避孕节育与性与生殖健康的综合咨询

31．1 概述

31．2 瑞迪框架

31．2．1 探究服务对象的需求、风险、性生活、性关系、社会背景及周围环境

31．2．2 让服务对象做出知情自主、自愿和可行的决定

31．2．3 帮助服务对象制订执行决定的可行性计划

31．1 概述

前面讲到的GATHER框架适合于避孕节育的咨询指导。但是，服务对象的避孕节育咨询往往与其性与生殖健康密切相关。因此，本节介绍的瑞迪框架适合于性与生殖健康综合咨询，强调服务对象做出决定并执行该决定的责任，为判断服务对象的性关系和社会背景提供指南。

在一般的性与生殖健康保健服务中，服务对象往往为了某个特殊的需求和问题寻求性与生殖健康服务，而服务人员往往也只针对服务对象的这个基本需求和问题而提供咨询。然而，服务对象往往还有一些与主要问题相关的其他深层次的需求和问题，一些家庭背景和社会背景等与其基本问题密切相关，但并没有完全被服务人员认识、探究和解决。由于咨询人员缺乏综合咨询的理念、知识和技巧，不能探究出对象的深层次需求或存在的其他相关问题，没有考虑引起基本问题的可能原因和可能后果，也不能针对对象的风险及种类进行评估，因此就可能错过了对该服务对象其他问题的评估和探究，可能会错过了改善该服务对象的性与生殖健康的关键时机。然而在现实的咨询服务中，由于文化、社会和个人及服务人员特征的影响，服务对象和咨询人员在讨论性与生殖健康的问题时往往都羞于启齿，不能坦诚谈性，不能保持价值中立，从而导致意外妊娠、高危妊娠、生殖道感染、性传播疾病、艾滋病。因此，性与生殖健康的综合咨询尤为重要。

性与生殖健康的综合咨询概念如下：在性与生殖保健及相关的健康服务中，服务人员针对服务对象提出的性与生殖健康相关的问题与困惑，通过与服务对象的平等、尊重和双向交流，确定服务对象的一般需求，探究服务对象的深层次需求，评估其相关的知识、态度和能力，评估服务对象的风险种类、风险程度及其影响因素，帮助服务对象认识风险和改变风险行为，让服务对象做出一系列性与生殖健康相关的知情自主、自愿和可行的决定，必要时提供帮助。如帮助服务对象制订一系列决定的具体可行的计划，必要时制订备用计划，这一过程称为性与生殖健康的综合咨询。

性与生殖健康综合咨询服务综合考虑了服务对象的急切需求或问题，以及他们的性与生殖健康状况，从而去解决与服务对象有关的问题或预防可能发生的有关性与生殖健康的问题，并提供综合的服务。在性与生殖健康综合咨询中，咨询服务人员的主要任务是：帮助服务对象评估自己及性伴对性与生殖健康服务、信息和情感支持的需求；了解服务对象相关的需求；探究服务对象及其性伴的性与生殖健康的深层次需求；在评估服务对象的知识后，提供性与生殖健康有关的（及时、正确、针对性强、个性化和易懂）信息；评估服务对象风险种类、程度及其可能的影响因素；必须帮助服务对象及其性伴等做出改变风险行为的一系列决定；帮助服务对象开发和练习一些执行决定时所掌握的技巧，如性伴协商技巧、安全套使用技巧等。

31．2 瑞迪框架

瑞迪框架共涉及4个阶段：①营造和谐氛围；②探究；③做出决定；④执行决定。各个阶段都有一些咨询的要点，4个阶段共分15个要点（表7－31－1）。

表7－31－1 瑞迪框架的4个阶段和15个要点

31．2．1 探究服务对象的需求、风险、性生活、性关系、社会背景及周围环境

（1）探究服务对象内容：如需求、风险、性生活、性关系、社会背景及周围环境；探究步骤有以下3点。

1）估计服务对象自己认识到的性与生殖健康的状况、他们所关心或所关注的主要问题、他们通过本次咨询希望达到的主要目的。

2）探究服务对象性生活、性关系的背景。

3）必要时需要探究下述问题：①服务对象的妊娠史及其对计划生育方法的知识和使用情况，包括安全套；特别是对于人工流产和生殖道感染/性病的对象，要探究其对安全套的知识和使用状况，并了解其曾出现的问题、解决方案和结果等。②对于服务对象的避孕节育知识的6个主题做重点评估，并纠正错误信息。③探究服务对象和性伴各自的生殖道感染/性病/艾滋病的病史、目前的症状和预防治疗状况。④探究可能制约服务对象做决定能力和控制力的其他影响因素，如对伴侣的经济依赖性、家庭的紧张关系、对意外妊娠的担心及对人工流产、性暴力、性病/艾滋病的恐惧等。

（2）评估内容：必要时估计服务对象相关的态度和知识、行为等，并提供及时、正确、针对性、个性化和易懂的信息；评估阶段的注意要点如下。

1）必要时评估服务对象对妊娠保健、流产后保健、计划生育、HIV与生殖道感染等的知识，了解服务对象对其可能风险的认识和行为改变的可能性。

2）必要时纠正其错误的信息，指导其正确面对风险的意识和态度，并提供及时、正确、针对性、个性化和易懂的信息。

（3）认识和判断：帮助服务对象认识或判断自身或性伴意外妊娠或生殖道感染、性病和艾滋病的风险及其风险的程度，注意要点如下。

1）通过询问，了解服务对象是否认识到自己的非意愿妊娠、生殖道感染、性病和艾滋病的风险，并分别探究这些风险的主要原因和可能结果，可以与对象采用“问题树”的方法进行讨论，使其对问题的可能原因和可能结果有所了解，便于促进对象风险行为的改变。

2）询问服务对象是否考虑到其伴侣可能存在非意愿妊娠或感染HIV与生殖道感染的危险，并探究其可能的原因。

3）必要时解释生殖道感染、性病和艾滋病传播风险和意外妊娠风险，并将这些内容与服务对象及其伴侣各自的性行为相联系。

4）帮助服务对象认识自己或性伴可能的生殖道感染、性病及艾滋病的风险及其风险的程度，可以将风险分为无风险、低风险、中风险和高风险4种程度。

31．2．2 让服务对象做出知情自主、自愿和可行的决定

（1）明确服务对象通过本次咨询需要做出的决定

1）帮助服务对象确定可能的优先决定，即判断离开诊所时应该做出哪些决定，以及需要优先的决定。

2）解释让服务对象做出知情自主、自愿和可行决定的重要性。

（2）明确服务对象对每一个决定的选择

1）有时许多服务人员和服务对象感到在性与生殖健康的大多数领域中，服务对象做出决定的选择是有限的。

2）服务人员或咨询人员的重要任务之一，就是通过与服务对象充分讨论，让其知道有一系列的决定可以供其选择，并探究每一个选择的后果。这样，可以保障服务对象的知情权和选择权。

（3）权衡每一个选择的利弊、特点及其后果

1）要确保与服务对象的讨论集中在满足服务对象自身需求的选择上，并重视他们自己选择的优先权和所关注的决定内容。

2）必要时向服务对象提供所关注选择的详细信息。

3）对于服务对象尚没有关注的重要信息，没有关注到的“首要决定”的信息，通过沟通使对象改变自己的想法，真正认识到该决定的重要性。

4）需要与对象讨论，除了他（她）自己外，还有谁可能会影响他（她）做出决定或选择。

5）与服务对象一起探究，他（她）是如何考虑其伴侣或家庭成员对该决定（如建议使用安全套或与伴侣讨论性）的态度、反应及可能的对策。

（4）让服务对象做出知情自主、自愿和可行的决定（必要时给予帮助）。

1）再一次询问服务对象其意愿的决定。

2）要求服务对象用自己的语言解释做出这些决定的主要原因。

3）核查并明确这一决定是服务对象本人的选择，不受配偶、伴侣、家庭成员、朋友、干部或服务人员的压力影响（有些决定需要与配偶或性伴讨论后做出）。

4）帮助服务对象估计在其诸多关系、家庭生活和经济状况及其他因素的影响下是否能真正地执行这些决定。

31．2．3 帮助服务对象制订执行决定的可行性计划

服务对象做出决定后，并不意味着一定可以执行到位，特别是对一些需要做出一系列决定的服务对象，必须与其讨论执行每一个决定的具体可行的计划，必要时需要制订备选计划，本阶段包括以下4点。

（1）制订执行决定的计划(www.xing528.com)

1）具体化，如果服务对象说他（她）正准备采取一些措施，或执行一些决定，应明确每一种情况下，何时、何种环境下和他（她）下一步将做什么、如何做。例如询问服务对象：如果安全套发生破裂、滑脱，知道如何使用紧急避孕方法补救吗？

2）询问选择的计划可能产生的影响，伴侣的反应等问题。

3）询问家庭和社会支持情况，如在家庭或社会关系中，谁能帮助你实施这一计划？谁会反对该计划？

4）制订“B计划”，即如果这个计划行不通，要帮助服务对象做出另一种具体可行的计划；也可以让性伴和其他有使用经验者一起讨论，分享使用经验，促进他（她）接受该项计划等。

（2）执行计划：明确服务对象执行决定计划时所需要掌握的技巧（图7－31－1）。

图7－31－1 计划生育管理的主要环节

（3）掌握技巧：必要时在服务人员的帮助下练习这些技巧。

1）伴侣间交流和协商的技巧：探讨服务对象在与伴侣谈论安全套、计划生育、孕产保健、性及安全性行为时各自的感觉，若双方或一方担忧、害怕、恐惧，或需要更多的关注，要帮助服务对象提高和改进交流和协商的技巧，必要时与服务对象做角色扮演。

如果性伴双方中有一方为了预防HIV与生殖道感染而协商使用安全套，并在讨论时出现困境后，建议其与性伴讨论安全套使用时，以提高性生活质量或避免怀孕为理由，而不强调避免感染更容易让性伴接受。

2）安全套使用技巧：在一个阴茎模型上正确地演示安全套的使用，描述各个步骤，并要求服务对象重复以上演示，以确保其理解使用方法；并讨论如何让其伴侣更能接受安全套使用的策略；如有可能，应提供安全套，或告诉服务对象到哪里及如何获得更多的安全套。

（4）制订随访计划

1）邀请服务对象回到诊所做适宜的随访，并说明随访的主要目的是为服务对象提供在其做出决定后、在其与伴侣协商后、有行为改变后或其他任何服务对象出现问题的相关后续支持。

2）详细地说明医疗随访或再次提供避孕用品的时间。

3）必要时提供可能的转诊机构及转诊机构的信息。

系列研究、个人访谈、小组访谈及咨询现场观察提示，咨询常常不能满足服务对象对信息和情感的需求，原因如下：①信息缺损或信息超载；②缺乏或无视不良反应的信息；③对服务对象的恐惧和顾虑漠不关心。

同时，许多服务人员也缺少一些交流技巧和必要的知识：①良好的交流技巧；②服务对象为中心的理念；③有效咨询所需的知识；④坦然自如地讨论性与生殖健康；⑤恰当的检查和指导。

对包括避孕节育在内的性与生殖健康综合咨询的培训，倡导采用参与式方法。在过去的10年中，我国人口计划生育委员会成立了中国计划生育/生殖健康咨询能力建设办公室，在培训过程中教师和学员平等交流，分享经验和信息，教师和学员是合作者，案例讨论和角色扮演可贯穿到整个培训中。培训强调个人在工作场所能做到的作为培训的结果，关注达到标准的培训而不是与别人相比的成绩。

“生殖健康/计划生育咨询能力建设项目”培养了一批国家级的综合咨询培训师资，出版了一套培训的教材，如《性与生殖健康综合咨询技巧——学员手册》和《性与生殖健康综合咨询技巧——教员手册》。项目还形成了一系列教学和培训的方法，并在实践过程中不断完善，提出了综合咨询的“四大理念”。

1）“以人为本”：其理念是性与生殖健康综合咨询能力建设项目一面鲜明的旗帜，教会咨询人员和服务人员如何将“以人为本”落实到日常的计划生育工作中。项目为所有服务人员提供了一个具体可行的“以人为本”的操作方案，指导相关工作人员如何以服务对象为中心提供服务，在服务环节的设计上，充分考虑人权（十大服务对象权利）要素，使服务人员和服务对象在平等、尊重、和谐的环境中互动，并特别强调尊重服务对象的隐私权和保密权。

2）“价值中立”：是本项目传递的另一个明确信息。在性与生殖健康咨询中，工作人员必须克服任何道德评判的心理和行为，履行价值中立和不评判的法定义务，在充分考虑服务对象的文化、社会、经济和家庭等背景的基础上全面评估服务对象在性与生殖健康方面的综合需求，从而有针对性地为服务对象提供信息和服务，并尊重服务对象根据自身的生理、心理和所得利益做出的知情、自主、自愿和可行的决定或选择。

3）“坦诚谈性”：是本项目的又一个突破。以往的计划生育服务人员都自觉或不自觉地对性问题采取回避的态度，忽视了服务对象在性与生殖健康方面的深层风险，服务局限性较大。项目倡导和培训计划生育工作人员等以“性”为切入点，使服务人员和服务对象可以坦诚地讨论性话题，科学分析评估服务对象在避孕节育、性健康、妇女保健、性病/艾滋病等诸多方面的风险，并提供有效的解决方案，使服务更加深入和全面，从而满足服务对象深层次的性与生殖健康相关的需求。

4）“综合咨询”：是本项目的最终要求。通过将服务对象视为一个完整的人来关注并考虑影响服务对象做出有关性与生殖健康（SRH）决定的内因和外因，探究服务对象深层次的需求，综合评估服务对象的意外妊娠、生殖道感染/性病/艾滋病等方面的风险，满足服务对象的信息、做出决定以及情感等方面的综合需求，并帮助对象制订有效实施这些决定的计划。综合咨询不仅考虑了服务对象个人，还考虑到性伴、家庭及其他社会因素；不仅对服务对象的风险种类和程度进行评估，还帮助对象制订行为改变的计划，从而有助于全面综合地提高服务对象的健康水平。

到目前为止，已经在全国30个省、市、自治区开办了计划生育/生殖健康综合咨询能力培训班，培训了8 000多名计划生育/生殖健康综合咨询服务咨询师。国家人口计划生育委员会根据相关的要求和部署，从建立生殖健康咨询师的职业标准、教材学科体系、培训倡导体系、考核评估体系、组织管理体系和职业发展体系五大体系入手，实施好新职业的组织管理、培训、资格认证等工作，并以此为突破口，全面推进人口和计划生育干部队伍职业化建设。

（武俊青）

参考文献

［1］埃文斯，林赛．质量管理与质量控制．焦叔斌译．北京：中国人民大学出版社，2010．30～40

［2］国家人口计划生育委员会科技司编．计划生育技术服务质量管理规范．北京：中国人口出版社，2006．55～63

［3］国家人口计划生育委员会人事司组织编写．生殖健康咨询师国家职业资格培训教材咨询技能（4～5级）．北京：中国人口出版社，2009．124～126

［4］国家人口计划生育委员会组织编写．生殖健康助理咨询员生殖健康咨询员专业技能指导手册．长春：吉林大学出版社，2010．105～113

［5］人口和计划生育部门艾滋病预防项目指南编委会．人口和计划生育部门艾滋病预防项目指南．北京：中国人口出版社，2007．151～154

［6］人口和计划生育部门资格认证委员会．生殖健康咨询师基础知识和技巧．北京：中国人口出版社，2008． 193～198

［7］武俊青，陈锡宽．人际交流与咨询技巧．北京：中国人口出版社，2002．55～61

［8］武俊青，高尔生．避孕技术指南．北京：中国人口出版社，2001．12

［9］武俊青，史远明，吴尚纯．性与生殖健康综合咨询技巧——学员手册．北京：中国人口出版社，2006．120～134，172～175

［10］张世琨，武俊青主编．中国避孕方法知情选择基层调研．北京：中国人口出版社，2009．72～75

［11］中华人民共和国国家计划生育委员会．计划生育技术服务管理条例实施细则．2001．12．29

［12］中华人民共和国国务院．国务院关于修改《计划生育技术服务管理条例》的决定．2004．12．10

［13］Engender Health．Counseling the postabortion client：A training curriculum．New York，2003．96～120

［14］Engender Health． Integration of HIV/STI prevention，sexuality，and dual protection in family planning counseling：A training manual．New York， 2002．158～165

［15］Engender Health．Introduction to men's reproductive health services．New York，2000．70～76

［16］Gordon G，Gordon P．Counselling and Sexuality．London：International Planned Parenthood Federation， 1992．210～217

［17］International Institute for Environment and Development （IIED）．Helping NGO Staff（and the Community Groups）Analyse Reproductive Health and Gender Issue．London：PLA Notes，2000．31～37

［18］Jain AK．Fertility reduction and the quality of family planning services．Stud Family Planning，1989，20 （1）：1～16

［19］Kim YM，et al．Self－assessment and peer review：Improving Indonesian service providers'communication with clients．Int Family Planning Perspect，2000，26 （1）：4～12

［20］Pariani S，Heer DM，Van Arsdol MD．Does choice make a difference to contraceptive use？Evidence from East Java．Stud Family Planning，1991，22（6）：384～390