支付方式、谈判机制、费用控制等方面的改革时，才能起到事半功倍的效果。

第二，充分调动市场积极性，鼓励因地制宜探索经办模式。目前，各级政府经办机构承担了大量“劳动密集型”业务，如费用稽核、报销等，完全可以剥离出去，立足各地实际情况，探索多种经办模式。比如可以对现有经办机构进行法人化改制、成为非营利性机构；也可以委托商业保险公司对基本医保和大病保险实行一体化经办，更好发挥控费作用；有条件的地方还可以探索多家经办机构的竞争模式。现在，我国商业医保刚刚起步，让商业医保在参与社保经办中“成长”，对于建立多层次医疗保险体系也有重要作用。政府要制定好标准规范，营造经办机构公平竞争的市场环境。比如完善招标办法，防止出现以极低价中标抢占市场份额的不正当竞争行为；又如要科学设计委托经办合同内容，确定经办服务规范，加强监管，切实保障参保人权益；再如要健全绩效评价体系和激励机制，引导商业保险公司等经办机构规范运行、健康发展；还如建立争议仲裁机制，依法调处经办机构和医疗机构、医生、药品供给方、参保人之间的纠纷。

第三，积极推动医疗保险专项立法工作。由于医疗保险有别于养老、工伤等社会保险的特殊性，大多数国家都对医疗保险单独立法。目前，我国《社会保险法》对基本医疗保险作出了原则规定。建议在此基础上，制定基本医疗保险条例，建立基本医疗保险的筹资、经办、支付、管理监督等制度，确定政府部门、经办机构、医疗机构、参保人员的权利和义务，对经办机构定位和职能在法律层面予以明确，确保城乡居民公平享有基本医疗保险权益。