深入探讨五对接问题的认识与解决

（一）与项目的真实成本对接

重庆市医院成本管理研究中心将真实项目成本融入点值评估中，初期目标旨在解决以下两个非对称性问题。第一，中国医疗体系和美国医疗体系的非对称性。一是宏观上的医疗体制差异，包括卫生总费用规模与结构差异、医生薪酬与人力成本差异、医生人力技术价值对医院收入贡献差异。二是中国封闭式和美国开放式医疗服务体系的非对称性。在我国封闭式医疗服务体系中，缺乏医师费和医院费概念，医务人员的薪酬分配当属医院内部管理范畴。医保部门通过打包整体付费给医院，医院经过医院-科室-个人等多层级内部分配环节，将费用分解给医院和医生。美国为开放式医疗服务体系，医师费和医院费分开核算。在医院执业的医生从所执业的医院按照医生工作量点数获取医师费，美国独立执业的医师借用医院的设备、场地、及护理人员，然后向医院支付一定的医院费用。三是医疗服务价格形成机制差异。美国医疗服务价格形成机制可概述为：基于真实成本核算的市场定价机制，其特征可总结为“真实成本、市场定价、合理价格”。我国医疗服务价格形成机制可概述为：基于历史数据测算的政府定价机制，其特征可总结为“合理成本、政府定价、合理价格”。第二，点值法体系与医院内部绩效分配体系的非对称性。主要体现为以下非对称关系：一是“人价高、点值高”与“结余多、绩效多”的非对称性。二是“自收自支、结余分成”预算体系与“总额支付、超支不补、结余留用”支付体系的非对称性。三是点值法宏观性与绩效分配微观性的非对称性。

图2-3　重庆市医院成本管理研究中心点值法融入真实项目成本核算拟解决的问题

*“自主选者权较低”相比“自主选者权较少”，更能代表作者理念，故仍采取了此说法。

与真实医疗服务项目成本对接旨在解决RBRVS体系与医院内部绩效分配体系的非对称性问题。重庆市医院成本管理研究中心设计了两条对接机制：一是采用作业成本法核算了2000项左右真实医疗服务项目成本，并计算价格成本比。核算结果显示：73%医疗服务项目亏损、27%盈利，即73%项目价格成本比小于1，27%项目价格成本比大于1。二是将价格成本比作为“人价高、点值高”与“结余多、绩效多”的非对称性的调节因子。基本思路是：点值用于评价某一个项目人力价值含量的高低，而价格成本比用于衡量某一项目对科室结余的贡献度。具体设计了两种路径。一是价格成本比作为点值的调节系数。点值越大，人力价值含量越高；但人力价值含量越高，该项目对科室收支结余的贡献度可能较低。因此，利用价格成本比作为人力价值和收支结余之间非对称关系的调节器。二是价格成本比作为人力价值评估的一个要素，对人力价值和收支结余之间非对称关系进行调节。

（二）与当地医疗服务项目的价格对接

与医疗服务物价对接包括要素体系对接与评分办法对接两类。第一，要素体系对接具体指创新指标体系支撑要素与CCHI评价要素的衔接，包括操作时间对接CCHI的基本人力消耗及耗时，技术水平要求对接CCHI的技术难度要素所属的操作者技术水平要求，技术风险对接CCHI的技术难度所属的复杂程度、技术投入程度，工作难度对接CCHI的风险程度（患者发生并发症概率及产生不良后果严重程度）；工作强度为CCHI基础上的扩展，包括脑力强度和体力强度。第二，评分办法对接坚持了CCHI采取的专家评价法及百分制基数评分法。同时，重庆市医院成本管理研究中心研究创新指标体系内涵的人力技术价值评估体系和医疗服务项目成本核算体系，为动态调整医疗服务价格提供了切入机制。

（三）与“健康中国”战略及薪酬制度改革对接

1.与“健康中国”战略对接

我国部分省份提出“公立医院人力成本支出占业务支出比例达40%以上”的量化要求：

广东省：2017年3月，广东省人民政府印发《广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案》，提出力争到2018年，人员经费支出占业务支出比例达到40%以上。基层医疗卫生机构绩效工资制度实行“两自主一倾斜”，即自主调整基础性和奖励性绩效工资比例，自主从单位上年度收支结余部分中提取不低于60%用于增发奖励性绩效工资，不纳入绩效工资总量；奖励性绩效工资重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的人员倾斜。

江苏省：2015年1月，江苏省委、省政府出台《关于深化医药卫生体制改革建设现代医疗卫生体系的意见》，提出适当放宽对人才密集的医疗卫生机构绩效工资总额的控制，力争2017年人员经费支出占业务支出比例达到40%。

安徽省：2015年7月，安徽省人力资源和社会保障厅、安徽省医改办、安徽省机构编制委员会办公室、安徽省财政厅、安徽省卫生和计划生育委员会联合印发《关于完善公立医院人事薪酬制度的实施意见》，提出合理确定医院工资总额。以2014年各公立医院人员经费支出占总支出实际比例为基数，稳步提高医务人员收入水平，具体提高幅度由各级公立医院管理委员会结合对各公立医院的综合绩效考核情况统筹确定，力争到2017年人员经费支出占业务支出比例达到40%。(www.xing528.com)

江西省：2014年7月，江西省政府办公厅印发《关于加快推进县级公立医院综合改革的实施意见》，提出推进县级公立医院全面实施岗位绩效工资制度，到2015年，县级公立医院人员经费支出占业务支出的比例原则上不低于40%，奖励性绩效工资比重一般不低于60%。在核定工资总额的基础上，允许县级公立医院通过优质医疗服务获得合理医疗收入，其收支差额部分的50%用于医院事业发展，50%作为奖励性绩效工资增量考核发放，不纳入绩效工资总量。

重庆市医院成本管理研究中心创新版点值法对接人力成本具体方法有两个要件：一是创建一个接口（工作量+点值），二是诱导收入结构变化，逐步引导向人力价值高的项目转变。即人力技术价值收入和人力成本差距有一个系数来调整，其核心问题是如何倒逼人力成本达到40%以及收入结构的转变。

公立医院成本核算体系和人力技术价值评估体系（以下简称“双体系”）的不健全是制约形成有效推进路径最主要的因素，既有研究尚未实现公立医院成本核算体系和人力技术价值评估体系有机衔接，难以提供推进路径有效切入机制。“双体系”是医疗服务价格动态调整的核心支撑体系。在有效衔接核心支撑体系基础上，重点研究推进路径的制约机制（具体包括“自收自支”体系、人力价值低估、“人价低、物耗补”、“过诊过治”等因素）和推进路径的技术指引（具体包括全国医疗服务价格项目规范工作手册中的人力耗时、技术难度、技术风险等要素），设计推进路径有效切入机制。项目成本分解为物耗成本和人力成本，人力价值评估内容包括人力价值点数和执业成本点数两方面。在当前的现实条件约束下，项目人力成本和项目人力价值点数存在一定差距，这种差距随着薪酬制度改革不断变化。该差距即为动态调整的切入路径。

图2-4　点值法与人力成本对接微观机制

2.与国家卫健委最新薪酬制度改革要求及行动计划对接

体现行业特点、体现知识价值、落实公立医院分配自主权是我国公立医院薪酬制度改革的三个内在要求，要达到这些要求需摸清医务人员技术劳务付出与收入水平的匹配量化规则，而医生价值回归是公立医院薪酬制度改革面临的首要问题。建立医务人员技术价值评估体系是促进价值回归的有效工具，但目前国内缺乏公立医院医务人员劳务技术价值评估技术体系。重庆市医院成本管理研究中心构建的创新指标体系，其实质是一套科学的、合理的、符合中国国情的医务人员人力价值评估体系，并在此基础上构建科室内部医疗服务项目医师劳务价值相对值表，可作为评价医师劳务价值的量化依据。人员经费支出占公立医院业务支出的比例达到合理水平成为薪酬制度改革的硬性要求，广东、四川、安徽、陕西等地区提出40%的刚性目标。现实困境是：人力成本支出远远高于医务人员技术性劳务收入，且在朝向40%的刚性目标推进过程中两者的差距会越来越大。因此，公立医院应思考，如何同时实现引导医师诊疗行为向高价值服务转变与优化收支结构的双元目标。重庆市医院成本管理研究中心构建的创新指标体系，重要创新在于建立了人力成本与人力技术价值差距的调节机制。人力技术价值评估形成的点值保障了医疗服务项目之间人力技术价值比价关系的固定，而随着人力成本的不断上升，只需对应调整点单价。

（四）与公立医院绩效考核指标及国家规范对接

2019年1月，国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号），明确提出“通过绩效考核，推动三级公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，促进收入分配更科学、更公平，实现效率提高和质量提升，促进公立医院综合改革政策落地见效”的具体工作目标。2019年11月，国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室印发《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》，明确提出“以绩效考核为抓手，坚持公益性，调动积极性，引导二级公立医院落实功能定位，持续提升医疗服务能力和科学管理水平”的具体工作目标。一方面，在健全以公益性为导向的公立医院考核评价机制的过程中，价值评估过程充分考量有利于促进国家相关指标要求的实现。另一方面，确保评价体系的构架科学规范合理，具备全国推广应用的基础。

以三级公立医院为例，从医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等四个方面对三级公立医院绩效考核设置了55个指标，其中与公立医院经济运行直接相关的指标有15个：门诊收入占医疗收入比例、门诊收入中来自医保基金的比例、住院收入占医疗收入比例、住院收入中来自医保基金的比例、医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例、辅助用药收入占比、人员支出占业务支出比重、万元收入能耗支出、收支结余、资产负债率、医疗收入增幅、门诊次均费用增幅、门诊次均药品费用增幅、住院次均费用增幅、住院次均药品费用增幅。未来公立医院经济运行分析可对照三级公立医院绩效考核内容：一是将考核结果与财政补助、医保支付、绩效工资总量、院长薪酬等挂钩，建立医院经济运行激励机制；二是基于三级公立医院绩效考核结果，建立医疗质量与成本支撑的逻辑规则，逐步推动公立医院管理由粗放式管理向内涵精细化管理转变。

（五）与未来的DRG支付制度的实施对接

支付制度从按项目付费逐步转向以DRG付费为主将彻底颠覆公立医院内部绩效分配制度，但可以预计在一定时间内公立医院内部绩效分配仍会受到“自收自支、结余分成”预算框架的约束。同时，以历史费用为基础形成的DRG收付费标准也将考验公立医院内部绩效分配逻辑，即如何实现“人价高、点值高”与“结余多、绩效多”一体化机制？为实现上述一体化目标，重庆市医院成本管理研究中心设计了两个机制。第一，做大结余机制。一是以价值医疗为导向，优先选择价值成本比高的医疗服务项目入组。二是提升科室内部DRG组数和CMI（Case Mix In-dex，病例组合指数）。第二，微观薪酬和宏观支付一体化机制。医院内部人为将医保支付标准分解为医师费点值和执业成本点值，建立基于BSC+RBRVS+PDCA组合工具的面向DRG的个人绩效分配模式。第三，DRG形成的CMI反过来作为各科室RBRVS技术难度评价的依据。