社会保险法律制度探究与优化

一、基本养老保险

(一) 养老保险的概念

养老保险是劳动者达到了法定年龄并从事某种劳动达到法定年限后，由国家和社会依法给予一定物质帮助，以维持其老年生活的一种社会保险制度。

(二) 养老保险制度的内容

1. 基本养老保险的适用对象

《社会保险法》第10条规定了三类保险对象:

(1) 职工。职工应当参加基本养老保险，由用人单位和职工共同缴纳基本养老保险费。用人单位应当按照国家规定的本单位职工工资总额的比例缴纳基本养老保险费，记入基本养老保险统筹基金。职工应当按照国家规定的本人工资的比例缴纳基本养老保险费，记入个人账户。《若干规定》第2条规定: “参加职工基本养老保险的个人达到法定退休年龄时，累计缴费不足15年的，可以延长缴费至满15年。社会保险法实施前参保、延长缴费5年后仍不足15年的，可以一次性缴费至满15年。”第3条规定: “参加职工基本养老保险的个人达到法定退休年龄后，累计缴费不足15年 (含依照第2条规定延长缴费)的，可以申请转入户籍所在地新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险，享受相应的养老保险待遇。”

(2) 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本养老保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。这些人员可以参加基本养老保险，由个人缴纳基本养老保险费，分别记入基本养老保险统筹基金和个人账户。

(3) 公务员和参照公务员法管理的工作人员参加养老保险的办法由国务院规定。

2. 基本养老保险费用的负担

(1) 基本养老保险实行社会统筹与个人账户相结合。基本养老保险基金由用人单位和个人缴费以及政府补贴等组成。

(2) 国有企业、事业单位职工参加基本养老保险前，视同缴费年限期间应当缴纳的基本养老保险费由政府承担。基本养老保险基金出现支付不足时，政府给予补贴。

3. 基本养老保险金制度

(1) 基本养老保险金的组成确定和调整机制。

基本养老金根据个人累计缴费年限、缴费工资、当地职工平均工资、个人账户金额、城镇人口平均预期寿命等因素确定。

国家建立基本养老金正常调整机制。根据职工平均工资增长、物价上涨情况，适时提高基本养老保险待遇水平。

(2) 基本养老金的发放和相关补助的领取。参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费满15年的，按月领取基本养老金。参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费不足15年的，可以缴费至满15年，按月领取基本养老金; 也可以转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险，按照国务院规定享受相应的养老保险待遇。

参加基本养老保险的个人，因病或者非因工死亡的，其遗属可以领取丧葬补助金和抚恤金; 在未达到法定退休年龄时因病或者非因工致残完全丧失劳动能力的，可以领取病残津贴。所需资金从基本养老保险基金中支付。

(3) 跨区就业基本养老金具体办法。个人跨统筹地区就业的，其基本养老保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。个人达到法定退休年龄时，基本养老金分段计算、统一支付。具体办法由国务院规定。同时，《若干规定》第5条规定: “参加职工基本养老保险的个人跨省流动就业，符合按月领取基本养老金条件时，基本养老金分段计算、统一支付的具体办法，按照《国务院办公厅关于转发人力资源社会保障部财政部城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法的通知》(国办发〔2009〕66号) 执行。”

4. 新农村社会养老保险

国家建立和完善新型农村社会养老保险制度和城镇居民社会养老保险制度。

省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况，可以将城镇居民社会养老保险和新型农村社会养老保险合并实施。新型农村社会养老保险实行个人缴费、集体补助和政府补贴相结合。

新型农村社会养老保险待遇由基础养老金和个人账户养老金组成。参加新型农村社会养老保险的农村居民，符合国家规定条件的，按月领取新型农村社会养老保险待遇。

【案例14-1】

农民工张某在家乡参加了新型农村保险，2009年7月来到长沙某物业公司工作。该公司得知张某已经参加新型农村保险后，就社会保险问题与其协商约定: 将保险金折成工资支付给张某。2010年8月，物业公司与张某解除了劳动合同。张某以该公司未给其缴纳社会保险为由向劳动争议仲裁委员会提出仲裁申请，要求物业公司向他支付2009年7月至2010年8月的养老、失业保险金及解除劳动合同经济补偿金。物业公司以未给张某缴纳社会保险费是因为张某参加了新型农村保险，责任在张某，而不在该公司为由不予缴纳。[1]

请问: 职工已参加了新型农村保险是否不需要参加养老保险? 用人单位是否应当为农民工缴纳社会保险?

解析: 《社会保险法》第10条规定: “职工应当参加基本养老保险，由用人单位和职工共同缴纳基本养老保险费。”新型农村保险和城镇职工养老保险有以下不同: 保障对象不同，城镇基本养老保险是保证城镇就业群体; 新型农村保险是保障农村居民群体。养老保险是国家法律法规强制实施的，新型农村保险强调自愿原则。新型农村保险具有弹性，缴费标准分五档，农民自愿选择。已参加新型农村保险的农村居民进单位从事劳动，如果就业单位较为稳定就有权要参加城镇基本养老保险，如果是灵活就业可以继续参加新型农村保险。《社会保险法》第20条规定: “国家建立和完善新型农村社会养老保险制度。新型农村社会养老保险实行个人缴费、集体补助和政府补贴相结合。”第21条规定: “新型农村社会养老保险待遇由基础养老金和个人账户养老金组成。”

二、基本医疗保险

(一) 基本医疗保险的概念及特征

医疗保险又称疾病保险或健康保险，是指劳动者因患病或非因工负伤治疗期间，可以获得必要的医疗和疾病津贴的一种社会保险制度。

(二) 基本医疗保险的特征

基本医疗保险除具有社会保险的一般特征外，还具有如下特征:

(1) 适用范围的广泛性。一般来说，医疗保险适用于所有劳动者。

(2) 享受医疗保险待遇的长期性。由于疾病不是一个暂时性或短期的风险，因此参加医疗保险对每个人来说都具有长期性，即都能够终身获得必要的医疗保障。

(3) 范围的限定性。医疗保险的范围通常是有限制的，一般来说，医疗保险的范围限于必要的治疗和医药费，以避免医疗费用无限扩大。[2]

(三) 基本医疗保险制度的内容

1. 医疗保险的对象

《社会保险法》规定了如下几种参保对象:

(1) 职工。职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

(2) 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。这些人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

此外，根据1998年12月14日国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，城镇所有用人单位，包括企业 (国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。

2. 医疗保险的支付范围

《社会保险法》第28条规定: “符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”《若干规定》第8条对其作了补充规定: “参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医; 因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。”

此外，《社会保险法》第30条还规定: “下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围: (1) 应当从工伤保险基金中支付的; (2) 应当由第三人负担的; (3) 应当由公共卫生负担的; (4) 在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”

3. 医疗保险费缴费年限

《社会保险法》第27条规定: “参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇; 未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。”《若干规定》第7条对此作了补充规定: “社会保险法第27条规定的退休人员享受基本医疗保险待遇的缴费年限按照各地规定执行。参加职工基本医疗保险的个人，基本医疗保险关系转移接续时，基本医疗保险缴费年限累计计算。”

个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。

4. 城镇、农村基本医疗保险制度

国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。

职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

5. 医疗费用结算方式

《社会保险法》第29条规定: “参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。”

三、工伤保险

(一) 工伤保险的概念

工伤保险制度，是指由用人单位缴纳工伤保险费，对劳动者因工作原因遭受意外伤害或者患职业病，从而造成死亡、暂时或者永久性丧失劳动能力时，给予职工及其相关人员工伤保险待遇的一项社会保险制度。

(二) 工伤保险制度的具体内容

根据《社会保险法》和《工伤保险条例》的规定，工伤保险制度包括如下内容:

1. 工伤保险费的负担

职工应当参加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。用人单位缴纳工伤保险费后，即将其对劳动者的补偿责任转移到工伤保险机构承担。

2. 无过失补偿原则

工伤保险实行无过失补偿原则，即在劳动过程中发生的职业伤害，无论用人单位有无过错，受害者均应得到必要的补偿。职工 (包括非全日制从业人员) 在两个或者两个以上用人单位同时就业的，各用人单位应当分别为职工缴纳工伤保险费。职工发生工伤，由职工受到伤害时工作的单位依法承担工伤保险责任。

3. 工伤的认定

(1) 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤: ①在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的; ②工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的; ③在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的; ④患职业病的; ⑤因公外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的; ⑥在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的; ⑦法律、行政法规规定的应当认定为工伤的其他情形。

(2) 职工有下列情形之一的，视同工伤: ①在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时之内经抢救无效死亡的; ②在抢险救灾等维护国家利益、社会公共利益活动中受到伤害的; ③职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

(3) 职工因下列情形之一导致本人在工作中伤亡的，不认定为工伤: ①故意犯罪;②醉酒或者吸毒; ③自残或者自杀; ④法律、行政法规规定的其他情形。(www.xing528.com)

工伤的认定，由劳动保障行政部门负责。

【案例14-2】

周某是河北省某煤矿的一名矿工，从事煤矿开采。2009年3月的一天，周某和往常一样下班后前往单位职工浴室洗澡。在洗澡时，周某不慎摔成骨折。事故发生后，周某所在单位向当地劳动保障行政部门提出了工伤认定申请，认为周某工作结束后在洗澡过程中受伤，属于工作时间后在工作场所内从事与工作有关的收尾性工作受到事故伤害的，应当认定为工伤。劳动保障行政部门受理后，经过调查认为周某摔伤纯属个人不慎造成，并且与工作无关，因此认为周某在洗澡过程中所受到的伤害不属于工伤。周某对劳动保障行政部门的这一认定结论不服，于是向人民法院提起了行政诉讼。[3]

请问: 周某的工伤认定会得到人民法院支持吗?

解析: 根据《工伤保险条例》第14条“工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害”的规定，职工发生伤害的，应当认定为工伤。但应该注意这项规定必须包含三个要点: 第一，工作时间前后; 第二，在工作场所内; 第三，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作。只有这三点同时符合，才能将劳动者所受到的事故伤害认定为工伤。

本案中周某的情形发生在工作时间后，也发生在工作场所内。所以，周某的情形是否能够被认定为工伤，最关键的问题在于周某的行为是否属于“从事与工作有关的预备性或收尾性工作”。由于采煤工人下班之前洗澡属于其收尾性工作，因此应当将周某的情形认定为工伤，周某不慎摔伤并不影响工伤的认定。

但如果其他劳动者发生和周某类似的情况，只要其洗澡行为不属于“从事与工作有关的预备性或者收尾性工作”，就不会被认定为工伤。

4. 工伤保险金的支付范围

(1) 工伤保险基金支付。因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付: ①治疗工伤的医疗费用和康复费用; ②住院伙食补助费; ③到统筹地区以外就医的交通食宿费; ④安装配置伤残辅助器具所需费用; ⑤生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费; ⑥一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;⑦终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金; ⑧因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金; ⑨劳动能力鉴定费。

(2) 用人单位支付。因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付: ①治疗工伤期间的工资福利; ②五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴; ③终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。

5. 停止享受工伤待遇的情形

工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇: ①丧失享受待遇条件的; ②拒不接受劳动能力鉴定的; ③拒绝治疗的。

6. 先行支付和追偿制度

职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。

从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照《社会保险法》第63条的规定追偿。

四、失业保险

(一) 失业保险的概念

失业保险制度，是指国家为因失业而暂时失去工资收入的社会成员提供物资帮助，以保障失业人员的基本生活，维持劳动力的再生产，为失业人员重建就业创造条件的一项社会保险制度。

(二) 失业保险制度的内容

根据《社会保险法》、《若干规定》以及《失业保险条例》，失业保险制度主要包括如下内容:

1. 失业保险的对象和费用缴纳

《失业保险条例》第2条规定: “城镇企业事业单位、城镇企业事业单位职工依照本条例的规定，缴纳失业保险费。城镇企业事业单位失业人员依照本条例的规定，享受失业保险待遇。”同时，该条例还授权省、自治区、直辖市人民政府，可以决定将统一的失业保险制度扩大到社会团体专职人员、民办非企业单位的职工和城镇个体工商户的雇工。

职工应当参加失业保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳失业保险费。

2. 失业保险的条件

(1) 享受失业保险的条件。根据《社会保险法》的规定，失业人员符合下列条件的，从失业保险基金中领取失业保险金:

①失业前用人单位和本人已经缴纳失业保险费满1年的。

②非因本人意愿中断就业的; 其中，非因本人意愿中断就业包括下列情形: 依照《劳动合同法》第44条第1项、第4项、第5项规定终止劳动合同的; 由用人单位依照《劳动合同法》第39条、第40条、第41条规定解除劳动合同的; 用人单位依照《劳动合同法》第36条规定向劳动者提出解除劳动合同并与劳动者协商一致解除劳动合同的;由用人单位提出解除聘用合同或者被用人单位辞退、除名、开除的; 劳动者本人依照《劳动合同法》第38条规定解除劳动合同的; 法律、法规、规章规定的其他情形。

③已经进行失业登记，并有求职要求的。

(2) 停止享受失业保险的条件。

失业人员在领取失业保险金期间有下列情形之一的，停止领取失业保险金，并同时停止享受其他失业保险待遇: ①重新就业的; ②应征服兵役的; ③移居境外的; ④享受基本养老保险待遇的; ⑤被判刑收监执行或者被劳动教养的; ⑥无正当理由，拒不接受当地人民政府指定部门或者机构介绍的适当工作或者提供的培训的。

3. 失业保险的发放

(1) 失业保险的发放时间。

失业人员失业前用人单位和本人累计缴费满1年不足5年的，领取失业保险金的期限最长为12个月; 累计缴费满5年不足10年的，领取失业保险金的期限最长为18个月;累计缴费10年以上的，领取失业保险金的期限最长为24个月。重新就业后，再次失业的，缴费时间重新计算，领取失业保险金的期限与前次失业应当领取而尚未领取的失业保险金的期限合并计算，最长不超过24个月。

失业人员领取失业保险金后重新就业的，再次失业时，缴费时间重新计算。失业人员因当期不符合失业保险金领取条件的，原有缴费时间予以保留，重新就业并参保的，缴费时间累计计算。

(2) 失业保险的发放程序。

①用人单位应当及时为失业人员出具终止或者解除劳动关系的证明，并将失业人员的名单自终止或者解除劳动关系之日起15日内告知社会保险经办机构。

②失业人员应当持本单位为其出具的终止或者解除劳动关系的证明，及时到指定的公共就业服务机构办理失业登记。

③失业人员凭失业登记证明和个人身份证明，到社会保险经办机构办理领取失业保险金的手续。失业保险金领取期限自办理失业登记之日起计算。

4. 失业保险与其他保险的关系

(1) 失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。

(2) 失业人员在领取失业保险金期间死亡的，参照当地对在职职工死亡的规定，向其遗属发给一次性丧葬补助金和抚恤金。所需资金从失业保险基金中支付。

个人死亡同时符合领取基本养老保险丧葬补助金、工伤保险丧葬补助金和失业保险丧葬补助金条件的，其遗属只能选择领取其中的一项。

五、生育保险

(一) 生育保险的概念

生育保险制度，是指由用人单位缴纳保险费，其职工按照国家规定享受生育保险待遇的一项社会保险制度。

(二) 生育保险制度的具体内容

1. 生育保险的对象

《社会保险法》第53条规定: “职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。”另外，《企业职工生育保险试行办法》明确地将生育保险的适用范围限于城镇企业及职工。农村妇女劳动者和城镇个体妇女劳动者一般不能享受生育保险。

2. 生育保险的待遇

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇; 职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。

3. 生育医疗费用

生育医疗费用包括下列各项: (1) 生育的医疗费用; (2) 计划生育的医疗费用;(3) 法律、法规规定的其他项目费用。

4. 生育津贴

职工有下列情形之一的，可以按照国家规定享受生育津贴: (1) 女职工生育享受产假; (2) 享受计划生育手术休假; (3) 法律、法规规定的其他情形。

生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。

【案例14-3】

杨某于2007年6月5日入职某投资公司，担任设计师职务，双方签订了书面的劳动合同，合同期限自2007年6月5日至2009年6月4日。2009年2月杨某怀孕，同年10月，该公司作出辞退杨某的决定，原因是杨某多次违反了公司规定，代人打卡，在公司领导查明事实之后只承认部分错误事实。公司以恶意隐瞒事实、欺骗公司、严重损害公司利益为由，对杨某作出辞退处理，不发放任何经济补偿，并且停止缴纳社会保险。杨某不服，提请仲裁。[4]

请问: 杨某能享受生育保险待遇吗?

解析: 《劳动合同法》第39条规定: “劳动者有下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同: (1) 在试用期间被证明不符合录用条件的; (2) 严重违反用人单位的规章制度的; (3) 严重失职，营私舞弊，给用人单位造成重大损害的……”可见，公司可以辞退杨某。

而我国生育保险只要求享受对象必须是合法婚姻者，即必须符合法定结婚年龄按《婚姻法》规定办理了合法手续，并符合国家计划生育政策等的公民，因此只要符合这些要求，缴纳了生育保险，就可以享受相关生育保险待遇。因此，杨某仍然可以享受生育保险待遇。

[1] 案例来源于豆丁网: http://www.docin.com/p-433136452.html，2013年3月13日访问。

[2] 参见冯宪芬主编: 《经济法》，中国人民大学出版社2011年版，第399页。

[3] 案例来源于芜湖人力资源和社会保障局: http://www.ahwh.hrss.gov.cn/news.php? id=3003， 2013年3月13日访问。

[4] 案例来源于豆丁网:http://www.docin.com/p-433136452.html，2013年3月13日访问。