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个人理财保险:告知和近因原则

时间:2023-08-15 理论教育 版权反馈
【摘要】:告知告知是指投保人在合同订立前、订立时、合同有效期内及出险时,将与保险标的有关的重要事实向保险人如实陈述。近因原则是判断风险事故和保险标的的损失之间的关系,以确定保险责任的基本原则。

个人理财保险:告知和近因原则

(一)保险利益原则

1.保险利益原则的含义

保险利益也称可保利益,是指投保人在保险事故发生时对保险标的应当有法律上认可的保险利益。有四个成立条件:合法的利益、经济有价的利益、确定的利益、有利害关系的利益。

2.保险利益具备的条件

保险利益是保险合同有效成立的要件,保险合同有效必须建立在投保人对保险标的具有保险利益的基础上,具体构成需满足三个条件。

(1)可保利益必须是合法利益

保险利益作为投保人享有的利益,必须是符合法律法规,符合社会公共利益,为法律认可并受到法律保护的利益,对不法利益,如贪污、盗窃、诈骗等非法手段取得的财产,均无可保利益,因为这些利益是违反法律和公共利益的。

(2)可保利益必须是有经济价值的利益

如果损失不是经济上的利益,便无法计算。如精神创伤、政治打击等,难以用货币衡量,因而不构成保险利益。

(3)可保利益必须是可以确定的和可以实现的利益

确定利益指被保险人对保险标的的现有利益或因现有利益而产生的期待利益已经确定。所谓可以实现是指它是事实上的经济利益或客观的利益。

3.保险利益的适用范围

人身保险中,投保人对以下人员具有保险利益。

(1)本人

本人是指投保人自己。

(2)配偶、子女、父母

(3)与投保人有抚养、赡养或扶养关系的家庭其他成员、近亲属

主要有投保人的祖父母、外祖父母、孙子女以及外孙子女等直系血亲,投保人的亲兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系的继兄弟姐妹等旁系血亲。投保人对其他家庭成员、近亲属有保险利益,必须以他们之间存在抚养、赡养或扶养关系为前提。

(4)与投保人有劳动关系的劳动者

此外,被保险人同意投保人为其订立合同的,视为投保人对被保险人具有保险利益。

财产保险中,凡可使投保人产生经济利害关系的标的,都具有保险利益,如财产所有权,财产的经营权、使用权,财产的保管人,财产的抵押权和留置权。

【案例】

王某陪其姐到医院检查身体,得知其姐已怀孕。王某感到非常高兴,于是想自己花钱为其姐购买一份“母婴安康保险”以示庆祝。保险公司不予承保。

分析:保险公司不予承保。 《保险法》明确规定,必须要有保险利益,只有父母、子女、配偶才可以,兄弟姐妹是不可以的。

(二)最大诚信原则

1.最大诚信原则的含义

最大诚信原则要求保险双方当事人要诚实守信,要向对方充分而准确地告知和保险相关的重要事实,对自己的义务要善于履行,否则合同无效。

重要事实是指任何影响保险人判断投保标的的危险大小、决定是否承保和费率高低以及合同条件的各种情况。投保人必须告知的重要事实主要有:标的物的危险或损失可能超出正常情况的现象,与投保标的有联系的一些道德危险,以往损失经验及曾遭到其他保险人拒保的事实。

下列情况不属于重要事实:为降低危险或减少损失而实施的安全措施,保险人应该了解的属于人所共知的常识,被保险人根本不知道的事实,保险人已经检验过或询问过的事实。

2.最大诚信原则的内容

最大诚信原则主要通过保险合同双方的诚信义务来体现,包括如实告知、保证、说明、弃权和禁止反言。

(1)告知

告知是指投保人在合同订立前、订立时、合同有效期内及出险时,将与保险标的有关的重要事实向保险人如实陈述。陈述的方式采用口头或书面均可。

(2)保证

保证是指投保人或被保险人对在保险期限内的特定事项作为或不作为向保险人所做的承诺。

保证分为明示保证和默示保证。

明示保证是以书面条款形式载明于保险合同中。保险人为了慎重起见,在保险合同中可安排一种固定的格式,让被保险人承认保单上的保证条款,该条款作为保单的一个内容,被保险人必须遵守。

默示保证是指虽未以条款形式列明,但是按照行业或国际惯例、有关法规以及社会公认的准则,投保人或被保险人应该作为或不作为的事项,如要求投保人的船舶必须有适航能力。

明示保证和默示保证具有同等的效力,对投保人或被保险人具有同等的约束力。

(3)说明

保险人的说明义务是法定义务,不允许保险人以合同条款的方式予以限制和免除。保险人有义务在订立合同前向投保人详细说明保险合同的各项条款,并针对投保人有关合同条款的提问做出直接真实的回答,就投保人有关保险合同的疑问进行正确的解释。

(4)弃权

弃权是指保险合同当事人放弃自己在合同中可以主张的某项权利;弃权可以分为明示弃权和默示弃权。

(5)禁止反言

禁止反言是指保险合同当事人放弃某项权利后,不得再主张这种权利。禁止反言的基本功能是要防止欺诈行为,以维护公平、公正,促成双方当事人之间本应达到的结果。

(三)近因原则

1.近因原则的含义

近因是指在保险标的发生损失中最直接、最有效、起决定性作用的因素,而不是损失发生的时间早晚或空间远近的原因。

近因原则是判断风险事故和保险标的的损失之间的关系,以确定保险责任的基本原则。(www.xing528.com)

2.损失近因的判定

(1)损失由单一原因所致

若保险标的损失由单一原因所致,则该原因为近因。若该原因属于保险责任事故,则保险人应负赔偿责任;反之,若该原因属于责任免除项目,则保险人不负赔偿责任。

(2)多种原因同时发生导致损失

多种原因同时发生而无先后之分,且都为保险标的损失的近因,则应区别对待。如果同时发生的多种原因都属于保险责任,则保险人应负赔偿责任。如果同时发生的多种原因都属于责任免除,则保险人不负任何赔偿责任。如果同时发生的多种原因不全属保险责任,则应严格区分,对能区分保险责任和责任免除的,保险人只负保险责任范围赔偿责任;对不能区分保险责任和责任免除的,则不予赔付。

(3)多种原因连续发生导致损失

如果多种原因连续发生导致损失,前因与后因之间具有因果关系,且各原因之间的因果关系没有中断,则最先发生并造成一连串风险事故的原因就是近因。保险人的责任可根据下列情况来确定:

第一,若连续发生导致损失的多种原因均属保险责任,则保险人应负全部损失的赔偿责任。如船舶在运输途中因遭雷击而引起火灾,火灾引起爆炸,由于三者均属于保险责任,则保险人对损失负全部赔偿责任。

第二,若连续发生导致损失的多种原因均属于责任免除范围,则保险人不负赔偿责任。

第三,若连续发生导致损失的多种原因不全属于保险责任,最先发生的原因属于保险责任,而后因属于责任免除,则近因属保险责任,保险人负赔偿责任。

第四,最先发生的原因属于责任免除,其后发生的原因属于保险责任,则近因是责任免除项目,保险人不负赔偿责任。

(4)多种原因间断发生导致损失

致损原因有多个,它们是间断发生的,在一连串发生的原因中,有一种新的独立的原因介入,并导致损失,则新介入的独立原因是近因。近因属于保险责任范围的事故,则保险人应负赔偿责任;反之,若近因不属于保险责任范围,则保险人不负赔偿责任。

【案例】

某女士买了意外伤害险。她被一辆中速行驶的轿车轻微碰擦了一下,顿觉胸闷头晕。不幸在送往医院途中病情加重,最后在医院不治身亡。医院的死亡证明书指出,死亡原因是心肌梗死。家人拿着有效保单及死亡证明等资料,向保险公司索赔,但保险公司以导致死亡的事故为非保险事故,不属于意外伤害,因此不予理赔。本案例中,女士被汽车轻微碰擦,发生在一般健康人身上,是不会导致死亡的。女士身故的原因是心脏病。虽然车辆碰擦是意外,但不是导致其死亡的近因,所以保险公司不予赔偿。

(四)损失补偿原则

1.损失补偿原则的含义

损失补偿原则是指保险标的发生保险责任范围内的损失时,保险人给予被保险人的补偿只能使被保险人在经济上恢复到受损签订状态,而不允许被保险人通过索赔损失获得额外利益。赔偿的基本要求是:赔偿数额既不能超过保险合同中的保险金额,也不能高于被保险人的实际损失。

2.损失补偿原则的作用

(1)维护保险双方的正当权益

坚持损失补偿原则能真正发挥保险的损失补偿功能,同时也维护了保险双方的正当权益。对被保险人而言,保险事故造成的经济损失能得到保险公司及时的补偿。对保险公司而言,其权益也通过损失补偿的限额得到了保护。

(2)防止道德风险的发生

损失补偿原则中关于有损失则赔偿、无损失无赔偿的规定,还有被保险人所获得的补偿总额不能超过其损失总额的规定,都可以防止被保险人通过保险赔偿得到额外利益,从而防止被保险人故意购买高额保险,以获得赔款为目的而故意制造事故。因此,坚持损失补偿原则有利于防止道德风险的发生。

【案例】

2003年9月,原告为其子投保了某保险公司一年期学生、幼儿保险附加意外伤害医疗及附加住院医疗保险。保险期间,其子在院中玩耍时被一辆小轿车撞伤,发生医疗费用1万多元,该医疗费用全部由汽车司机给予了赔偿。

原告虽然获得了赔偿,但想起其子还投保了意外伤害医疗保险,遂以其子受伤住院治疗为由,向保险公司申请理赔,但遭到了保险公司拒赔。保险公司的拒赔理由是:经调查核实,住院治疗费用已经得到补偿,投保人并无实际损失,所以保险公司无须再承担赔偿责任。在与保险公司协商未果的情况下,原告向人民法院提起诉讼,要求保险公司依保险合同承担给付保险金的责任,赔偿原告发生的全部医疗费用。

一审法院经审理做出判决:本案所涉保险属医疗费用类保险,应当适用损失补偿原则,由于撞伤原告儿子的汽车驾驶员已经赔偿了原告发生的全部医疗费用,故原告所受损失已经获得赔偿,保险人不应再负赔偿责任,否则将使同一保险标的的损失实际获得双重或者多于保险标的实际损失的补偿。

3.代位追偿原则

代位追偿原则是指因第三者对保险标的的损害造成保险事故时,保险人向被保险人赔偿保险金以后,在赔偿金额范围内取代被保险人的地位行使对第三者请求赔偿的权利。

代位追偿权产生原因主要有以下三种。

(1)侵权行为

由于第三者的故意或过失致使保险标的遭受损失。

(2)合同责任

第三者违约造成保险标的损失。

(3)不当得利

由第三者的不当得利产生的民事责任引起的代位追偿。

【阅读资料】

保险产品要走好五个步骤

在购买保险产品时,只要投资者能做到五大步骤,也许就不会被忽悠。在买保险过程中,被投保人认为最不愉快的三件事情分别是:保险条款太复杂,看不太懂;保险销售人员介绍得天花乱坠,看了保险合同才知道没有那么好;经常接到保险公司打来的骚扰性推销电话,被打扰不说,还感觉自己的个人信息被泄露了。

首先,必须核实保险合同上可填写的内容。如合同中的投保人、被保险人和受益人的姓名、身份证号码是否有误;有无保险公司的合同专用章及总经理签字;合同中的保险品种与保险金额、每期保费是否与你的要求相一致;投保单上是否自己亲笔签名。

其次,阅读合同条款中的保险责任条款。该条款主要描述保险的保障范围与内容,即保险公司在哪些情况下须理赔或如何给付保险金。这也是投保人向保险公司购买保险产品后的核心利益。

第三,阅读除外责任条款。该条款列举了保险公司不理赔的几种事故状况,消费者购买保险后要小心回避这些状况。

第四,看合同中的名词注释。此项内容是保险专用名称的正式的、统一的、具有法律效力的解释。主要是为了帮助投保人更清晰地理解保险合同条款,是合同中所必须含有的内容。

第五,看合同解除或终止情况的规定或列举。这一条讲投保人或保险公司在何种情况下可行使合同解除权。保险公司除合同条款中列明的情况外,不能解除或终止正在履行的合同,而投保人则可随时提出解除或终止。

从目前情况来看,消费者往往对此条款最不满意。如在医疗险中,有些保险公司一旦发生赔付,即依据该条款开出“除外责任书”。

此外,还要提醒投保人在选择购买产品时,需要结合自己的实际需求,并且做到货比三家。

资料来源:大洋网—广州日报

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