农村医疗问题引关注，提出建立统一的城乡医疗保险制度

农村医疗关系着我国农村的经济发展和社会稳定，农村合作医疗制度是推进我国卫生事业的重要内容，也是促进社会发展的基本政策之一。农村卫生工作是我国卫生工作的重点，关系到保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村社会发展和稳定的大局，对提高全民族素质具有重大意义。改革开放以来，党和政府为加强农村卫生工作采取了一系列措施，农村缺医少药的状况得到较大改善，农民健康水平和平均期望寿命有了很大提高。但是，从总体上看，农村医疗卫生工作仍存在一些问题和薄弱环节，引起各级党委和政府的高度重视。2016年11月8日，中共中央办公厅、国务院办公厅转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，确立了医改向纵深方面发展的目标，提出8个方面的要求：建立强有力的领导体制和医疗、医保、医药“三医”联动工作机制，为深化医改提供组织保障；破除以药补医，建立健全公立医院运行新机制；发挥医保基础性作用，加强对医疗服务的外部制约；推进政事分开、管办分开，建立现代医院管理制度；建立符合行业特点的人事薪酬制度，调动医务人员积极性；以家庭医生签约服务和医疗联合体为重要抓手，加快分级诊疗制度建设；充分利用互联网技术，改善群众就医体验；发展和规范社会办医，满足多元化医疗服务需求。

（一）农村医疗机构

农民看病大多到村里或乡里的诊所或医院。虽然说乡村医院的医疗条件比不上城里的大医院，但如果遇到头疼脑热之类的小病，或是比较急的病，还真是离不开这些乡村医院和医生。农民朋友不要轻信那些游医和利用封建迷信活动治病的事，要留意有没有相应的资格和资质，到正规、有保障的医院或诊所治疗。

1.乡村医院设立条件

根据国务院2016年2月6日修订施行的《医疗机构管理条例》第16条，乡村医院的基本条件也就是申请医疗机构执业登记应当具备的条件：

（1）有设置医疗机构的批准书。

（2）符合医疗机构的基本标准。

（3）有适合的名称、组织机构和场所。

（4）有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员。

（5）有相应的规章制度。

（6）能够独立承担民事责任。

2.乡村医生执业条件

我国实行乡村医生执业注册制度，并由县级人民政府卫生行政主管部门负责乡村医生执业注册工作。乡村医生是广大农村地区实施医疗救治工作的主要力量。乡村医生质量的高低直接关系到很大一部分人的生命健康，政府卫生部门要严格执行乡村医生注册制度，从源头上把好关，以保证生病的农民朋友能够得到高质量的救治。

（1）根据《乡村医生从业管理条例》第10条规定，本条例公布前的乡村医生，取得县级以上地方人民政府卫生行政主管部门颁发的乡村医生证书，并符合下列条件之一的，可以向县级人民政府卫生行政主管部门申请乡村医生执业注册，取得乡村医生执业证书后，继续在村医疗卫生机构执业：①已经取得中等以上医学专业学历的；②在村医疗卫生机构连续工作20年以上的；③按照省、自治区、直辖市人民政府卫生行政主管部门制定的培训规划，接受培训取得合格证书的。对于这三个条件，只要符合一个就可以了。第11条规定，对具有县级以上地方人民政府卫生行政主管部门颁发的乡村医生证书，但不符合本条例第10条规定条件的乡村医生，县级人民政府卫生行政主管部门应当进行有关预防、保健和一般医疗服务基本知识的培训，并根据省、自治区、直辖市人民政府卫生行政主管部门确定的考试内容、考试范围进行考试。前款规定的乡村医生经培训并考试合格的，可以申请乡村医生执业注册；经培训但考试不合格的，县级人民政府卫生行政主管部门应当组织对其再次培训和考试。不参加再次培训或者再次考试仍不合格的，不得申请乡村医生执业注册。

（2）根据《乡村医生从业管理条例》第12条规定，本条例公布之日起进入村医疗卫生机构从事预防、保健和医疗服务的人员，应当具备执业医师资格或者执业助理医师资格。不具备前款规定条件的地区，根据实际需要，可以允许具有中等医学专业学历的人员，或者经培训达到中等医学专业水平的其他人员申请执业注册，进入村医疗卫生机构执业。具体办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。

（二）农村医疗制度

农村医疗制度主要是指新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。^[5]目前，我国已经实现了全面建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻了农民因疾病带来的经济负担，提高了农民健康水平。

2003年以来，我国针对城镇非就业人口、农村人口分别建立了城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度。制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳，对于健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平发挥了重要作用。近年来，随着经济社会快速发展，两项制度城乡分割的负面作用开始显现，存在着重复参保、重复投入、待遇不够等问题。在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，党中央、国务院明确提出整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。

2016年1月3日，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出“六个统一”的工作目标：

1.统一覆盖范围

城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。

2.统一筹资政策

坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

3.统一保障待遇

遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

4.统一医保目录

统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省（区、市）要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。

5.统一定点管理

统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制订定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。

6.统一基金管理

城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。

整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民医保制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。建立城乡居民医保制度，有利于推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。为做好此项工作，2018年7月11日，国家医疗保障局会同财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委员会联合印发《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》，要求如下：

第一，提高城乡居民医保筹资标准。2018年城乡居民医保财政补助和个人缴费标准同步提高。各级财政人均补助标准在2017年基础上新增40元，达到每人每年不低于490元。其中，中央财政对基数部分的补助标准不变，对新增部分按照西部地区80%和中部地区60%的比例安排补助，对东部地区各省份分别按一定比例补助。省级财政要加大对深度贫困地区倾斜力度，进一步完善省级及以下财政分担办法，地方各级财政要按照规定足额安排本级财政补助资金并及时拨付到位。2018年城乡居民医保人均个人缴费标准同步新增40元，达到每人每年220元。各统筹地区要科学合理确定具体筹资标准并划分政府和个人分担比例。年人均财政补助和个人缴费水平已达到国家规定的最低标准的地区，在确保各项待遇落实的前提下，可根据实际合理确定2018年筹资标准。

第二，推进统一的城乡居民医保制度建立。各地要按照党中央、国务院的要求，抓紧推进整合工作，2019年全国范围内统一的城乡居民医保制度全面启动实施。未出台整合方案和尚未启动运行的地区要抓紧出台方案并尽快启动实施；已启动运行的要实现制度深度融合，提高运行质量，增强保障功能。整合过程中，要结合全民参保计划，巩固城乡居民医保覆盖面，确保稳定连续参保，实现应保尽保，避免重复参保。完善新生儿、大学生以及已取得居住证的常住人口等特殊人群参保登记及缴费办法，确保及时参保，杜绝发生参保空档期。要注意对特殊问题、特殊政策进行妥善处理，稳定待遇预期，防止福利化倾向。

第三，完善门诊统筹保障机制。全面推进和完善城乡居民医保门诊统筹，通过互助共济增强门诊保障能力。尚未实行门诊保障的地区，要加快推进建立门诊统筹。实行个人（家庭）账户的，要逐步向门诊统筹平稳过渡。完善协议管理，将医保定点协议管理和家庭医生签约服务有机结合，依托基层医疗机构，发挥“守门人”作用。探索门诊统筹按人头付费，明确按人头付费的基本医疗服务包范围，通过与医疗机构平等协商谈判确定按人头付费标准。针对门诊统筹特点逐步完善考核评价指标体系，将考核结果与费用结算挂钩，确保服务质量。

第四，做好贫困人口医疗保障工作。立足现有制度采取综合措施。提高贫困人口医疗保障水平。全面落实资助困难人员参保政策，确保将特困人员、低保对象、重度残疾人、建档立卡贫困人口等困难人员纳入城乡居民医保和城乡居民大病保险（以下简称大病保险），实现应保尽保。2018年城乡居民医保人均新增财政补助中的一半（人均20元）用于大病保险，重点聚焦深度贫困地区和因病因残致贫返贫等特殊贫困人口，完善大病保险对贫困人口降低起付线、提高支付比例和封顶线等倾斜支付政策。加强医疗救助托底保障能力，在基本医保、大病保险基础上，进一步提高贫困人口受益水平。优化贫困人口就医结算服务，推广基本医保、大病保险、医疗救助和其他保障措施“一站式”结算，减轻贫困人口跑腿垫资负担。

第五，改进管理服务。巩固完善市级统筹，有条件的地区可探索省级统筹，实现一市或一省范围内就医报销无异地，提高城乡居民医疗服务利用公平性。整合优化城乡经办资源配置，加强基层服务平台建设，尽快实行一体化管理运行，为参保群众提供便捷服务。巩固完善异地就医住院费用直接结算工作，妥善解决农民工和“双创”人员异地就医问题，为城乡居民规范转外就医提供方便快捷服务，减少跑腿垫资。深化支付方式改革，统筹基本医保和大病保险，逐步扩大按病种付费的病种数量，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。不断完善医保信息系统，全面推开医保智能监控工作。统筹考虑参保人员个人费用负担与基金支出，加强对总体医疗费用控制。增强风险防范意识，加强基金运行分析。要进一步完善基金收支预算管理，建立健全风险预警、评估、化解机制及预案，确保基金安全，不出现系统性风险。进一步规范大病保险委托承办管理，健全大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制，落实基金监管责任。完善大病保险统计分析，加强运行监督管理，督促承办机构加强费用管控，确保基金合理高效使用。

（三）医疗事故的处理

1.医疗事故的认定

根据《医疗事故处理条例》第2条规定，本条例所称医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故的主体是医疗机构及其医务人员，这里所说的“医疗机构”是指根据《医疗机构管理条例》的规定取得医疗机构执业许可证的机构。而“医务人员”是指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员，如医师和护士等，他们必须在医疗机构执业。“过失造成患者人身损害的事故”说的是违法行为的后果，这也是判断是否是医疗事故的关键。过失行为和后果之间存在因果关系，这是判定是否属于医疗事故的一个重要方面。(www.xing528.com)

根据《医疗事故处理条例》第20条规定，卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。根据《医疗事故处理条例》第21条规定，设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。

2.不属于医疗事故的情形

在医疗救治的过程中，也有一些意外情况不是由人力可以决定的，如果把这些意外情况也归于医疗事故，要求医疗机构承担责任，将会造成不公平结果的发生。因此，本着公平正义的价值观念，法律在保护患者这个弱势群体的前提下，也考虑到医者一方的合法权益，对不属于医疗事故的情形也做了一些规定。当医疗救治过程中发生了这些情况的时候，医疗机构或者医务人员不需要承担医疗事故的赔偿责任。根据《医疗事故处理条例》第33条，不属于医疗事故的情形有：

（1）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的。即在紧急情况下为抢救病人的生命，医护人员按照医疗操作规范所采取的紧急救治措施造成不良后果的。

（2）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的。所谓医疗意外，是指由于病情或病员体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果的。医疗意外具有两个基本特征：一是病员死亡、残疾或功能障碍的不良后果发生在诊疗护理工作中；二是不良后果的发生是医护人员难以预料和防范的，或者说是他们不能抗拒或者不能预见的原因所引起的。医疗意外的发生，是难以预料的，医护人员主观上不存在过失，而是由于病员自身体质变化和特殊病种结合在一起突然发生的，是医护人员本身和现代医学科学技术所不能预见、防范和避免的。医护人员根据当时的情况，无法预见可能会产生的病员死亡、残疾或功能障碍的不良后果。

（3）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的。

（4）无过错输血感染造成不良后果的。医护人员在给病人提供血源时，按照供血的有关规定进行查验，输血操作无误，而输血后病人仍出现不良后果。

（5）因患方原因延误诊疗导致不良后果的。由于病人对医疗行为不理解，不按医嘱服药或私自服药，个别患者出于某种动机和目的，不真实反映病状，不接受医护人员的合理治疗措施，过早地增加活动，术后过早进餐，私自外出等，由于患方引起的这些原因而导致不良后果的，医护人员不承担责任，不能认定为医疗事故。

（6）因不可抗力造成不良后果的。

3.医疗事故赔偿的问题

在医疗救治过程中，发生医疗事故的，由医疗机构承担医疗事故的赔偿责任。医疗事故赔偿，应当考虑下列因素：确定具体赔偿数额；医疗事故等级；医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。

根据《医疗事故处理条例》第50条规定，医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算：

（1）医疗费。按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。

（2）误工费。患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

（3）住院伙食补助费。按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。

（4）陪护费。患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

（5）残疾生活补助费。根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。

（6）残疾用具费。因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。

（7）丧葬费。按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。

（8）被扶养人生活费。以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的，扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。

（9）交通费。按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。

（10）住宿费。按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。

（11）精神损害抚慰金。按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。

参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照上述规定计算，计算费用的人数不超过2人。医疗事故造成患者死亡的，参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费，也参照上述规定计算，计算费用的人数不超过2人。

（四）禁止非法行医

由于我国幅员辽阔，个别农村地区经济发展不平衡不充分，农民受教育程度不同，乡村医生数量不足，使非法行医者有机可乘。为防止和杜绝非法行医对农民身体健康带来的危害，我国相关法律法规对治理非法行医的标准和依据做出了明确规定，有利于加大对非法行医的打击力度。

1.非法行医情形

非法行医是指不符合法律法规的规定、没有获得医疗卫生主管部门许可而开展医疗活动的行为。非法行医包括下面几种情形：

（1）没有取得医师执业证书的人从事医疗服务活动。

（2）取得医师执业证书的人在医疗机构外从事医疗服务活动的个人行为。

（3）取得医师执业证书的人在超出登记注册的执业地点、执业类别、执业范围等情况下从事的医疗服务活动。

（4）没有取得医疗机构执业许可证的机构从事的医疗服务活动。

（5）取得医疗机构执业许可证的机构从事超出登记许可诊疗范围的医疗服务活动。

（6）医疗机构虽取得医疗机构执业许可证，但其从业人员是没有执业证书的人从事医疗服务活动。

（7）医疗机构虽取得医疗机构执业许可证，但其从业人员是由跨专业的人员从事医疗服务活动。

（8）利用封建迷信及所谓的“特异功能”从事的诊治活动。

（9）其他非法行医情形。

2.非法行医要承担的责任

不同程度的非法行医会给人们的生命健康造成不同程度的影响，而依据不同形式非法行医造成的后果的严重程度不同，我国法律对非法行医者的责任做出了不同的规定。根据《执业医师法》第39条的规定，未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并处10万元以下的罚款；对医师吊销其执业证书；给患者造成损害的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。根据《中华人民共和国刑法》第336条第1款的规定，未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处3年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处3年以上10年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处10年以上有期徒刑，并处罚金。