掌握常见保险纠纷的诉讼类型

结合司法实践中法院审判的案件类型以及笔者作为律师接触到的案件类型，笔者认为常见保险纠纷的诉讼类型主要有以下三种：

（一）因保险条款理解的不同而产生的保险合同纠纷

1.保险条款解释的有关概念。《保险法》第30条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”这种解释方法，学说上称之为“疑义利益解释原则”，又称“不利解释原则”或者“有利解释原则”。实践中，法院动辄直接适用该原则作出不利于保险人的解释与判决。笔者认为，疑义利益解释原则仅仅为解释保险合同的歧义条款提供了一种手段或途径，其本身并不能取代合同解释的一般原则，更没有提供解释保险合同的方法。因此，在审判实践中我们要正确的适用该原则对保险合同条款进行解释。

2.疑义利益解释原则的适用前提。从《保险法》第30条字面意思理解，适用疑义利益解释原则的前提应为“对合同条款有两种以上解释”，那么合同条款存在两种以上解释的判断标准是什么，法律并没有明确规定。笔者认为，在对合同条款进行解释时，应结合《合同法》第125条第1款有关合同解释的一般规则，并将保险条款的疑义利益解释原则作为合同解释的特殊原则来进行判断。综合起来，适用疑义利益解释原则的前提条件应有以下三种情况：

(1）保险合同条款模糊不清。如果对于保险合同条款的争议仅发生在合同的当事人之间，他们可能是为了自身的利益，采取有利于自身的解释结论；而在普通读者看来，对于合同条款及文字的理解不能得出合同当事人所“理解” 的含义，或者对照合同的其他条款，如整体解释原则等，也是按照普通读者的标准，仍然无法准确判断“模糊不清”的条款的含义时，才有适用本原则的可能。

(2）一般合同解释原则已经用尽。作为保险合同解释的一项特殊原则，疑义利益解释原则只有在用尽一般解释原则仍未能解决当事人之间争议的情况下方能得以适用。具体在适用时应注意以下顺序：如果合同双方对合同条款发生争议，且当事人订立合同的真意无法查明的，就根据表示主义，依据客观标准，依合同的一般解释原则，如文义解释、整体解释、习惯解释(如果有交易习惯适用的话）、目的解释等对争议条款进行解释，以获得合理的结论，或者以合理的人的标准来判断当事人双方对争议的阐述是否可以被合理地理解。如果在用尽了上述所有的原则后，仍不能对合同的争议确定合理的、确切的、通常又是一目了然的、唯一的解释的话，疑义利益解释原则方可适用。

(3）疑义利益解释原则适用的例外。对于保险监管机构制定的基本保险条款，是政府对保险人和保险相对人的利益进行的一种合理分配，同时也是政府调控保险市场的手段。这些条款也被称为法定保险条款。对于这些条款发生歧义或者文义不清时，应当由保险监管机构作出解释，不应当适用疑义利益解释原则。例如交强险条款、保险费率条款等。

对于保险人和投保人协商所拟定的特约条款也不应适用疑义利益解释原则。因为，由保险人和投保人协商所拟定的特约条款，不是格式条款，在这种情形下，当事人双方对于条款的制定拥有平等的权利，不宜再适用疑义利益解释原则，否则有违法律的公平原则。

3.对保险条款理解易发生争议的情况。归结起来，实践中常见的对保险条款理解的争议主要有但不限于以下三种情况：

(1）对保险合同中的免责条款理解不同而产生的争议。

(2）对承保范围条款理解不同而产生的争议。

(3）对理赔范围条款理解不同而产生的争议。

（二）因保险合同中的免责条款而引发的纠纷

1.与免责条款有关的概念。免责条款是当事人双方在合同中约定的，旨在限制或免除一方合同义务或责任的条款。保险合同免责条款是指保险人在保单中规定的保险人无须对发生事故造成的损失给予赔偿或给付保险金或承担某项保险范围的条款。免责条款的规定其意义在于更好地发挥合同当事人的意思自治，使其可以在交易之前预先分配风险，免除或降低一方或双方日后可能出现的责任。

在理想状态之下，免责条款由势力均衡的当事人双方博弈，其结果和意义一定是毋庸置疑的，但实践中却不是那么完美，因此产生了诸多纠纷。

2.免责条款的提示说明义务。保险纠纷的很大一部分矛盾体现在被保险人以保险公司未对免责条款履行明确说明义务而要求保险公司承担赔偿责任。关于保险人对免责条款的明确说明义务，我国《保险法》第17条在原有法条规定的保险人免责条款说明义务的基础上，增加了保险人的提示义务，即对于有关保险人责任免除条款，保险人不仅要向投保人作出说明，还要在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，如果未作说明或者未作提示的，责任免除条款不发生法律效力。该条文的修订加重了保险人的义务，但仍未能解决司法实践中争议已久的如何认定保险人说明义务的履行问题。实践中，不同法院对于保险人是否已经履行了说明义务可能会作出截然相反的认定。为了在审判实践中准确理解并适用此项制度，我们有必要对《保险法》第17条的规定进行重新审视。

(1）明确说明义务的立法考量。从立法者的角度考量，设置“明确说明义务”制度的初衷是课以保险人更加严格的责任以督促其对免责条款认真说明，使投保人能够了解关乎其切身利益的合同条款内容，进而保护非保险条款制定方的利益，体现了立法者对于弱势群体的人文关怀。但是，笔者认为，“明确说明义务”的立法目的并非偏重保护投保人一方的利益，而是通过要求保险人履行明确说明义务，抵消投保人缔约能力方面的弱势，尽量使缔约天平恢复平衡。所以，我们在作出裁判时，应坚持以平衡保险人、投保人以及被保险人利益，确保保险人明确说明义务的公平性、合理性为基本尺度。

(2）明确说明义务的范围(即免责条款的范围）。根据保险法的规定，保险人明确说明义务的客体应是“免除保险人责任的条款”。实践中，大多数类似纠纷表明，除了保险条款中已经列明的免责条款之外，尚有一些涉及投保人权益减少、风险加大，以及足以影响投保人决定投保与否的重要条款，如保险费及支付办法、保险金赔偿或给付办法、合同解除权、保险索赔的先决条件等约定均散见于保险合同当中，这些条款是否也要求保险人履行明确说明义务，实践中存在争议。笔者认为，要解决这个问题就要对保险合同不同条款的性质作出区分认定，从条款的本质上判断是否属于免除保险人责任条款。主要分为三类：(www.xing528.com)

第一，法定不承担责任条款。如《保险法》第31条第3款“订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效”，第48条“保险事故发生时，被保险人对保险标的不具有保险利益的，不得向保险人请求赔偿保险金”。诸如此类条款，无论是否在合同中约定，始终具有法律效力，其本质属于法定免责条款，不应课以保险人对这些条款的明确说明义务。

第二，保证条款。如《保险法》第51条的规定，这种约定既不增加投保人的负担，也有利于避免道德风险，维护了合同的公平性。类似这些条款也不应课以保险人明确说明义务。

第三，技术性或程序性条款。保险公司为了追求效率与利益、规避风险而对保险合同作出的一些技术安排，如细分了保险金计算方法，在保险业已形成了行业惯例，这些条款也不属于责任免除条款。在保险合同纠纷案件中，相当一部分是涉及对保险赔偿范围的认定，大约占了判决案件的38%，主要争议点包括免赔率的规定、医保范围外用药支出的赔偿、鉴定费的赔偿等。对于保险合同条款中已作出明确规定的，法院对此应予以尊重，不应干预私权利的行使。

(3）明确说明义务的履行方式及程度。根据新修订的保险法及相关司法解释的规定，司法实践中，判断保险人是否履行了明确说明义务，应满足两方面的标准：一方面，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上对免责条款作出足以引起投保人注意的提示；另一方面，保险人对免责条款的内容应以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。在发生纠纷时，保险人的明确说明义务便转化成了举证责任。对于提示的义务，保险人一般举证较为容易，包括：投保单首起部分及投保单投保人声明处“保险人已将投保险种对应的保险条款(包括责任免除部分）向本人作了明确说明，本人已充分理解；上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据”都有投保人的签名；保险条款中的免责条款用黑粗体字印刷以区别合同其他内容等。对于第二个标准，保险公司举证相对比较困难。如果保险人采用口头形式履行明确说明义务，为举证需要，保险人应当录音、录像或制作笔录，时间和费用花费较大，而且也不符合保险经营所追求的效率原则。如果已经由投保人签名确认、并印有免责条款的保险合同条款尚不足以证明保险人履行了明确说明义务，而采用书面形式履行的说明义务又能否达到证明目的呢？这种判断标准似乎又陷入了一个极端，偏离了保险人明确说明义务制度设置的初衷。

关于明确说明义务的履行方式，考虑到我国保险行业发展的现状及现有的物质条件，建议采用书面形式就免责条款向投保人作出解释说明。具体设计可以参照其他国家的已有的惯例，在投保单的背面设计有“说明事项确认” 一栏，在该栏内记载需要说明的重要事项及其在合同条款中的位置，让投保人签字确认，并书面告知相应的法律后果。至于明确说明的程度，笔者认为，考虑到投保人大多为非保险行业的专业人士，因此，保险人的说明应当通俗易懂，即以普通正常的理性人的理解能力为限，即一般的文化水平、认知和判断能力。^[1]

3.常见免责条款引发争议的类型。实践中引发争议的免责条款主要有以下三种：

(1）保证免责条款。保证免责条款是指只要被保险人的行为违反了保险合同中的保证条款，不论保险事故的近因是否属于保险责任的范围，保险人都不承担赔偿或给付保险金的责任。在保险合同中，常以“因下列原因所造成的损失，不论在法律上是否应由被保险人承担损失或赔偿责任，保险人均不承担保险责任”的形式写入，然后列举一系列的行为属于保证条款。在机动车辆保险条款中，免责条款多以保证条款的形式出现。

(2）近因免责条款。近因免责条款是被保险人的行为符合保险合同中规定的除外责任范围，使得保险人不用负责赔偿或给付保险金的责任。在保险合同中，常以“因下列原因造成的损失，保险人不负责赔偿”的形式写入。只要被保险人的行为属于保险合同中的免责条款，保险人就可以直接援用该条款来免除其应承担的赔偿责任。如机动车辆保险条款中规定“受本车所载货物撞击造成的车辆本身损失”属于车辆损失险的免责条款。但此条规定没有区分是否符合国家强制标准，如果符合，则不能免除保险人的赔偿责任，而保险人在合同中没有作出说明，实际上损害了被保险人的利益，违反了近因原则。

(3）费用免责条款。费用免责条款是指保险人在保险合同中明确规定被保险人在发生保险事故后所承担的部分费用不予赔偿的条款。在保险合同中，通常以“下列费用，保险人不负责赔偿”的形式写入。只要被保险人发生的费用属于该条款所规定的免责条款规定的情形，保险人就可以直接援用该条款来免除其应承担的保险责任。实践中，费用免责条款所列明的通常为间接损失费用和精神损害赔偿费用等。但费用免责条款并非绝对，被保险人可以通过投保附加险的形式转移给保险人承担，从而取得保险保障。

（三）因被保险人未履行如实告知义务而引发的纠纷

1.与如实告知义务有关的概念。投保人如实告知义务，是指投保人在订立保险合同时将保险标的的重要事实，即对保险人作出是否承保决定和确定保险费率有影响的事实，以口头或书面形式向保险人做出真实表述。因此，在保险合同订立时，投保人应将有关保险标的的重要事实如实告知保险人，告知的目的是使保险人正确了解与保险标的风险状况有关的重要事实。投保人违反如实告知义务的法律后果，是保险人有权解除合同并拒绝赔付保险金。

《保险法》第16条第1款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”这里规定的是：保险人提出询问的，投保人应当如实告知，也就是说，对保险人没有提出询问的，投保人没有告知的义务。告知义务的法理依据在于保险合同是最大诚信合同，投保人远比保险人更了解保险标的的情况，履行告知义务是投保人的法定义务。在各国保险立法上，告知范围的确定有两种形式，即无限告知主义和询问告知主义。无限告知主义是指法律对告知的内容没有确定性的规定，只要事实上存在与保险标的的危险有关的重要事实，投保人都要向保险人进行说明。询问告知主义即投保人对保险人询问的问题必须如实告知，而对保险人没有询问的问题，投保人没有告知义务，不告知不构成告知义务的违反。多数国家立法采用询问告知主义，本条规定采取的也是询问告知主义。

2.常见违反如实告知义务的情形。

(1）财产保险合同中被保险人不履行如实告知义务而引发的纠纷。财产保险合同中，投保人故意或过失隐瞒有关情况，待保险事故发生后，保险人则可以援用此条款来免除自己的保险责任。

(2）人寿保险合同中被保险人不履行如实告知义务而引发的纠纷。人寿保险合同中，常见的是投保人在经保险代理人询问后故意隐瞒或过失忘记告诉关于被保险人的病史等情况，从而导致保险人拒赔而出现纠纷。

当然，违反如实告知义务也因投保人的过错程度不同而有不同的法律后果。根据我国《保险法》的规定，投保人违反了告知义务，保险人有权解除保险合同，也可以通过加收保费或改变保险条件等方式使保险合同继续存在。从我国《保险法》第16条第3、4款的规定来看，针对投保人违反告知义务的主观过错程度的不同，其法律后果也有所不同：其一，投保人故意违反如实告知义务的，保险人有权解除保险合同，对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任；其二，投保人出于过失而违反如实告知义务的，若足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，则保险人也有权解除保险合同，但须注意的是，除对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，可以退还保险费外，解除保险合同前，保险人不能免除对此期间发生的保险事故的赔偿或给付责任。

除了以上几种常见保险纠纷外，保险纠纷还可以采用其他的标准进行分类。