职业性刺激物导致的慢性阻塞性肺疾病探讨

职业性刺激性化学物质所致慢性阻塞性肺疾病是指在职业活动中长期从事刺激性化学物质高风险作业引起的以肺部化学性慢性炎性反应，继发不可逆的阻塞性通气功能障碍为特征的呼吸系统疾病。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。气流受限呈进行性，与肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反应相关。

COPD是一种可以预防和治疗的疾病。

刺激性化学物质是指由于自身特性，在小剂量即可对生物体黏膜、皮肤产生刺激毒性的化学物质。每一种刺激性化学物质对不同的生物体有不同的刺激阈(能够引起生物体刺激反应的最低剂量)，超过刺激阈即可引起咽部不适、咳嗽、流泪等刺激症状，长期或反复暴露于超过刺激阈的刺激性化学物质可致呼吸系统慢性炎症。

刺激性气体是目前我国接触人员众多、危害严重的职业病危害因素之一。短期或一次高浓度暴露可导致严重的健康危害，甚至危及生命。随着生产环境的不断改善，暴露于低浓度刺激性气体致慢性呼吸道毒性作用日益受到关注。长期暴露于刺激性气体可致呼吸道黏膜非特异性炎症和肺组织损伤，临床上可表现为上呼吸道慢性炎症(如慢性鼻炎、慢性咽炎、慢性支气管炎)、反应性气道功能紊乱综合征(RADS)、非特异性哮喘发作、慢性阻塞性肺病(COPD)、间质性肺疾病(ILD)等呼吸系统疾病。我国职业性刺激性化学物质所致慢性阻塞性肺疾病的诊断标准于2011年4月13日发布，2011年10月1日实施。

一、发病机制

职业性慢性阻塞性肺病的发生机制与非职业性类似，气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是慢性阻塞性肺疾病的特征性改变。中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎性细胞均参与了慢性阻塞性肺疾病发病过程。中性粒细胞的活化和聚集是慢性阻塞性肺疾病炎症过程的一个重要环节，通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶、中性粒细胞组织蛋白酶G、中性粒细胞组织蛋白酶3和基质金属蛋白酶，引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。

二、病理生理

慢性阻塞性肺病(COPD)的病理生理学改变包括气道和肺实质慢性炎症所致黏液分泌增多、纤毛功能失调、气流受限、过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病及全身不良反应。黏液分泌增多和纤毛功能失调导致慢性咳嗽及咳痰。小气道炎症、纤维化和管腔分泌物增加引起FEV1、FEV1/FVC降低。小气道阻塞后出现气体陷闭，可导致肺泡过度充气。过度充气使功能残气量增加和吸气容积下降，引起呼吸困难和运动能力受限。目前认为，过度充气在疾病早期即可出现，是引起活动后气短的主要原因。随着疾病进展，气道阻塞、肺实质和肺血管床的破坏加重，使肺通气和气体交换能力进一步下降，导致低氧血症及高碳酸血症。长期慢性缺氧可引起肺血管广泛收缩和肺动脉高压。肺血管内膜增生，发生纤维化和闭塞，造成肺循环重构。COPD后期出现肺动脉高压，进而发生慢性肺源性心脏病及右心功能不全。

三、临床表现

1．症状

(1)慢性咳嗽:常为首发症状。初为间断性咳嗽，早晨较重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜间咳嗽常不显著。少数患者无咳嗽症状，但肺功能显示明显气流受限。

(2)咳痰:咳少量黏液性痰，清晨较多。合并感染时痰量增多，可有脓性痰。少数患者咳嗽不伴咳痰。

(3)气短或呼吸困难:是COPD的典型表现。早期仅于活动后出现，后逐渐加重，严重时日常活动甚至休息时也感气短。

(4)喘息:部分患者，特别是重度患者可出现喘息症状。

(5)全身性症状:体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。

2．体征 COPD早期体征不明显。随着疾病进展可出现以下体征:

(1)一般情况:黏膜及皮肤发绀，严重时呈前倾坐位，球结膜水肿，颈静脉充盈或怒张。

(2)呼吸系统:呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重时可呈胸腹矛盾呼吸;桶状胸，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽;双侧语颤减弱;肺叩诊可呈过清音，肺肝界下移;两肺呼吸音减低，呼气相延长，有时可闻干性啰音和(或)湿性啰音。

(3)心脏:可见剑突下心尖搏动;心脏浊音界缩小;心音遥远，剑突部心音较清晰响亮，出现肺动脉高压和肺心病时P2＞A2，三尖瓣区可闻收缩期杂音。

(4)腹部:肝界下移，右心功能不全时肝颈静脉反流征阳性，腹水移动性浊音阳性。

(5)其他:长期低氧病例可见杵状指(趾)，高碳酸血症或右心衰竭病例可出现双下肢可凹性水肿。

四、实验室及特殊检查

1．肺功能检查 尤其是通气功能检查对COPD诊断及病情严重程度分级评估具有重要意义。

(1)第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC%)是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV 1%预计值)常用于COPD病情严重程度的分级评估，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%，提示为不完全可逆的气流受限。

(2)肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)、残气量(RV)增高和肺活量(VC)减低，提示肺过度充气。由于TLC增加不及RV增加程度明显，故RV/TLC增高。

(3)一氧化碳弥散量(DLco)及DLco与肺泡通气量(VA)比值(DLco/VA)下降，表明肺弥散功能受损，提示肺泡间隔的破坏及肺毛细血管床的丧失。

2．胸片检查 肺纹理增多、粗乱。

3．血气分析 中重症患者有低氧血症和高碳酸血症。

五、诊断

依据中华人民共和国国家职业卫生标准GBZ/T237－2011同时具备下列条件者:

1．有长期刺激性化学物高风险接触职业史。

2．上岗前职业健康检查没有慢性呼吸系统健康损害的临床表现。

3．发病早期症状的发生、消长与工作中接触刺激性化学物密切相关。

4．慢性咳嗽、咳痰，伴进行性劳力性气短或呼吸困难。肺部听诊:双肺呼吸音明显增粗，肺气肿时呼吸音减低，可闻及干、湿性啰音。

5．X线胸片可显示双肺纹理明显增多、增粗、紊乱，延伸至外带。可见肺气肿征。

6．除外已知原因的慢性咳嗽及心肺疾患。(www.xing528.com)

7．无明确长期吸烟史。

8．肺功能出现不可逆的阻塞性通气功能障碍，使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜70%。

分级(此标准2011年10月01日实施):

轻度:FEV1≥80%预计值。

中度:50%≤FEV1＜80%预计值。

重度:30%≤FEV1＜50%预计值。

极重度:FEV1＜30%预计值;或FEV1＜50%预计值;伴慢性“较高风险刺激性气体等密切接触职业史”，指满足下列四条中两条:

(1)职业活动中经常间断有较高浓度暴露(定义为:超过接触者刺激阈，当时引起了呼吸道症状，有就医记录);

(2)工作环境刺激性毒物动态规范监测，多次超过职业卫生标准;

(3)同工作环境职工2人以上发病;

(4)现场调查评估属于高风险作业(存在以下问题之三:工作环境差，工艺落后，非密闭作业，环境通风排毒设施无或效果差，个人防护无或无效防护)。

六、治疗

没有特殊治疗，按照内科学治疗原则治疗。急性加重期主要是积极抗炎治疗、积极处置并发症;病情稳定期以对症、支持治疗为主，减轻症状，阻止病情发展;缓解或阻止肺功能下降;改善活动能力，提高生活质量，降低病死率。职业性慢性呼吸系统疾病确立后，应尽早调离接触刺激性气体、烟、雾、尘等的职业环境。

七、辨证分型

(1)肺燥津伤

主症:干咳无痰，口渴咽干，鼻干唇燥，心烦胁痛，肌肤干燥，大便干结，舌红苔薄而干，脉弦涩或小数。

治则:滋阴润肺。

方药:麦冬汤(麦门冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣)合清燥救肺汤(桑叶、石膏、甘草、胡麻仁、阿胶、枇杷叶、人参、麦门冬、杏仁)。

(2)肺气虚寒

主症:咳吐涎沫，清稀量多，口不渴，形寒，气短，小便数或遗尿，舌淡润，脉虚弱。

治则:温肺益气。

方药:甘草干姜汤(甘草、干姜)或生姜甘草汤(生姜、人参、甘草、大枣)。

(3)气阴两虚

主症:咳喘气短，声音低怯，自汗盗汗，口燥咽干，神疲乏力，面白，潮热颧红，舌质光红，少苔。

治则:益气养阴，清热润肺。

方药:清燥救肺汤(桑叶、石膏、甘草、胡麻仁、阿胶、枇杷叶、人参、麦门冬、杏仁)合竹叶石膏汤(竹叶、石膏、人参、麦冬、半夏、甘草、粳米)。

(4)痰瘀阻肺

主症:咳嗽气喘，胸闷刺痛，吐痰多或痰中带血，唇甲发绀，舌质暗或紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑或弦涩。

治则:涤痰祛瘀，泻肺平喘。

方药:葶苈大枣泻肺汤(葶苈、大枣、党参、麦冬、五味子、黄芩、地龙、鱼腥草、甘草)合桂枝茯苓丸(桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁)。

(5)阳虚水泛

主症:心悸，气短，咳喘痰鸣、腰膝酸软，耳鸣，身体浮肿，腰以下尤甚，按之没指，小便短少，畏冷肢凉，腹部胀满，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。

治则:温肾助阳，化气利水。

方药:真武汤［茯苓、芍药、生姜(切)、附子、白术］合五苓散(泽泻、茯苓、猪苓、肉桂、白术)。